Introducción

El enfermo que consulta con artritis ya sabe que tiene "artritis", porque es evidente y muy dolorosa. Artritis se refiere al síntoma y al signo y no constituye un diagnóstico. Para el médico el desafío consiste en realizar el diagnóstico de la enfermedad que la causa. Hay múltiples enfermedades articulares y no articulares que se presentan con dolor articular. No siempre se puede obtener un diagnóstico con los datos de la primera visita y es necesario observar la evolución del enfermo, practicar más exámenes físicos, hacer análisis de laboratorio y buscar otros hallazgos que permitan llegar a un diagnóstico definitivo.

En reumatología la historia y examen físico completos y cuidadosos son fundamentales en la evaluación de un paciente. Habitualmente los enfermos son seguidos en el tiempo en cuanto a la progresión de su enfermedad y en la respuesta a terapia. Para ello se debe registrar sistemáticamente la información clínica de los síntomas, examen físico y evaluación de la capacidad funcional.

Historia

El síntoma principal puede ser dolor articular (Tabla 1), o un síntoma sistémico o general. Si es una articulación la dolorosa se debe preguntar por otras articulaciones con síntomas y por problemas articulares previos. Como los enfermos no consideran a la columna ni las sacroilíacas como articulaciones, se debe preguntar dirigidamente por ellas.

Tabla Nš 1.
Patrones De Algunos Síntomas Articulares
 

Intermitente

Migratorio

Aditivo

 

Hidrartrosis intermitente (no inflamatoria).
Reumatismo palindrómico (inflamatorio).
Gota.
Pseudogota (CC)
Reiter (episodios más largos).
Bêhcet.
AR inicial.

Artritis gonocócica.
Enfermedad reumática.
Gota.

Artritis Reumatoídea.
Artrosis.
Espondiloartropatías.
Gota.


El médico debe investigar:

-Evento inicial: vacunación reciente, enfermedades virales o bacterianas, nuevosmedicamentos, traumas y otros.
-Existencia de prodromos.
-Episodios previos.
-Determinar fecha de inicio y el tipo de progresión a la fecha.

Una enfermedad monoarticular sugiere:

-Infección
- Artritis inducida por cristales
- Trauma.

La enfermedad poliarticular se puede organizar según:

-Distribución de las manifestaciones articulares.
-Tipo de progresión.
-Manifestaciones extraarticulares.

Una enfermedad inflamatoria es sugerida por la presencia de:

Rigidez matinal (agarrotamiento, tiesura) que dure más de 1 hora (no sólo en la mañana, puede ser después de estar sentado o en reposo)
  • edema
  • fiebre
  • fatiga

El dolor puede ser descrito como focal o difuso, o por su calidad. La intensidad se puede preguntar como una nota del 0 al 10 (0 sin dolor y 10 como el máximo dolor que se pueda sentir; es la escala visual análoga del dolor). Hay que averiguar si el dolor empeora con la actividad o empeora con el reposo. Qué agrava y qué alivia el dolor. Distinguir la debilidad muscular aparente que acompaña al dolor, de la debilidad muscular verdadera (que no duele).

Los enfermos deben ser interrogados acerca de su función articular en la vida diaria. Algunos tienen excelente función pese al dolor y a la deformidad; otros en cambio tienen mala función con mínima deformación (psicológica o por enfermedad sistémica). Existen cuestionarios de capacidad funcional. Se muestran en la tabla 3 el HAQ (health assessment questionnaire) y la clasificación funcional de Steinbrocker modificada.


Tabla nš 3
Criterios del acr 1991 para la clasificación del estado funcional
global en la artritis reumatoídea


Clase I :
Completamente capaz de realizar todas las actividades de la vida diaria (autocuidado, vocacionales y no vocacionales).

Clase II :Capaz de realizar el autocuidado habitual y las actividades vocacionales, pero con limitación en las actividades no vocacionales.

Clase III : Capaz de realizar las actividades del autocuidado, pero con limitaciones en las actividades vocacionales y no vocacionales.

Clase IV : Limitación en la capacidad de realizar el autocuidado habitual, en las actividades vocacionales y no vocacionales.

ACR = American College of Rheumatology


Aspectos de la vida sexual deben ser interrogados para el diagnóstico de, por ejemplo, artritis relacionades con infecciones de transmisión sexual (gonococia, reactivas).

Aspectos reproductivos para el uso de terapias con drogas inmunosupresoras o por la relación de una historia de abortos repetidos con la presencia de anticuerpos antifosfolípidos.

La revisión por sistemas debe ser completa ya que las claves de muchas enfermedades reumatológicas se encuentran así.

La historia familiar es importante. Son enfermedades con componente genético: la artritis reumatoídea (AR), el lupus, las espondiloartropatías, la artrosis, la gota.

Una historia detallada de los medicamentos usados, dosis, tiempo, eficacia y efectos adversos es útil.

Examen físico

Evaluación general

El examen general es esencial ya que puede ser sitio de manifestaciones generales de la enfermedad reumatológica o presentar otras enfermedades o complicaciones que afectarán el tratamiento.

Los cambios cutáneos (integumentos) asociados con enfermedades reumatológicas se muestran en la tabla 2. Se debe examinar al paciente sin ropa (ni calcetines) y buscar claves de la enfermedad en el cuero cabelludo, mucosa oral, zona genital y en las uñas. Buscar nódulos, tofos, telangiectasias, psoriasis, onicolisis y buscar con lupa y linterna cambios vasculíticos, ulceraciones, lesiones embólicas.

