Espondiloartritis anquilosante

Artritis reactiva
Artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales


La asociación de artritis aguda con episodios de diarrea o uretritis ha sido reconocida por los médicos desde hace muchos siglos. Es posible que la descripción de la Gota de Hipócrates, haya sido en realidad una artritis reactiva. Probablemente Cristóbal Colón la sufrió a juzgar por su enfermedad caracterizada por fiebre, inflamación ocular recurrente y artritis post disentérica. En 1916, durante la I guerra mundial, el Dr. Hans Reiter en el lado alemán y los doctores Fiessinger y Leroy en el lado francés, publicaron en sus respectivos países, un sindrome conjuntivo-uretral-sinovial post disentérico. Esta tríada sintomática se la conoce como sindrome de Reiter (excepto en Francia donde se la llama la enfermedad de Fiessinger-Leroy). Recientemente han surgido reparos a esta denominación, por aparecer el Dr. Reiter ligado a crímenes de guerra durante la II guerra mundial.

Las artritis reactivas afectan con igual frecuencia a hombres y mujeres. La mayoría de los enfermos tiene entre 20 y 40 años de edad. Se pueden presentar al médico como un cuadro de mono u oligoartritis (2 a 4 articulaciones) aguda no purulenta que complica a una infección en otra parte del cuerpo. La artritis reactiva a infecciones entéricas o uro-genitales, tiene una asociación fuerte con los alelos HLA-B27 y B7.

Definición

La definición de artritis reactiva es la siguiente: Una sinovitis crónica y estéril que sigue a una infección documentada en el tracto entérico, urogenital o faríngeo.

Esta definición enfatiza que la artritis puede ser crónica y que puede durar de unos días o semanas a 2 años o más.

La Enfermedad Reumática y la artritis post estreptocócica son verdaderas artritis reactivas secundarias a infección faríngea, pero no se incluyen habitualmente dentro del grupo de las espondiloartropatías, por no tener las características clínicas ni genéticas que les son comunes.

La Espondiloartropatía no diferenciada es un cuadro similar al de la artritis reactiva, con asociación con B-27, pero donde no se pudo documentar una infección previa.

Gérmenes causales

Los microorganismos comprometidos en las artritis reactivas entéricas son la Shigella flexneri, algunas especies de Salmonellas (S. typhimurium, S. Enteritidis, S. Paratyphi B, S. Paratyphi C), Campilobacter jejuni, Yersinia enterocolítica y Yersinia pseudotuberculosis. Más raro es encontrar a otros gérmenes.

El microorganismo más frecuentemente comprometido en las artritis reactivas urogenitales es la Chlamydia trachomatis. Menos frecuentes son la Chlamydia psittaci y el Ureaplasma urealyticum.

Clínica

Se sospecha artritis reactiva en los escenarios siguientes:

  1. Un enfermo con oligoartritis de rodillas y tobillos se presenta después de una diarrea o de una infección urogenital.
  2. Un enfermo con oligoartritis de las extremidades inferiores se queja de tendinitis del tendón de Aquiles o de una fasciítis plantar.
  3. El enfermo refiere un reumatismo episódico. En esta condición diferentes articulaciones se inflaman en secuencia, cada una por algunas horas solamente a unos pocos días y después las articulaciones vuelven a lo normal sin dejar secuelas.
  4. Un enfermo tiene artritis y dactilitis.

Las manifestaciones clínicas cubren un espectro amplio, de una monoartritis aguda y transitoria que no deja secuelas a una enfermedad multisistémica grave y febril. En la mayoría de los casos una historia cuidadosamente tomada sacará a luz que ocurrió una infección entre 1 a 4 semanas antes del comienzo de los síntomas de artritis reactiva. En los casos de artritis reactivas adquiridas por vía venérea puede haber una historia de cambio de pareja sexual.

Los síntomas constitucionales son comunes, fiebre, fatiga, baja de peso, malestar general.

Los síntomas músculo-esqueléticos habitualmente son agudos al inicio. Una a 4 articulaciones se hacen muy dolorosas, se hinchan, enrojecen. En general hay compromiso de rodillas, tobillos y pies. Si es en la rodilla puede haber derrame a tensión y rápidamente el músculo cuadriceps se atrofia. La artritis es asimétrica y aditiva, las nuevas articulaciones que se agregan lo hacen durante un período que va de días a 1 o 2 semanas.

Uno o más dedos del pié se hinchan por completo y se vuelven el doble de gruesos que los dedos vecinos como resultado de la artritis, tenosinovitis y periostitis. Si se pone el pie hacia abajo los dedos se vuelven cianóticos. Esta es la dactilitis, también presente en la artritis psoriática y en la Sarcoidosis. Se puede encontraar dactilitis en los dedos de las manos, pero es más raro.

