La artritis reumatoídea (AR) es una enfermedad sistémica, inflamatoria, crónica, de etiología desconocida, cuya expresión clínica más importante se encuentra en las articulaciones lo que lleva progresivamente a distintos grados de invalidez. Tiene distribución mundial. La prevalencia varía de 0,2 % a 1 %. La concordancia en gemelos univitelinos varía entre 10% a 30%. Su incidencia varía en diferentes poblaciones entre 0,2 a 0,4 por mil personas por año y tiende a aumentar con la edad. Es más frecuente en mujeres que en hombres, con una relación de 6-7 mujeres por 1 hombre en Chile y de 2-3 : 1 en EE.UU. La edad de inicio es a los 40 años 10 años (25-50 años, aunque puede comenzar a cualquier edad). Afecta principalmente a articulaciones sinoviales. Los pacientes sufren daño articular con dolor y limitación en la función articular, pueden presentar manifestaciones extra-articulares y su expectativa de vida está acortada. No hay un tratamiento curativo conocido para la AR.

Patogénesis

En la patogenia de la AR se sobreponen dos tipos de fenómenos: Uno que lleva a la inflamación articular, probablemente mediado por linfocitos T y otro que lleva a la destrucción articular, donde vasos de neoformación, células sinoviales, células tipo fibroblastos y macrófagos, constituyen el tejido de granulación que destruirá al cartílago y al hueso.

El primer hecho patológico en la AR es la generación de nuevos vasos sanguíneos sinoviales. Esto se acompaña de

transudación de líquido y migración de linfocitos a la membrana sinovial y de polimorfonucleares al líquido sinovial, fenómenos mediados por la expresión de moléculas de adhesión específicas. Esto produce múltiples efectos que lleva a la organización de la sinovial en un tejido invasor, que puede degradar cartílago y hueso. La sinovial reumatoídea tiene muchas características de un tumor que invade localmente, pero nunca deja de responder factores antiproliferativos o antiinflamatorios ni da metástasis.

En la etapa inicial de la enfermedad, los linfocitos T son activados por un antígeno o antígenos actualmente desconocidos. Se supone que en esta etapa se inicia la información que llevará a la amplificación de la respuesta inmune, el reclutamiento de mononucleares, la transformación de linfocitos B en células productoras de anticuerpos, liberación de citoquinas, formación de complejos inmunes, activación del complemento, quimiotaxis, llegada de polimorfonucleares, fagocitosis, liberación de enzimas lisosomales y radicales libres, todo lo cual contribuye a la génesis del proceso inflamatorio.

Por otro lado, la activación de macrófagos lleva a la liberación de potentes citoquinas proinflamatorias, como la interleukina 1 (Il-1) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNFa ), que inducen la expresión de moléculas de adhesión en el endotelio y la activación de metaloproteinasas. Esto favorece el reclutamiento celular y la destrucción tisular.

El papel que los linfocitos T tienen en la patogenia de la AR parece avalado por la relación entre el antígeno de histocompatibilidad de clase II, el HLA-DR4 y la enfermedad. Estos antígenos presentan peptidos a los linfocitos T CD4. Se ha descrito una asociación de intensidad variable entre estos antígenos, en particular entre una secuencia de 4 aminoácidos conocido como "el epítopo compartido", ubicados en la cadena b de ellos en un sector que está en contacto estrecho con el peptido que se presenta y con el receptor del linfocito T; la asociación de esta secuencia de "epitopo compartido" es con las formas clínicas de mayor gravedad de la AR. Sin embargo, las citoquinas derivadas de los linfocitos T, el Interferón g y la Il-2, son extraordinariamente escasas en la membrana sinovial reumatoídea y la expansión clonal de los linfocitos en la sinovial ha sido controvertida. Esto ha hecho pensar que bastan pocos linfocitos T para iniciar y mantener una respuesta inmune, o que otras citoquinas o que las relaciones intercelulares o ambos son suficientes para amplificar este mecanismo.

La destrucción tisular lleva a la aparición de neoantígenos, como el colágeno tipo II, constituyente principal del cartílago articular, lo que contribuye a la cronicidad de la inflamación. La enorme infiltración de linfocitos de la sinovial, podría corresponder al reclutamiento celular estimulado por la aparición de nuevos antígenos, lo que explicaría las dificultades en encontrar expansión oligoclonal de los linfocitos T, ya que habría muchos antígenos estimulando la proliferación de ellos.

