Las dos partes anatómicas están delimitadas por el orificio
cervical externo: el exocérvix anatómico o porción
vaginal del cuello y el endocérvix anatómico o canal cervical.
La mucosa del exocérvix consta de un estroma fibromuscular de
superficie lisa, y de un revestimiento de epitelio pavimentoso estratificado
no cornificado. Este posee un estrato basal, de células con núcleos
alargados, perpendiculares a la membrana basal y escaso citoplasma; un
estrato parabasal, de células poligonales y mayor cantidad de citoplasma;
un estrato intermedio, con células de núcleos ovalados y
abundante citoplasma y un estrato superficial, de células dispuestas
horizontalmente y núcleos pequeños, hipercromáticos.
Esta variación de los caracteres celulares al ascender hacia la
superficie, corresponde a una maduración celular.
La mucosa del endocérvix tiene un estroma conjuntivo revestido
por epitelio cilíndrico simple, mucoide. La superficie es muy irregular,
con pliegues y repliegues que en un corte histológico aparecen
como glándulas.
No siempre hay estricta correspondencia entre las partes anatómicas
y la estructura histológica.
Es la eversión de la mucosa endocervical hacia el exocérvix
anatómico. Macroscópicamente se ve como una zona circular
rojiza por fuera del orificio externo que parece una erosión debido
a la transparencia del epitelio cilíndrico y la hiperemia por leve
inflamación. El ectropion es muy frecuente en la mujer en edad
fértil y en embarazadas a causa de un aumento de volumen del cuello
y de la acción de estrógenos.
Entropion: después de la menopausia, por ortoatrofia, el cuello
disminuye de volumen, la mucosa endocervical vuelve al canal e incluso
más adentro del orificio externo, por el que se introduce mucosa
exocervical.
En el ectropion el epitelio cilíndrico es reemplazado por epitelio
pavimentoso (metaplasia), lo que se realiza en varias fases: aparición
en el microscopio de luz, de células subcilíndricas (basales
o de reserva), hiperplasia de células subcilíndricas, metaplasia
inmadura y metaplasia madura. Las células basales son pequeñas,
isomorfas, de escaso citpoplasma y núcleos redondeados: su origen
no está aclarado.
En la metaplasia inmadura hay mayor estratificación epitelial
y las células de los estratos superiores tienen más citoplasma
que las células basales; no se reconocen aún todos los estratos
del epitelio escamoso maduro.
En la metaplasia madura el epitelio es similar al del exocérvix
histológico.
El proceso de metaplasia puede ocurrir en la superficie y en los pliegues
o predominantemente en la superficie con oclusión de los repliegues
y formación de quistes mucinosos (huevos de Naboth ).
El reemplazo del epitelio cilíndrico endocervical por epitelio
pavimentoso estratificado (metaplasia escamosa) puede ocurrir por otro
mecanismo: la epidermización ascendente. En este caso, una erosión
o úlcera en la zona de unión del endocérvix y exocérvix
histológicos se reepiteliza directamente con epitelio escamoso
estratificado, desde el exocérvix, en forma ascendente.
La mucosa de transición (zona de transición o de transformación
), situada entre la mucosa exocervical y la endocervical, es una mucosa
con arquitectura de mucosa endocervical (pliegues y repliegues), pero
revestida por un epitelio en cualquiera de las fases de metaplasia pavimentosa.
La mucosa de transición en la mujer postmenopáusica generalmente
se encuentra en el canal cervical.
El carcinoma cervicouterino ocupa en Chile el 4º lugar en tasas
de mortalidad por cáncer (después del cáncer vesicular,
pulmonar y mamario). Es la causa más frecuente de mortalidad por
cáncer en mujeres entre 35 y 54 años. Es el cáncer
ginecológico más frecuente en Chile. En países desarrollados,
es el cáncer del endometrio.
El carcinoma del cuello uterino nace en la zona de transformación.
Tipos Histológicos
Carcinoma pavimentoso (75%).
Se distinguen los siguientes grados:
1. Moderadamente diferenciado. Es la variedad más frecuente.
Se lo clasifica también como carcinoma sólido de células
grandes sin diferenciación córnea. Parénquima
tumoral de células con abundante citoplasma, moderado pleomorfismo
celular, 2-4 mitosis por campo y escasa queratinización, limitada
a células aisladas.
2. Bien diferenciado. También es de células
grandes, pero con evidente diferenciación córnea. Las
células tumorales presentan menor pleomorfismo, se encuentran
menos de 2 mitosis por campo. Abundantes perlas córneas (con
disposición celular en tela de cebolla).
3. Poco diferenciado. Es de células pequeñas,
sin diferenciación córnea. Las células son de
escaso citoplasma, generalmente se encuentran más de 4 mitosis
por campo. Tendría un comportamiento más agresivo.
Adenocarcinoma y carcinoma adenoescamoso
Ha habido un aumento absoluto del adenocarcinoma del cuello uterino,
que según algunos autores sobrepasa el 30% de los carcinomas
cervicouterinos. Ha disminuido el promedio de edad de las mujeres
con este tipo de carcinoma: hoy, menos de 50 años. Hay estrecha
asociación con virus papiloma, en particular, con el tipo 18.