Tendinitis y fasciítis son lesiones características que dan dolor en múltiples sitios de inserción y a lo largo del esqueleto axial. La tendinitis del tendón de Aquiles, uni o bilateral, con dolor, hinchazón y sensibilidad al palpar cerca de la inserción en el calcáneo. La fasciítis plantar causa dolor al cargar peso, al pisar y al palpar la tuberosidad medial del calcáneo.

Dolores en la columna dorsal y lumbago son frecuentes, pueden ser causados por inflamación en los sitios de inserción de los ligamentos, espasmos musculares, sacroiliítis aguda y artritis de las articulaciones intervertebrales. La sacroiliítis se manifiesta como un dolor glúteo que se puede irradiar hacia la región posterior del muslo (no a la pierna). La entesitis del ligamento interespinoso causa dolor y sensibilidad al palpar la espina dorsal superior.

En las artritis reactivas son frecuentes la inflamación de las articulaciones manubrio-esternal, esterno-clavicular y costocondrales.

Las lesiones urogenitales en los hombres pueden ocurrir en cualquier momento de la enfermedad. La uretritis puede ser el gatillo de la enfermedad o doler como un componente de la fase reactiva. La prostatitis es común. Las mujeres presentan cervicitis o salpingitis.

Los síntomas oculares son frecuentes y pueden ser muy graves. Todo enfermo con artritis reactiva y ojo rojo debe ser examinado por oftalmólogo con el equipo adecuado (lámpara de hendidura). Hay dos tipos de compromiso ocular, una conjuntivitis que puede ser transitoria y mucho más grave es la uveítis aguda anterior que puede conducir a una ceguera refractaria a tratamiento.

Las lesiones mucocutáneas son frecuentes y variadas.

1) Hay úlceras orales que son superficiales, transitorias y casi siempre asintomáticas.
2) La keratodermia blenorrágica es una lesión de la piel de las palmas y plantas, y a veces en otros sitios, que comienza como vesículas, que luego se hacen hiperqueratóticas para formar costras y que después desaparece.
3) La balanitis circinada se observa en el glande, son vesículas que se rompen para formar erosiones superficiales indoloras.
4) La onicolisis es una lesión de las uñas en que estas se descoloran a amarillo y se descascaran y levantan.

IMÁGENES DE ULCERAS ORALES, BALANITIS, KERATODERMIA

Seguimiento a largo plazo

Algunos estudios han sugerido que 30 % a 60 % de los enfermos con artritis reactiva pueden tener artritis persistente. Las recaídas son frecuentes. Un 25 % de los pacientes tiene algún grado de incapacidad especialmente por compromiso de los talones. El talón con dolor crónico puede ser muy difícil de tratar. La artritis reactiva secundaria a infección por Yersinia suele tener mejor pronóstico que la inducida por Salmonella.

Exámenes de Laboratorio

La VHS se eleva durante la fase aguda de la enfermedad (30 a 80 o 100 mm/hora), a veces hay anemia leve y trombocitosis. El líquido sinovial es inflamatorio con un recuento de blancos elevado de 20 mil a 50 mil células o más por mm3, con predominio de polimorfonucleares neutrófilos. EL 50 % a 75% de los enfermos son B27 positivos, pero en artritis reactivas durante brotes epidémicos por Salmonella los sujetos B27 son sólo un 30%.

En general el sitio de infección original ya no está activo al momento del comienzo de la artritis reactiva, salvo si la artritis fue inducida por Chlamydia o Yersinia; en esta última situación es posible encontrar Yersinia enterocolítica en el cultivo del líquido articular. Se pueden buscar Campylobacter y Yersinia en cultivos especiales de deposición, que deben solicitarse expresamente, ya que requieren medios de cultivos selectivos para su aislamiento. Para Chlamydia trachomatis puede ser de utilidad la detección de antígenos en muestras genitales, pero no están disponibles cultivos microbiológicos para esta bacteria. También puede ser de utilidad la búsqueda en suero de anticuerpos específicos anti —Yersinia enterocolítica. Sólo mediante técnicas especiales de amplificación génica se puede determinar presencia de DNA bacteriano en muestras clínicas, por ejemplo PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para Chlamydia trachomatis. Estos exámenes son de alto costo y no están disponibles en todos los laboratorios clínicos.

Radiología

Al inicio de la artritis reactiva las radiografías de las articulaciones inflamadas son normales o se observa una osteoporosis del hueso yuxtarticular. Si la artritis se hace crónica pueden verse erosiones de los márgenes articulares como en sacabocados bien definidos (en la artritis reumatoídea las erosiones son como si un ratón hubiera mordido los bordes articulares) y pérdida del espacio articular en las coyunturas afectadas. La presencia de periostitis y de formación de hueso nuevo es característica de las artritis reactivas. La presencia de una osificación de la inserción de la fascia plantar es común y en la radiografía lateral del pie aparece un espolón de hueso emergiendo del calcéno en dirección adelante.