Tabla Nº 2
Ejemplos de algunos cambios en los integumentos que sugieren a la enfermedad reumatológica subyacente.
 

Lesión

Enfermedad

 

Alopecía.

LEG.

 

Uñas alfilereadas (pitting).

Artritis psoriática.

 

Onicolisis.

Artritis psoriática. Reiter

 

Keratodermia Blenorrágica.

Reiter.

 

Úlceras en las piernas.

AR con vasculitis, Felty.

 

Úlceras bucales o genitales.

LEG, Reiter, Behçet.

 

Púrpura palpable.

Vasculitis.

 

Nódulos.

AR, Gota, Amiloidosis, Sarcoidosis, Reticulohistocitosis multicéntrica.

 

Petequias.

LEG, PTI.

 

Raynaud.

LEG, Esclerodermia difusa y limitada.

 

Exantema febril macular nocturno.

ARJ, Still del adulto.

 

Eritema nodoso.

Sarcoidosis, Enfermedad inflamatoria intestinal.

 

Fotosensibilidad malar o del tronco.

LEG.

 

Pápulas de Gottron (eritema sobre los nudillos).

Dermatomiositis.

 

Calcinosis.

Dermatomiositis, Esclerodermia difusa y CREST, Artropatía por hidroxiapatita.

 

Pústulas hemorrágicas.

Artritis gonocócica.

 

Livedo reticularis.

Síndrome antifosfolípidos.


LEG = lupus eritematoso generalizado, AR = artritis reumatoídea, CREST o Esclerodermia limitada, PTI= púrpura trombocitopénico inmunológico o idiopático.


Preguntar por alteraciones visuales. Los niños con artritis crónica juvenil tienen iridociclitis que llevan a ceguera asintomática. En estos casos es conveniente practicar un examen oftalmológico periódico.

Ulceras orales o nasales asintomáticas se ven en Reiter o LEG.

Medir la expansión toráxica (es la diferencia del diámetro del tórax que se produce entre la inpiración y la espiración máximas, medida a la altura del pezón; normal 10-12 cm), que se compromete en enfermedades de la columna.

El examen pulmonar es fundamental en AR, LEG, esclerodermia, EAA. Se debe buscar crujidos (fibrosis pulmonar), derrame pleural.

El examen neurológico es fundamental en LEG y en vasculitis.

En el examen cardíaco se pueden encontrar insuficiencias valvulares aórtica o mitral que pueden ser complicaciones de una espondiloartropatía, pericarditis que se encuentra en varias enfermedades autoinmunes. Arritmias en esclerodermia.

Evaluación articular

Es central a la reumatología. Se deben examinar todas las articulaciones, no sólo las que motivan la consulta. Si el examen articular es normal, no toma más de 3 minutos.

Cada una debe ser evaluada para eritema, calor y derrame; engrosamiento sinovial; deformidad; amplitud de movimientos; dolor al movimiento; sensibilidad a la palpación; función.

Localice, con precisión si es posible, el sitio del dolor: si es en el músculo, articulación, bursa, tendón o hueso. El aumento de partes blandas alrededor de una articulación puede ser por derrame intraarticular o por engrosamiento y proliferación de la membrana sinovial. Prominencias óseas duras palpables son por osteofitos o por subluxaciones. Comparar la simetría articular. Comenzar en orden de cabeza a pies, y la columna después. Observar la marcha, la capacidad para desvestirse y volverse a vestir, levantarse de la silla, subirse a la camilla. Una guía para determinar si la alteración se origina en la articulación o por fuera de ella se muestra en la tabla 4.

TABLA Nº 4
Enfermedad intraarticular versus enfermedad extraarticular

 

Intraarticular

Extraarticular

 

Amplitud de movimiento.

Dolor con movilización activa y pasiva.

Más dolor al movimiento activo y específico, salvo gran inflamación.

 

Sensibilidad

Paralela a la superficie articular, difusa alrededor de la circunferencia articular.

Localizada en las prominencias óseas, en ligamentos o tendones, perpendicular a la superficie articular.

 

Descripción del dolor

Generalizado, no puede apuntar un área específica, "por dentro", "toda".

Localización precisa, superficial.


Un dibujo tipo del examen articular es útil en el seguimiento de la AR, en artrosis y en otras artropatías. Uno es el Indice de Ritchie. Más simple es el de Thompson :



Cuestionario evaluación de salud (HAQ)

NOMBRE:FICHA:
Nº DE FICHA:
Por favor marque ( ) la alternativa que corresponda mejor a su capacidad.
EN ESTE MOMENTO, Es UD. capaz de:

   

Sin
NINGUNA
Dificultad

Con
ALGUNA
Dificultad

Con
MUCHA
Dificultad

INCAPAZ
De hacerl o
 

a.- ¿Vestirse, incluyendo amarrarse los zapatos y abotonarse?

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b.- ¿Acostarse y levantarse de su cama?

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c.- ¿Llevarse a la boca una taza o un vaso lleno?

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d.- ¿Caminar por fuera de la casa en terreno plano?

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e.- ¿Bañarse y secarse completamente?

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f.- ¿Agacharse para recoger ropa del suelo?

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g.- ¿Abrir y cerrar llaves de agua de tamaño regular?

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h.- ¿Entrar y salir de un auto?

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