Se han descrito lesiones intraglandulares atípicas como precursoras
de este adenocarcinoma. El pólipo y la hiperplasia microglandular
aparentemente carecen de potencial maligno, a menos que tengan atipías
celulares.
El carcinoma adenoescamoso (adenocarcinoma con componente sólido
escamoso) es poco frecuente en el cuello uterino.
Macroscopía
El carcinoma cervicouterino puede presentarse con las siguientes formas
macroscópicas:
1. Solevantado (exofítico). Se proyecta como una masa
poliposa al exocérvix. Es poco frecuente.
2. Ulcerado. Es más frecuente. La lesión es
deprimida, rojiza, mal delimitada, se halla en la zona de transformación.
3. Infiltrante (endofítico). La lesión infiltra
el estroma cervical, generalmente hacia el canal. El exocérvix
anatómico puede verse normal, pero el cuello está abombado
y aumentado de consistencia. La lesión puede comprometer toda
la circunferencia cervical, el labio anterior y el posterior (en barrilete).
Diseminación
1. Local. Es la más frecuente. Se produce hacia abajo
(vagina) y arriba (útero), generalmente por la pared profunda,
no por la mucosa; hacia adelante (vejiga y ureteres), hacia atrás
(recto), hacia los lados (en los parametrios).
2. Metástasis linfáticas. A los ganglios pelvianos,
ilíacos internos y externos, más raramente, en los sacros,
parametriales, ilíacos comunes y paraaórticos.
Metástasis hematógenas. Poco frecuentes.
Factores de riesgo
1. Relaciones sexuales a temprana edad.
2. Compañeros sexuales múltiples.
3. Compañeros sexuales de alto riesgo (promiscuos, condilomas
peneanos, relaciones sexuales con otra mujer con carcinoma cervicouterino).
Factores anatomopatológicos pronósticos
1. Profundidad de la infiltración en la pared cervical: a mayor
profundidad, más frecuentes las metástasis ganglionares.
2. Extensión a los parametrios (menor tiempo de sobrevida).
3. Grado de diferenciación. No es un factor claramente demostrado.
4. Permeaciones vasculares tumorales. Peor pronóstico.
5. Bordes del tumor: expansivos o infiltrativos.
6. Reacción inflamatoria peritumoral: a mayor reacción,
mejor pronóstico.
Los más importantes son: si el tumor está confinado en
el cuello o hay extensión a órganos vecinos o metástasis;
si hay compromiso de bordes (vaginal, profundo pericervical) en las
resecciones quirúrgicas.
Carcinoma microinvasor
Es un carcinoma que, a pesar de invadir el estroma de la mucosa, tiene
una probabilidad casi nula de originar metástasis. Esto rige
cuando:
a) la invasión es de menos de 3 mm de profundidad,
b) la extensión en superficie es menor de 7 mm y
c) no hay permeaciones vasculares tumorales.
Citología del cuello uterino
El PAP (abreviatura del método de Papanicolaou) es un procedimiento
para detectar células atípicas en el frotis del cuello.
Así se pueden detectar precozmente lesiones precursoras del carcinoma
invasor. El diagnóstico definitivo de la lesión debe hacerse
con biopsia.
Lesiones precursoras del carcinoma del cuello uterino
Son lesiones puramente intraepiteliales, es decir, se encuentran por
encima de la membrana basal que separa el epitelio escamoso del estroma.
Se localizan en la zona de transformación, esto es, en la mucosa
endocervical (pliegues glandulares), pero con metaplasia pavimentosa
del epitelio de revestimiento. En este epitelio metaplástico
se producen las lesiones (Fig. 6-6).
 |
Figura 6.6
Representación esquemática de las lesiones precursoras
del carcinoma escamoso invasor del cuello uterino (según
Kurman (Editor) (1987) Blaustein's Pathology of the Female Genital
Tract, Springer, New York; modificado) |
Histológicamente se caracterizan por: hiperplasia epitelial
(que se manifiesta en aumento del número de capas del epitelio),
anaplasia (desdiferenciación celular) y atipias celulares: el
conjunto de estas alteraciones constituyen la displasia epitelial .
Existen desorden celular (no se reconocen las capas propias del epitelio
escamoso), aumento de la relación núcleo-citoplasma, anisocariosis
(diferentes tamaños nucleares), hipercromasia nuclear y mitosis.
Cuando estas alteraciones se encuentran predominantemente en el tercio
basal del epitelio, son poco acentuadas y se produce maduración
de las células más allá del tercio inferior del
epitelio: la lesión corresponde a una displasia leve. Cuando
son más acentuadas y abarcan hasta los dos tercios basales del
epitelio, se trata de una displasia moderada. Cuando son aun más
acentuadas y comprometen más allá de los dos tercios inferiores
del epitelio, pero no todo el espesor, la lesión corresponde
a una displasia avanzada y cuando compromete el 100% del espesor sin
ningún signo de maduración de las células hacia
los estratos superiores, se trata de un carcinoma in situ . Existe una
segunda nomenclatura para estas lesiones precursoras, según la
cual se habla de neoplasias intraepiteliales (NIE ): a la displasia
leve se le llama NIE I; a la moderada, NIE II; a la avanzada y al carcinoma
in situ , NIE III.
