El cáncer bronquial constituye el 30% de todas las neoplasias del ser humano. La mortalidad por cáncer bronquial ha aumentado en las últimas décadas y en Chile se estima en 18 hombres y 5 mujeres por 100.000 habitantes. Afecta con mayor frecuencia a hombres de edad promedio 60 años. La frecuencia ha aumentado especialmente en mujeres y en estrecha relación con el hábito de fumar. La sobrevida a un año del diagnóstico es de 20% y a los 5 años de 5%. Para los casos con tumor extirpable quirúrgicamente puede aumentar a 35% a los 5 años.

 

Etiología

En la etiología del cáncer bronquial hay que considerar factores ocupacionales, hereditarios, contaminación ambiental y hábitos personales. Los trabajadores de industrias convencionales y nucleares en que se utilizan sustancias químicas para la manufactura de materiales, instrumentos, maquinarias, etc tienen mayor incidencia de cáncer bronquial. En estas condiciones los trabajadores están expuestos a radiaciones y sustancias tales como uranio, níquel, hierro metálico, sales de cromo, óxidos de hierro, asbesto, arsénico, berilio, gas de mostaza, etc. En el aire contaminado de las grandes ciudades se encuentran además de los irritantes comunes, sustancias carcinógenas tales como 3,4- benzopireno, 1,12-benzoperileno, óxido arsenioso, trazas de elementos radiactivos, gases de aceite de petróleo, ozono, polvo de asbesto, trazas de níquel, cromo, compuestos de arsénico, óxido de nitrógeno, formaldehído, hidrocarburos aromáticos y alifáticos. Sin embargo, estos factores representan una proporción infinitesimal de causas cuando se comparan con el cigarrillo

Está comprobada la relación causal entre humo de cigarrillo y cáncer bronquial (pipa y cigarro también). Las evidencias estadísticas y experimentales, así como la frecuente observación de lesiones precursoras en el epitelio bronquial de fumadores, son irrefutables. El humo del cigarrillo contiene benzopireno y otros cancerígenos, así como irritantes. Existiría una relación entre daño epitelial y el efecto de los irritantes, tales como cianuro, acroleína, formaldehído y óxido nitroso. El epitelio bajo y el metaplásico, que reemplazan al epitelio respiratorio destruído por los irritantes del humo del cigarrillo, son más sensibles a la acción de los carcinógenos y la ausencia de factores defensivos mecánicos y funcionales favorece la penetración de los carcinógenos y el contacto de éstos con las células en fase proliferativa.

 

Lesiones Precursoras

Se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de la mucosa bronquial : hiperplasia de células basales y de células caliciformes, metaplasia epidermoide, displasia y carcinoma in situ.

En la hiperplasia el epitelio esté engrosado (más de 50 µm), debido a un aumento en el número de células basales, de células caliciformes o de ambas. En la metaplasia epidermoide el epitelio respiratorio normal está reemplazado por uno plano estratificado maduro. Se distinguen tres grados de displasia: leve, moderado y avanzado, según la intensidad de las atipias y la extensión de la distorsión arquitectural del epitelio. Las alteraciones estructurales son estratificación, espesor irregular, reemplazo total o parcial de las células normales por las atípicas y discontinuidades de la membrana basal. En el carcinoma in situ las alteraciones citológicas e histológicas mencionadas alcanzan su máxima expresión. Todo el espesor del epitelio está reemplazado por células atípicas, habitualmente es un foco pequeño, con irregularidades y discontinuidades evidentes de la membrana basal. En la mucosa adyacente al carcinoma in situ hay frecuentemente signos de displasia y metaplasia.

En casos de carcinoma bronquial manifiesto, en las zonas vecinas se encuentran la hiperplasia y la metaplasia casi en el 90% de los casos, displasia en alrededor del 40% y carcinoma in situ en 20-30%. El tiempo de transformación calculado citológicamente para la fase displasia moderada-carcinoma invasor es de 3,2 años.

 

Clasificación Histológica del Cáncer Bronquial

Existe una gran variedad de tumores, siendo los más frecuentes los carcinomas (Fig. 2-12, 2-14). Los tipos histológicos de este grupo, según la clasificación de la OMS, son:

Carcinoma epidermoide o escamoso

Es el prototipo del carcinoma bronquial. Se origina aparentemente en los bronquios mayores y medianos. Es el tipo histológico más frecuente en las biopsias (cerca del 45% de todas las biopsias bronquiales positivas). Es más frecuente en el hombre y la sobrevida a los 5 años es de 22%. Histológicamente son carcinomas sólidos con diferenciación córnea (perlas córneas y disqueratosis) o presencia de abundantes puentes intercelulares, o ambas. Tiende a ser multifocal en un 20%.


