Lumbago
Cervicalgia
Otros cuadros frecuentes de reumatismos regionales de partes blandas: Tendinitis, bursitis, epicondilitis(codo del tenista)


Consideraciones anatómicas

La constancia de las 7 vértebras cervicales de los mamíferos está conservada en los humanos, en quienes la primera y segunda vértebra están modificadas para permitir el movimiento óptimo de la cabeza. Las siguientes 5 forman un suave arco de convexidad anterior, aumentando levemente de tamaño en cada nivel. Aunque la cabeza descansa en el Atlas y se inclina y gira sobre las articulaciones occípito-atlas-odontoides, estas articulaciones son una causa relativamente poco frecuente de dolor cervical en la población general, en oposición a las alteraciones discales o a los traumatismos leves o moderados.

Hay varias características que son únicas de las vértebras cervicales, las que incluyen una apófisis espinosa bífida, el surco lateral para los nervios espinales, el foramen transverso para las arterias vertebrales, la deformación posterior del anillo fibroso que origina la lordosis y el desarrollo de las apófisis unciforme que forman las "articulaciones" de Luschka, que en realidad no tienen cartílago articular ni membrana sinovial.

A diferencia de la columna lumbar, en la columna cervical, las raíces de los nervios espinales se originan de la médula espinal a nivel de los cuerpos vertebrales y no de los discos intervertebrales. Las raíces nerviosas emergen más o menos a 0,5 cm bajo el nivel del disco intervertebral. Las raíces anteriores (motoras) están en el foramen protegidas por el apófisis unciforme. Las raíces posteriores (sensitivas), están adyacentes a las articulaciones facetarias. Alteraciones a estos niveles óseos derivados de fenómenos degenerativos, como son por ejemplo la presencia de osteofitos o el engrosamiento ligamentoso, pueden resultar en pinzamientos e irritación de ellas. La raíz nerviosa está firmemente anclada al foramen intervertebral por la dura y no se desliza de ella con los movimientos de la cabeza. Así, la dura se "arruga" en la extensión del cuello y se pone tenso en la flexión, traccionando el nervio y su irrigación. Como la raíz nerviosa ocupa alrededor de un quinto del foramen intervertebral, las cervicobraquialgias resultan más por irritación (mecánica, probablemente), inflamación o isquemia que por sólo compresión física. Al igual que en la ciática, en las cervicobraquialgias es necesario un conocimiento de la distribución sensitiva y motora para la correcta ubicación de la lesión (Figura 2).

Figura 2: Distribución de dermátomos en la extremidad superior

La estructura del cuello que más directamente recibe el peso de la cabeza, es el disco intervertebral. Las articulaciones apofisiarias y las neurocentrales limitan el movimiento para no dañar la médula espinal. El disco intervertebral tiene una inervación sensitiva que lo hace muy sensible al estiramiento, lo que se refleja por la presencia de dolor que no es neurálgico y se percibe localmente. Con los años, el núcleo pulposo se deshidrata y pierde volumen y consiguientemente, pierde altura; el anillo fibroso protruye en general respondiendo a la presión del peso de la cabeza. Después de los 40 años el núcleo pulposo está ya muy deshidratado y se hace menos probable su herniación. Estos son cambios fisiológicos. Sin embargo, al disminuir de altura el disco, las articulaciones pasan a soportar peso, función para la cual no están diseñadas por no tener una superficie adecuada y esto las lleva a sufrir algunos cambios derivados de tracciones e inflamación, con la producción de osteofitos, que disminuyen el espacio por donde pasan las raíces nerviosas y también la vascularización, favoreciendo la aparición de síntomas.

Las articulaciones apofisiarias son verdaderas articulaciones sinoviales ricamente inervadas, situadas en el borde lateral de las láminas entre la segunda cervical y la primera vértebra toráxica.