La infiltración linfocitaria y la formación de centros germinales que hacen de la sinovial casi un órgano linfoide secundario, apoyan la idea de la naturaleza autoinmune de esta enfermedad.

- Uno de los autoanticuerpos más característicos, aunque no exclusivo de la AR, es el factor reumatoídeo (FR), sintetizado en parte en la sinovial, que aparece también en el suero. Los Factores Reumatoídeos son anticuerpos habitualmente del tipo de la inmunoglobulina M (IgM), dirigidos contra el fragmento Fc de la inmunoglobulina G (IgG), la que por razones no bien precisadas se hace antigénica. La IgM es un potente activador del Complemento a partir de lo cual se generaría la actividad biológica proinflamatoria característica de los FR. Los FR no son todos IgM, hay algunos que son IgG anti IgG. Estos no se detectan con los exámenes habituales que se usan en clínica.

Patología

Los hechos patológicos más notables de la AR son su tendencia a la inflamación y destrucción articular y la presencia de manifestaciones extraarticulares.

Las tres características patológicas principales de la AR son:

1) Serositis.

a - Sinovitis de las articulaciones, vainas tendíneas y bursas.
b - Serositis de la pleura y del pericardio.

2) Nódulos subcutáneos.
3) Vasculitis.

Los cambios patológicos precoces de la articulación en la AR son:

  • Daño microvascular asociado con angiogénesis y con proliferación de las células de la membrana sinovial (la que normalmente es una capa de una a tres células de espesor) que llega a ser de 6 o 7 capas de células. Los eventos celulares iniciales asociados con daño de células endoteliales incluyen: actividad fagocítica de las células sinoviales, MN y PMN.
  • Infiltración de la sinovial por linfocitos y células plasmáticas; edema, ingurgitación venosa, obstrucción capilar.

La membrana sinovial se encuentra engrosada por la gran proliferación de los sinoviocitos, edematosa, con infiltración por células linfoplasmocitarias que en etapas más tardías de la enfermedad puede constituir verdaderos nódulos linfáticos.con centros germinativos en el estroma subsinovial. La mayoría de los linfocitos son T. Hay también muchas células plasmáticas que producen localmente Ig y FR del tipo IgG (IgG contra IgG, en suero es más común IgM contra IgG). Estas Ig de síntesis local se pueden autoasociar o reaccionar con componentes del colágeno, fracciones de cartílago, derivados de fibrina, IgG o con ácidos nucleicos. Como resultado se forman complejos inmunes (CI), los que gatillan la cascada del complemento (C') en el espacio extracelular de la articulación como el fluido sinovial. - En el líquido sinovial de la AR el C' se encuentra disminuído y se produce fagocitosis de los CI por PMN con una liberación de enzimas proteolíticas, radicales de oxígeno y de metabolitos del ácido araquidónico.

  • Este proceso inflamatorio daña a la sinovial, cartílago, hueso, ligamentos y tendones.
  • Las enzimas colagenasas derivadas de los PMN y células sinoviales reumatoídeas contribuyen a la destrucción del tejido.
  • El PANNUS REUMATOÍDEO es un tejido de granulación vascular compuesto por células sinoviales proliferadas, pequeños vasos sanguíneos, proteínas estructurales, proteoglicanos y células inflamatorias. El pannus causa destrucción (erosión) del tejido articular situado en la zona de unión entre la membrana sinovial y el cartílago.

    Nódulos subcutáneos: 25 % - 30 % de los enfermos desarrollan nódulos. Son granulomas en los tejidos subcutáneos y en los tendones; rara vez en vísceras como el corazón o pulmón. En la histología hay un área central de necrosis rodeada por células MN, los macrófagos se alinean en empalizada y hay una capa externa de tejido fibroso.

    Vasculitis: se observa en 8 % - 10 % de los enfermos. La inflamación de los pequeños vasos sanguíneos puede producir variadas manifestaciones clínicas. Las lesiones más comunes ocurren alrededor de las uñas y aparecen transitoriamente durante el curso de una fase de "actividad" de la enfermedad. Vasculitis más persistentes pueden conducir a úlceras, que son muy dolorosas, y aún, a gangrena con necrosis alrededor de los maléolos. Es una característica de gravedad de la enfermedad.

    Clínica y diagnóstico

    La AR es una enfermedad sistémica que se caracteriza por síntomas constitucionales y manifestaciones articulares y extraarticulares.

