Disposición General de la Red Arterial Normal del Cerebro

En la red arterial se distinguen un territorio superficial, extendido junto a las leptomeninges, y uno profundo, formado por las arterias que penetran desde la base hacia arriba casi verticalmente en la masa cerebral. De la red superficial de la convexidad penetran vasos a la corteza y substancia blanca, vasos que se consideran parte del territorio superficial. En la red superficial existen anastomosis arteriales tanto en la base, representadas en el polígono de Willis, como en la convexidad. Estas últimas, llamadas anastomosis de Heubner, existen entre las ramas de las tres arterias mayores: anterior, media y posterior. No existen anastomosis a nivel arterial entre las redes superficial y profunda.

 

Territorios Terminales y Limitrofes

Se denomina territorio terminal al sector más distal irrigado por ramas de una arteria. Se llama territorio limítrofe al situado entre ramas de dos o más arterias. El territorio limítrofe es por lo tanto más distal que el terminal y es dependiente de dos o más arterias (Fig. 9-15).

 

Territorios limítrofes superficiales y profundo

(FIG. 9-11 y 9-12)

Figura 9.11
Territorios superficiales de irrigación, 1: de la cerebral anterior, 2: de la cerebral media, 3: de la cerebral posterior, izquierda: cara externa; derecha: cara interna.

 


Figura 9.12

Territorios superficiales de irrigación. 1: de la cerebral anterior, 2: de la cerebral media, 3: de la cerebral posterior. Cara inferior.

 

Estos pueden trazarse en cada hemisferio cerebral con una línea cerrada que describe la siguiente curva: en los lóbulos frontal y parietal es parasagital y casi paralela a cisura interhemisférica. En la base del lóbulo frontal se inicia por delante del espacio perforado anterior y de ahí pasa por la rama interna del surco cruciforme, contornea el polo frontal, en la cara lateral sigue hacia atrás por el surco frontal superior, luego dimidia la circunvolución parietal superior acercándose a la cisura interhemisférica y, llegada a la cisura parieto-occipital externa, se incurva hacia abajo y adelante hasta insinuarse en la cara inferior, dejando hacia atrás el lóbulo occipital. Por la cara inferior sigue hacia adelante por la circunvolución temporal inferior y, antes de alcanzar el polo temporal, se curva hacia adentro hasta la porción inicial de la cisura de Silvio, dejando hacia atrás el gancho del hipocampo. La curva se cierra por un segmento que atraviesa el espacio peforado anterior. En la cara lateral del hemisferio adopta por lo tanto una forma de herradura dirigida hacia adelante. Todo el sector encerrado por la línea curva descrita corresponde al territorio superficial de la arteria cerebral media. Por fuera de dicha curva están el territorio superficial de la cerebral anterior desde la cisura parieto-occipital hacia adelante, y el territorio de la cerebral posterior, desde dicha cisura hacia atrás.

El territorio limítrofe profundo corresponde a un sector que comprende la porción externa del cuerpo estriado.

 

Territorios terminales

El territorio terminal de la red superficial corresponde a la porción de substancia blanca del centro oval situada en la vecindad del cuerpo estriado. El territorio terminal de la red profunda se halla en los núcleos grises y cápsula interna. Un territorio terminal bien definido de la red profunda es la cabeza del núcleo caudado, que corresponde al territorio terminal de la arteria recurrente de Heubner.

 

Territorios profundos

(FIG. 9-13)

El putamen, pallidum externo y cuerpo del caudado son territorios de la cerebral media. La cabeza del caudado es territorio de la recurrente de Heubner (rama de la cerebral anterior), la cola del caudado y el pallidum interno son territorio de la coroidea anterior. El tálamo es territorio de la cerebral posterior. El brazo anterior de la cápsula interna es territorio de la cerebral media y de la cerebral anterior, la rodilla y el brazo posterior son territorios de la coroidea anterior (arteria de la cápsula interna ).

 


Figura 9.13
Territorios de irrigación. A: corte horizontal, B: corte
frontal. Territorios superficiales: 1: cerebral anterior,
2:
cerebral media, 3: cerebral posterior. Territorios
profundos: 4: cerebral media, 5: cerebral posterior,
6:
coroidea anterior.

Figura 9.14
Hematoma subdural.


Figura 9.15
Punteado: territorio terminal. Rayado: territorio limítrofe.

Figura 9.16
Hemorragia cerebral masiva hipertensiva, putámino-capsular (punteado). Flechas aisladas: direcciones en que puede abrirse. Las tres flechas juntas verticales, representan las arterias lentículo-estriadas.

 

Descripción General del Infarto Cerebral

El infarto cerebral puede ser anémico, lo que se presenta como una encefalomalacia alba, o hemorrágico, que aparece como una encefalomalacia rubra. Como en los demás órganos, el infarto cerebral no se manifiesta macroscópicamente hasta pasadas las primeras 24 horas de sufrida la isquemia. Histológicamente se encuentra en la segunda mitad de este lapso sólo necrosis neuronal isquémica. En la evolución que sigue pueden distinguirse cinco fases:

1. Fase de empalidecimiento y tumefacción edematosa: 24 a 48 horas. Histológicamente se encuentra necrosis neuronal y rarefacción de la substancia blanca.