Las lesiones precursoras del carcinoma invasor del cuello uterino se
localizan en la zona de transición (generalmente en el exocérvix
anatómico, debido a que es más frecuente en edad fértil,
de 20 a 40 años). El promedio de edad para NIE I está
entre 25 y 28 años; para NIE II y III en conjunto, entre 31 y
33 años. Para el carcinoma invasor está por sobre los
50 años.
Las lesiones no se reconocen a ojo desnudo. Pueden comprometer tanto
la superficie como tener extensión "glandular", que no constituye
invasión. En estos casos, el contorno de los brotes epiteliales
es redondeado, sin interrupción de la membrana basal. Son signos
de invasión del estroma el contorno irregular de los brotes epiteliales
y la reacción desmoplástica e inflamatoria. Pueden extenderse
en superficie a lo largo del perímetro del cuello, hacia el exocérvix
y hacia el canal cervical.
La terminología de neoplasia intraepitelial sugiere que se trata
desde un comienzo de procesos neoplásticos y que progresan en
un continuo desde el grado I al III y posteriormente, al carcinoma invasor.
Sin embargo, es posible que se produzca la invasión a partir
de lesiones menos avanzadas que el carcinoma in situ .
Infección por virus papiloma (Human Papilloma Virus: HPV)
Se piensa que este virus es el factor etiológico principal del
carcinoma cervicouterino (también se lo ha asociado con el virus
herpes y el cigarrillo). Con técnicas de detección de
ácido desoxirribonucleico viral en tejidos se ha demostrado que
el virus está presente en más del 95% de los carcinomas
invasores del cuello uterino y de las lesiones precursoras.
La lesión morfológica típica producida por el
virus es el condiloma acuminado (condiloma, etimológicamente:
nodulillo). Son lesiones solevantadas, blanquecinas, como coliflor,
ubicadas en los genitales externos y zona perineal (Fig. 6-7).
 |
Figura 6.7
Condiloma acuminado. (P) Nótese papilomatosis, (A)
acanosis e (H) hiperqueratosis. |
En la actualidad son frecuentes las lesiones por virus papiloma en
el epitelio pavimentoso de la vagina y, especialmente, del cuello uterino,
donde pueden pasar inadvertidas cuando son pequeñas y sin forma
de papilomas típicos. En el cuello uterino es más frecuente
la lesión plana o la que compromete pliegues o "glándulas"
(papiloma invertido ). Aunque no sea solevantada y esferoidea se le
sigue llamando condiloma del cuello uterino.
La lesión por virus papiloma consiste en hiperplasia del epitelio
con papilomatosis, acantosis, queratinización de células
aisladas, células binucleadas y una forma característica
de citolisis parcelar en las células intermedias: la coilocitosis
(de koi'lo" (kóilos): hueco ). Las células presentan citoplasma
de aspecto vacío y núcleo retraído, oscuro, a menudo
excéntrico, sin aumento de la relación núcleo-citoplasma;
frecuentemente hay células binucleadas. En esta fase el ADN viral
flota en el núcleo constituyendo el episoma y hace que la actividad
metabólica de la célula epitelial produzca gran cantidad
de viriones (partículas virales completas), lo que se manifiesta
histológicamente sobre todo por coilocitosis. Es la fase productiva
de infección viral .
El ADN viral también puede integrarse al genoma de la célula
epitelial: fase de virus integrado . En esta condición no se
producen partículas virales, ni la citolisis parcelar; el ADN
viral interactúa con oncogenes de la célula huésped
estimulando genes que activan la proliferación celular e inhibiendo
genes que suprimen la proliferación. Histológicamente
se manifiesta como displasia epitelial. Al ir aumentando la intensidad
de la displasia, se va haciendo menos frecuente el hallazgo de coilocitos.
Existen más de 70 tipos de virus papiloma y 22 afectan el tracto
genital. Se clasifican en tipos de baja oncogenicidad (no oncogénicos
según algunos): 6, 11; de oncogenicidad intermedia: 31, 33, 35,
51, y de alta oncogenicidad: 16, 18. Todos los tipos virales tienen
primero una fase productiva de infección. Los tipos virales oncogénicos
pasan de esta fase a la de integración viral. Así, se
produciría una displasia que tiende a progresar. La displasia
leve frecuentemente regresa, las de mayor intensidad rara vez lo hacen.
Se reconocen así dos tipos de lesiones intraepiteliales: a) de
bajo grado : condiloma y displasia leve (fase productiva de infección
viral, virus episomal), producida por cualquier tipo viral, aunque frecuentemente
por virus de baja oncogenicidad; con frecuencia hay regresión;
b) de alto grado : displasia moderada, avanzada o carcinoma in situ
(fase de integración viral, sin producción de partículas
virales, virus oncogénicos), tendencia a la progresión.