    Las características Clínicas y Radiológicas (Rx) varían entre los distintos pacientes y en las distintas etapas de la enfermedad. Al comienzo predomina la inflamación articular mientras que en la fase crónica es más prominente la destrucción articular y las complicaciones sistémicas.

    La inflamación generalmente aparece en las articulaciones periféricas y en las vainas tendíneas, con tendinitis y bursitis, y luego en las articulaciones más centrales. Respeta la columna, pero no en su porción cervical. La Tabla 1 muestra las articulaciones más frecuentemente comprometidas.


    Tabla 1

    Frecuencia de
    compromiso de distintos
    sitios articulares en AR

    Otros órganos
    comprometidos
    en la AR

      Sitio Articular
    %
         
      Cricoaritenoidea
    Temporo-mandibular
    Esterno-Clavicular
    Columna cervical
    Codo
    Cadera
    Hombro
    Muñeca
    Rodilla
    Tobillo
    MCFs, IFPs
    MTCFs
    10
    30
    30
    40
    50
    50
    60
    80
    80
    80
    90
    90
      Ojo
    Pericardio
    Pleura
    Pulmón
    Nodulos linfaticos
    Bazo
    Medula ósea
    Músculo
    Piel
    Sistema nervioso
    Escleritis, queratoconjuntivitis
    Derrame
    Derrame
    Fibrosis, nódulos
    Reactivos, Linfadenopatias
    Esplenomegalia
    Anemia
    Atrofia
    Atrofia, adelgazamiento
    Neuropatía periférica


    La sinovitis precoz produce edema o sensibilidad dolorosa de las pequeñas articulaciones de las manos (IFP y MCF) o pies (MTF). Es característicamente una artritis simétrica, afecta el mismo grupo de articulaciones al lado izquierdo y derecho.

    Las Rx al inicio sólo muestran edema de partes blandas y osteoporosis periarticular. En etapas más avanzadas aparecen las erosiones. El líquido sinovial es inflamatorio, rico en PMN durante todas las etapas de la enfermedad.

    La persistencia de la sinovitis reumatoídea causa destrucción y deformidad de las articulaciones y de los tejidos periarticulares.

Presentación clínica y diagnóstico

La presentación puede variar de episodios intermitentes insidiosos de inflamación articular a un curso persistente progresivo y destructivo; puede ser de comienzo brusco con poliartritis en el que las manifestaciones articulares se acompañan de postración y fiebre. Su presentación proteiforme puede hacer difícil el diagnóstico en las etapas iniciales de la enfermedad. Se han desarrollado criterios clínicos que ayudan a establecer el diagnóstico. (Tabla 2).

 

Tabla 2
Criterios para la clasificación de la Artritis Reumatoidea Revisados por la ARA 1987


1.- Rigidez articular matutina y por una hora
2.- Artritis de tres o más áreas articulares
3.- Artritis de las manos (muñecas, MCF, IFP)
4.- Artritis simétrica
5.- Nódulos reumatoídeos
6.- Factor reumatoídeo sérico positivo
7.- Radiología típica en manos y muñecas

 

Los síntomas constitucionales son rigidez matutina, fatiga, fiebre, anorexia y baja de peso. El síntoma más característico es la rigidez matutina que dura de 30 minutos a varias horas (refleja la inflamación y el edema articular y periarticular que se acumuló en el reposo nocturno y que lentamente la circulación linfática reabsorbe). El dolor en la movilidad o la presencia de sensibilidad de una articulación es un criterio diagnóstico que debe estar presente de modo contínuo durante más de 6 semanas. Edema de partes blandas de al menos una articulación debe ser documentado y presentarse por más de 6 semanas. El compromiso de una segunda articulación y el compromiso simétrico deben verificarse adecuadamente.