Figura 2.12

Tipos histológicos más frecuentes del carcinoma bronquial

 


Figura 2.13

Mesotelioma pleural maligno. A: aspecto macroscópico, B: aspecto histológico

 


Figura 2.14

Representación esquemática del origen común de los diversos tipos histológicos del carcinoma bronquial

 

Carcinoma indiferenciado de células pequeñas

Representa alrededor del 20% de todos los carcinomas bronquiales y el 40% de todas las biopsias positivas. Afecta predominantemente a hombres en proporción de 19 : 1. Al momento del diagnóstico mas del 80% tiene extensión extratorácica. La sobrevida a los 5 años es de 2%. Es un tumor constituido por células uniformemente pequeñas (10-15 µm), de escaso citoplasma, núcleos pequeños, redondos o fusados, de cromatina fina y en grumos regulares, con o sin focos de diferenciación glandular o córnea. Las células tumorales pueden ser argentafines.

 

Adenocarcinoma

Representa alrededor del 10% de los carcinomas en el hombre y el 50% en las mujeres. Es predominantemente periférico. Sobrevida a los 5 años es de 10%. Es el tipo más frecuente en no fumadores. Se asocia en 45-65% de los casos a cicatrices de infarto, tuberculosis y otros granulomas. Los criterios histológicos son presencia de secreción mucosa, estructuras glanduliformes o papilares y vacuolas citoplasmáticas con mucus. El carcinoma bronquíoloalveolar es una variedad de adenocarcinoma, que tiende a ser multicéntrico, multinodular, de aspecto bronconeumónico.

 

Carcinoma indiferenciado de células grandes

Se presenta como un carcinoma sólido, constituido por células uniformemente grandes (20 µm o más), de núcleos polimorfos y frecuente canibalismo celular. Histológicamente, no presentan ninguno de los caracteres histológicos mencionados en los otros tipos. Es un diagnóstico de exclusión.

 

Carcinoma combinado adeno-epidermoide o adeno-escamoso

Corresponde a un tumor en cuya masa coexisten un carcinoma epidermoide y un adenocarcinoma. Constituye el 0,4 - 3% de los casos.

 

Topografía

El carcinoma bronquial puede originarse en zonas periféricas o centrales del pulmón. El de localización central es aquél cuyo tumor principal está en relación aparente con un bronquio principal. El periférico, aquél sin relación a un bronquio. Los carcinomas epidermoide y de células pequeñas tienden a ser centrales y los adenocarcinomas y los de células grandes, periféricos. De los periféricos, cabe hacer notar que hasta un 20% se relacionan con cicatrices. Los carcinoma localizados en el surco pulmonar superior producen un cuadro clínico característico denominado síndrome de Pancoast. Este se caracteriza por dolor en la zona inervada por el nervio cubital y se acompaña de síndrome de Horner secundario al compromiso de la cadena simpática.

 

Metástasis e Infiltración

El carcinoma bronquial da metástasis preferentemente por vía linfática a los ganglios mediastínicos. La diseminación extratorácica es predominantemente vía hemática. Los órganos más comprometidos son hígado, suprarrenal, hueso y encéfalo. El adenocarcinoma tiene predilección por metástasis encefálicas.

La invasión de los tejidos u órganos vecinos al pulmón suele ser síntoma de presentación y son frecuentes la invasión pleural, pericárdica y costal. No rara vez se observa una fístula tráqueo- bronco-esofágica. El síndrome de Pancoast es producido por carcinomas localizados en el surco pulmonar superior. Este síndrome se caracteriza por dolor en la zona inervada por el nervio cubital y se acompaña de síndrome de Bernard-Horner secundario al compromiso de la cadena simpática.Las células neoplásicas producen hormonas ectópicas en 10% de los casos y serían responsables aparentemente de síndromes paraneoplásicos.

 

Complicaciones

Las causas más frecuentes de muerte son neumonía y bronconeumonía, una gran proporción producida por gérmenes oportunistas; otras causas son embolias trombóticas múltiples, obstrucción bronquial, metástasis encefálicas, infiltración costal, etc.