Las arterias vertebrales pasan junto a las articulaciones apofisiarias por delante de las raíces. Las fibras simpáticas preganglionares suben junto a las arterias vertebrales y hacen sinapsis en los ganglios estrellado, medio y cervical. Las postganglionares se distribuyen hacia las extremidades y hacia el cerebro y cerebelo.

Cuadro Clínico

Alrededor del 10% de la población adulta tiene en algún momento cervicalgia, que se asocia a tipos de trabajo o actividades deportivas. No es corriente que se pierdan días de trabajo por esta razón y sólo alrededor de 1% de los pacientes desarrolla manifestaciones neurológicas.

Con la edad, como hemos visto, aparecen cambios degenerativos en la columna cervical, lo que se observa en las radiografías de la mayoría de los adultos mayores de 30 años. Estos cambios degenerativos se llaman espondilosis y afectan todos los niveles siendo más marcados en los niveles bajos. Hay un continuum entre los hallazgos de un "envejecimiento" normal y una espondilosis patológica, sin embargo, no hay una buena correlación entre los hallazgos radiográficos y los síntomas, lo que significa que aparte de las alteraciones óseas, son necesarios otros factores para desencadenar la enfermedad.

Síntomas y signos asociados a espondilosis

Dolor.- Es el síntoma más frecuente y suele ser poco localizable en el cuello y hombros. Esto sucede especialmente cuando se origina en estructuras profundas, como ligamentos, tendones, discos o articulaciones. Característicamente, el dolor generado en la columna cervical se agrava o alivia con los movimientos. El dolor es habitualmente referido a la nuca, occipucio o parte superior de los hombros. El dolor temporal o retroorbital es referido de segmentos altos, C1-C3. El dolor también puede irradiarse a la región dorsal alta o interescapular. Los pacientes con lesiones de C6-C7 pueden presentar dolor toráxico anterior, simulando a veces un angor.

Rigidez.- Acompaña habitualmente el envejecimiento por espondilosis a distintos niveles. Es interesante señalar sin embargo, que las personas con cervicalgia sin limitación funcional a la movilidad, tienen una evolución más corta y una recuperación más rápida.

Sensibilidad a la palpación.- Es debida a la enfermedad degenerativa; es inespecífica y de intensidad variable. Habitualmente es peor en la columna cervical baja y se suele asociar a espasmo muscular. Sensibilidad exquisita y localizada sobre una vértebra puede ser un signo de osteomielitis o de un tumor, especialmente si hay alteraciones del hemograma, sedimentación o proteína C reactiva.

Mareos.- En forma ocasional se pueden presentar mareos secundarios a espondilosis avanzada, por desplazamiento de las arterias vertebrales por los osteofitos. Si a esto se agrega ateroesclerosis, los movimientos del cuello pueden desencadenar manifestaciones neurológicas centrales.

Parestesias.- Adormecimiento y a veces "hormigueo" suelen ser vagos e imprecisos a no ser que haya atrapamiento neurológico, en cuyo caso sigue una distribución por dermátomos. Estos síntomas son alterados por los movimientos o son posturales, de predominio nocturno o por actividades específicas. Las lesiones de C1-C3 dan parestesias en la cara y la lengua. Las de C4 son referidas a la parte alta de los hombros y las de C5-T1 dan adormecimiento de la extremidad superior.

Debilidad.- En la enfermedad mecánica de la columna cervical secundaria a espondilosis, el sujeto puede sentir una sensación de debilidad o pesadez de las manos sin que se pueda objetivar al examen neurológico dirigido.

Visión Borrosa y Disfagia.- Son síntomas raros, probablemente originados por compromiso de nervios simpáticos.

Mielopatía Cervical.- Este no es un síntoma de espondilosis cervical sino una complicación de ella, que se observa especialmente en individuos con un canal cervical estrecho congénito. Se produce por compresión de la médula espinal. La protrusión discal, los osteofitos posteriores y la retrolistesis por laxitud ligamentosa, contribuyen a la mielopatía asociada a espondilosis especialmente en personas de edad.