Las manifestaciones extra-articulares de la AR incluyen:

  • Nódulos reumatoídeos en el 25 % de los enfermos. Los nódulos se observan en las superficies extensoras y en las estructuras periarticulares sometidas a presión mecánica. Son característicos de las AR con FR presente (AR seropositivas) y se asocian con formas más destructivas de la enfermedad.
  • La vasculitis en AR compromete capilares y vénulas y a veces arteriolas. Son poco frecuentes, 8 % - 10 % de los enfermos, a veces parecen una Poliarteritis Nodosa. Pueden producir úlceras y necrosis sobre los maléolos.
  • Formas agudas y febriles de AR se asocian con pleuritis, pericarditis y miocarditis. Estos enfermos tienen títulos de FR elevados y leucocitosis.
  • Puede ocurrir una mononeuritis múltiple que se manifiesta por disminución de fuerzas (caída) de un pie o de la muñeca. Se debe a una vasculitis de los pequeños vasa nervorum.
  • Las manifestaciones pleuropulmonares de la AR incluyen nódulos reumatoídeos en el pulmón, fibrosis pulmonar intersticial difusa, neumonitis y pleuresía con o sin derrame. En general la enfermedad reumatoídea pleural es asintomática. A veces se ven grandes derrames los que son exudados, con baja concentración de glucosa (20 mg/dl o menos).
  • Las manifestaciones oculares de la AR incluyen la xeroftalmia o sequedad ocular que obliga al uso de lágrimas artificiales asociada con un Síndrome de Sjögren (frecuente) y otras formas son la epiescleritis, escleritis y escleromalacia perforans (raras).

  • Los órganos no articulares comprometidos en la AR se ven en la Tabla 1.

Curso y pronóstico

Estudios de largo plazo de la AR han demostrado que sólo un 10 % de los enfermos alcanza una remisión prolongada de la enfermedad. La mayoría de los enfermos tiene un curso lentamente progresivo que se caracteriza por exacerbaciones y mejorías.

La predicción del curso clínico de la AR inicial es un problema difícil. Son factores de mal pronósticos entre otros ser FR positivo, tener nódulos reumatoídeos, cursar con una poliartritis persistente, presencia de problemas psicosociales, tener manifestaciones extraarticulares, tener una artritis erosiva y tener marcadores genéticos como el epitopo compartido (EC) que es una pequeña secuencia QK/RRRA dentro de la tercera región hiper variable de los alelos DRB1, compartida por un grupo de alelos DRB1. Son varios los subtipos de DRB1 los que portan el epitope compartido DRB1*04 (0401; 0404/08; 0405), DRB1*01 y DRB1*10. En pacientes con AR, de origen Caucásico del Norte de Europa, la asociación de la AR con el EC es fuerte (AR 83% versus Sanos 46%). Observaciones en estas poblaciones sugieren que los alelos HLA-DRB1 que portan el EC aumentan el riesgo de que la AR progrese a formas de más destrucción articular o a formas con manifestaciones extra-articulares de la AR o ambas. Este riesgo posee un efecto de dosis de los genes. En enfermos chilenos con AR, la asociación de la AR con el EC es débil (AR 54% versus Sanos 30%).

Artritis reumatoídea en manos y pies

Las manos y los pies son frecuentemente los sitios que primero se comprometen en AR. A medida que la enfermedad progresa se desarrollan deformaciones características y se altera su función. En estos sitios se observan algunas de las manifestaciones extraarticulares de AR. Las Rx de manos y pies son las más útiles para el diagnóstico precoz y para determinar la progresión de la enfermedad. Algunos cambios articulares característicos se muestran en la Tabla 3.

 

Tabla 3
Algunas características articulares de la mano reumatoídea


MUÑECAS

sinovitis
estiloide cubital prominente
subluxación y colapso del carpo
desviación radial

MCFs (metacarpofalángicas)

sinovitis
desviación cubital
subluxación de las articulaciones
subluxación de los tendones extensores

IFPs (interfalángicas proximales)

sinovitis y quistes sinoviales
deformaciones fijas en flexión o en extensión
(cuello de cisne o en botón de camisa)

PULGARES

sinovitis de MCF, IF, CMC (carpometacarpiana)
deformación en Z
inestabilidad de la IF


Manos

La AR se puede presentar en las manos como sinovitis, tenosinovitis o como un síndrome de compresión del nervio mediano en el túnel del carpo. Se observa atrofia muscular leve, edema con inflamación y aumento de la vascularización. Las áreas inflamadas al tacto se sienten más calientes y a veces hay eritema palmar.

Sinovitis: en IFP o MCF. Se manifiesta con edema o hinchazón en estas articulaciones con tirantez de la piel y dedos rígidos. Cuesta poner y sacar anillos. Se acompaña de pérdida de la musculatura interósea, lo que se observa mejor en el dorso de la mano. Hay una rigidez matutina especialmente en las manos; durante este período cuesta mucho o es imposible moverlas, doblarlas, estirarlas y empuñarlas La sinovitis de la muñeca produce un leve edema difuso con inestabilidad de la articulación radiocubital que permite al clínico desplazar la cabeza del cúbito (signo de la tecla de piano).