En la enfermedad de curso arrastrado o recurrente se observa una sacroilítis unilateral (o asimétrica) que rara vez llega la etapa de anquilosis. En la columna los sindesmofitos so más gruesos, escasos y no siguen un patrón en ascenso.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico. Se debería sospechar artritis reactiva en todo enfermo con artritis inflamatoria aguda o subaguda, asimétrica y aditiva o con tendinitis o con ambas. La historia debe incluir una interrogación sobre un episodio gatillo como diarrea o disuria. En el examen físico hay que tomar en cuenta el patrón de distribución del compromiso articular (predominan las articulaciones de las extremidades inferiores) y tendíneo y en los sitios de posible compromiso extra-articular: ojos, membranas mucosas, piel, uñas y genitales. Ayuda mucho en el diagnóstico diferencial el examen del líquido articular que mostrará un líquido inflamatorio, con un recuento de blancos elevado, sin cristales y sin gérmenes en el Gram y cultivos. El diagnóstico diferencial incluye una crisis de Gota Aguda o CPPD y considera una artritis séptica por Neisseria gonorrhoeae, Stafilococo aureus, Hemophilus y otros patógenos.

La enfermedad gonocócica diseminada y la artritis reactiva se pueden adquirir por vía venérea y ambas tienen uretritis. También la artritis gonocócica presenta tendinitis. Pero en la gonococia la artritis compromete por igual extremidades superiores e inferiores. En la artritis reactiva duele la columna lumbar, lo que no sucede en la artritis gonocócica. Y las lesiones cutáneas por gonococia (vesículas entre los dedos) no se observan en la artritis reactiva. Un cultivo positivo para gonococo obtenido de la uretra o del cérvix no excluye que el paciente tenga una artritis reactiva. En cambio si se cultiva gonococo de la sangre, lesiones cutáneas y de la sinovial se establece plenamente el diagnóstico de enfermedad gonocócica diseminada.

Se recomienda hacer tipificación para Virus VIH en estos pacientes y hacer las punciones articulares necesarias para el diagnóstico con todas las precauciones correspondientes, ya que el líquido sinovial es un fluido corporal y puede accidentalmente en la punción transmitirse el virus VIH. Asimismo no realizar la antigua y útil acción de medir la viscosidad del líquido articular, que está disminuída en la inflamación, con los dedos.

El antígeno HLA-B27 no es necesario para establecer el diagnóstico de artritis reactiva, pero en los casos atípicos puede aumentar o diminuir la probabilidad de una artritis reactiva.

Tratamiento

En primer lugar está la educación sobre la naturaleza de la enfermedad y sobre la prevención de nuevos episodios de artritis reactiva. Evitar los factores de predisposición como la exposición a enteropatógenos bacterianos y a diarreas; seguir medidas básicas como utilizar agua potable, comidas limpias en la propia casa, lavarse las manos antes de comer y de preparar los alimentos, no ingerir salsas o mayonesas o cremas en locales que no parezcan refrigerar los alimentos, no comer verduras frescas en restaurantes, lavado de manos después de ir al baño, etcétera. También se debe evitar la promiscuidad sexual.

Rehabilitación con terapia física adecuada y medidas de vigilancia a largo plazo para observar la aparición de complicaciones como la anquilosis progresiva de la columna.

La mayoría de los pacientes mejora con AINES, si bien al inicio no siempre es así. Los casos leves mejoran en una o dos semanas. Se puede usar dosis altas de indometacina entre 75 y 150 mg al día si el enfermo la tolera, pero la cefalea y las complicaciones digestivas suelen ser un problema. La fenilbutazona es excelente AINE pero su gran toxicidad medular que incluye muerte en agranulocitopenia, la ha sacado prácticamente del mercado. Se puede ensayar la respuesta a numerosos otros AINEs.

Erradicación del agente patógeno si todavía está presente. Es discutida la utilidad del uso de antibióticos como la tetracicilina o claritromicina en los casos crónicos o cuando la infección enteral o génitourinaria ya cedió. En poblaciones donde la tasa de reinfección con Chlamydia trachomatis es elevada la profilaxis con antibióticos ha sido exitosa en disminuir las recurrencias de artritis reactiva.

Azulfidine 2 a 3 gr en los casos resistentes a AINES.

Metotrexate 7,5 a 15 mg semanal es otra posibilidad de tratamiento para los casos resistentes a AINEs. Para evitar complicaciones graves se debe asegurar que el paciente sea VIH negativo, virus de la Hepatitis B y de la Hepatitis C negativos, antes de iniciar el uso de Metotrexate.

Terapias antifactor de necrosis tumoral (TNF)- a se han utilizado con éxito en casos en que el tratamiento convencional había fracasado.

Tendinitis, entesitis y artritis se pueden mejorar con inyecciones locales de esteroides.
Las lesiones de la piel remiten en forma espontánea.
La uveitis se trata con esteroides locales o por vía general.