El cuadro clínico más corriente, es el de una incapacidad lentamente progresiva a lo largo de semanas o meses, con torpeza, debilidad o disestesias en las manos y alteraciones de la marcha. Los reflejos tendinosos a menudo están disminuídos en las extremidades superiores y aumentados en las piernas, a veces con clonus. El dolor cervical no es una característica importante de este cuadro clínico.

Radiculopatía cervical (cervicobraquialgia).- La herniación del disco intervertebral es una causa corriente de dolor cervical irradiado al hombro y brazo en personas jóvenes. Es de comienzo brusco y puede estar precedido de traumatismos banales o de movimientos forzados. Muchas veces no hay causa discernible y casi siempre se afectan los niveles vertebrales bajos. El sitio del dolor y los hallazgos neurológicos dependen del nivel de la lesión. Es habitual la limitación de la movilidad y el agravamiento del dolor con los movimientos, especialmente la extensión, toser o estornudar.

En las personas de edad media y en los mayores, se produce una estrechez progresiva del foramen intervertebral por osteofitos lo que es asintomático, hasta que un trauma menor desencadena el cuadro clínico doloroso característico. Los dolores intensos con parestesias son más frecuentes que las alteraciones neurológicas. Cuando hay debilidad muscular, es del tipo neuronal bajo, con atrofia muscular y disminución de reflejos (bicipital y radial C5-C6; tricipital C7). Cuando la abducción del hombro se hace en forma mantenida y eso disminuye el dolor, probablemente la lesión afecta C6.

Evaluación diagnóstica

La radiografía simple anteroposterior y lateral son suficientes para indicar la gravedad de la patología subyacente. Las radiografías oblícuas muestran el foramen intervertebral y pueden ser útiles en enfermos en los que se sospecha atrapamiento neurológico. En casos en los que el diagnóstico no es claro o los síntomas no ceden a las medidas habituales, es útil contar con estudios electrofisiológicos, o procedimientos radiológicos de mayor rendimiento como tomografía axial computada o Resonancia nuclear magnética. Hay que considerar en todo caso, que estos procedimientos también muestran lesiones en sujetos normales, de modo que las conductas terapéuticas deben ser tomadas siempre en conjunto con el cuadro clínico.

Tratamiento

La mayoría de los sindromes cervicales mecánicos responde a tratamiento médico, aunque a veces se debe recurrir a la cirugía.

Reposo en cama. Sólo se recomienda en las lesiones agudas, como un disco herniado o un traumatismo. En estos casos se indica además un collar cervical duro, observando cuidadosamente si hay progresión de las manifestaciones neurológicas en cuyo caso deberá irse a descompresión quirúrgica. El uso de analgésicos, antiinflamatorios no esteroidales y aún de esteroides por vía general durante pocos días, pueden producir gran alivio sintomático.

Fisioterapia. Es fundamental en el tratamiento de los sindromes cervicales crónicos. El objetivo es mejorar la potencia muscular y el rango de movimiento usando técnicas de movilización pasiva. Debe instruirse al paciente sobre las posturas correctas, especialmente en determinadas ocupaciones y dejarlo con indicaciones de ejercicios para realizarlos en su casa. El empleo de tracción es controvertido; en todo caso debe vigilarse muy de cerca su aplicación, especialmente si existen manifestaciones neurológicas.

Collar cervical blando. Se puede usar en los períodos de mayor dolor, especialmente para aliviar el dolor nocturno. Se estima que el collar blando reduce la movilidad a un 75% de lo normal, en tanto que el collar duro la reduce a un 15%. También se recomiendan almohadas especiales que acomoden el cuello durante el reposo.

Drogas . Habitualmente basta con analgésicos y con antiinflamatorios no esteroidales. El uso de amitriptilina en las noches puede ser de gran ayuda.

Cirugía. La intervención neuroquirúrgica es necesaria en enfermos con mielopatía progresiva o más raramente con radiculopatía o dolor intratable. La mayoría de los enfermos con un disco herniado se recobrarán espontáneamente o con medidas conservadoras.