2. Fase de tumefacción y reblandecimiento: hasta fines de la primera semana. En los primeros días de esta fase se produce una infiltración leucocitaria fugaz del territorio infartado, y hacia el final aparecen macrófagos en forma de córpúsculos gránulo-adiposos.

3. Fase de reblandecimiento y demarcación: segunda semana. El territorio comprometido se halla bien delimitado, reblandecido y sin tumefacción. En los bordes y vecindad del infarto aparecen gemistocitos y vasos de neoformación. Hay abundantes macrófagos, en que puede encontrarse hemosiderina.

4. Fase de licuefacción: tercera semana. El territorio comprometido es húmedo, friable y rezuma líquido blanquecino como leche de cal. El aspecto histológico con las técnicas corrientes es similar al de la fase anterior.

5. Fase de cavitación: cuarta semana en adelante. El momento de aparición de los focos cavitados depende de la extensión de los infartos: en los pequeños aparecen a las tres semanas; en los grandes, hasta cerca de una semana después. A partir del segundo mes se encuentra histológicamente una gliosis fibrilar progresiva.

 

Patogenia

Los infartos cerebrales pueden ser por oclusión arterial o sin ella. La mayor parte de los infartos por oclusión se deben a embolia trombótica a partir de un trombo en el corazón. No son raros, sin embargo, los infartos por oclusión trombótica de una arteria del cuello (carótida interna) de la base cerebral con ateroesclerosis. Los infartos sin oclusión son frecuentes, se producen especialmente en los territorios limítrofes superficiales y se presentan sobre todo bajo dos condiciones: en estados de shock y en hipotensión con estenosis arteriales múltiples, las cuales constituyen el substrato anatómico de la insuficiencia cerebro-vascular.

 

Infarto Hemorragico

El infarto hemorrágico es frecuente en el encéfalo y de preferencia se produce en la substancia gris, cuya rica irrigación, 4 a 5 veces mayor que la de la substancia blanca, hace posible que se produzca una isquemia que lleve al infarto sin que tenga que cesar el flujo sanguíneo. Por otra parte, los infartos hemorrágicos se presentan fundamentalmente bajo tres condiciones: en ausencia de oclusión, en oclusión embólica trombótica con migración del émbolo y en compresiones (por hernias). En este último caso el sector proximal infartado es hemorrágico; el distal, anémico.

 

Extensión de los Infartos

(Fig. 9-17)

Desde el punto de vista morfológico, la extensión de los infartos del territorio de una determinada arteria, depende de cuatro factores: 1) grado de la obstrucción: oclusión u obstrucción parcial; 2) en caso de obstrucción: calibre del vaso; 3) estado de las demás arterias, y 4) eficacia de las anastomosis. Los grandes infartos, que comprometen todo el territorio, superficial o profundo o ambos, de una determinada arteria, se deben oclusión con anastomosis poco eficaces por sí mismas o por compromiso estenótico de las arterias restantes. Los pequeños infartos se limitan sólo al sector central del territorio de una arteria. Esto se debe a que la periferia del territorio queda suficientemente irrigada a través de anastomosis eficaces.


Figura 9.17

a: infarto de la totalidad del territorio de la cerebral media, b: infarto de territorio terminal (cabeza del núcleo caudado), c: infarto de territorio limítrofe profundo (cuerpo estriado), d: infarto de territorios limítrofes superficiales.

 

Infartos de Territorios Terminales y Limitrofes

(Fig. 9-17)

Estos son hemorrágicos, salvo el de territorio terminal de la red superficial, que afecta la substancia blanca del centro oval y que se observa como infarto aislado muy rara vez. Poco frecuente es el infarto aislado de la cabeza del núcleo caudado. Frecuentes son, en cambio, los infartos de territorios limítrofes, especialmente los de territorio superficial.

 

Infartos Lacunares

Son pequeños infartos, generalmente de alrededor de 5 milímetros de diámetro, que se producen preferentemente en los núcleos grises basales. Suelen ser múltiples y bilaterales constituyendo el llamado estado lacunar. Generalmente se los encuentra en estado de cavitación, la cavidad suele estar recorrida por una pequeña arteria. Se producen por compromiso obstructivo de pequeñas arterias. En la mayoría de los casos se trata de arterias alteradas a consecuencia de hipertensión arterial. Los infartos lacunares no deben confundirse con las cribas. Estas representan un agrandamiento del espacio perivascular debido a retracción por atrofia del tejido cerebral. Cuando son múltiples se habla de estado criboso.

 

Atrofia Granular del Cerebro

Esta alteración de la corteza cerebral corresponde a un estado cicatrizal y de gliosis microfocales consecutivo a necrosis electiva del parénquima y microinfartos debidos a compromiso de pequeñas arterias. Los foquitos retráctiles alternan con sectores de corteza conservada, lo que produce el aspecto granular. Las alteraciones se producen de preferencia en los territorios limítrofes superficiales.