Tenosinovitis: 1) edema de las vainas tendíneas dorsales en el dorso de la muñeca por compromiso de las vainas de los tendones extensores. 2) tenosinovitis en los flexores de los dedos lo que restringe el movimiento (dedo en gatillo).

Síndrome del túnel del carpo: se produce por compresión del nervio mediano en la muñeca. El techo del canal del carpo es el flexor del retináculo de la muñeca. Pequeños grados de edema por sinovitis reumatoídea producen compresión del nervio a ese nivel. Los enfermos refieren parestesias nocturnas que afectan al pulgar, índice, dedo medio y la mitad del anular.

Radiología

Las características Rx precoces incluyen en las áreas con sinovitis, edema de tejidos blandos y osteoporosis periarticular. El compromiso Rx es simétrico y compromete las MCF y las IFP. La osteoporosis puede llevar a pérdida del márgen de la articulación antes de la aparición de las típicas erosiones en el borde de la articulación. Las primeras erosiones se suelen ver en el estiloides cubital.

En la AR establecida los cambios son característicos. Hay gran osteoporosis periarticular, numerosas erosiones y pérdida del espacio articular. Deformidades por AR en manos y muñecas se muestran en la Tabla 3. A ésas se agregan rupturas tendinosas, con considerable pérdida de la función. Influyen la actividad (oficio) que desarrolle el enfermo, en general es peor en el lado dominante. Sin embargo la función puede ser independiente de la deformación.

Pies

El antepié puede ser el primer sitio en dar síntomas en la AR. Las MTF suelen presentar los primeros cambios Rx, aunque sean asintomáticas. Los síntomas son dolor, incomodidad al levantarse en la mañana con dolor en los dedos de los pies al caminar y al calzarse. Esto es por sinovitis en las MTF y en las bursas entre los huesos. Al examen hay dolor al ejercer presión lateral a través de las articulaciones y los dedos están separados entre ellos por la inflamación. El cojín de tejido blando situado bajo los MTF migra hacia anterior y se produce una subluxación dorsal en la articulación. Como resultado el peso del cuerpo recae en la cabeza de los MT. La subluxación de las MTF es palpable, se desarrollan callosidades muy sensibles y aparece una deformación en los dedos de los pies (dedos en garra). Los enfermos dicen que "caminan sobre piedras". Se desarrolla hallux valgus o juanete en el dedo gordo y el juanetillo o juanete de sastre en el dedo chico. Es una medida útil examinar los zapatos como una guía para saber como se protege el pie y donde hay presión extra.

Rodillas

Es común el compromiso precoz en una o ambas rodillas; la sinovitis se observa como derrame. A veces se desarrollan quistes (en el hueco poplíteo se llaman quistes de Baker) que extruyen hacia posterior o se rompen. En etapas tardías la laxitud de los ligamentos laterales y cruzados es común y el enfermo nota inestabilidad de la rodilla. Se acompaña de atrofia muscular del cuádriceps, lo que aumenta su inestabilidad. La rodilla duele menos en posición en flexión, por lo que muchos enfermos resultan con fibrosis capsular y acortamiento de los músculos con una deformidad fija en flexión. Al inicio la Rx muestra derrame, luego pérdida de espacio articular por pérdida de cartílago y erosiones en los márgenes articulares. Eventualmente aparece colapso de los cóndilos tibiales con deformación en valgo o en varo. Más común en AR es la rodilla en valgo.

Columna cervical

En la columna cervical aparece sinovitis de las articulaciones espinales. Se puede desarrollar una lesión especialmente grave por subluxación cervical en el nivel C1-C2 (atlanto-axial). Los síntomas de la mielopatía por AR son habitualmente de comienzo lento, no siempre acompañado de dolor cervical. Lo más frecuente son parestesias de las manos y, al examen físico, aparece hiperrreflexia, acompañada o no de signo de Babinski. Lo habitual es que un paciente con AR de larga data presente hiporreflexia como resultado de la atrofia muscular, contracturas articulares y probable neuropatía periférica. Por lo tanto, el hallazgo de una hiperreflexia debe alertar acerca de la posibilidad de compromiso cervical por AR.

Otras articulaciones comprometidas en la AR son las caderas, el retropié, los tobillos, los codos y los hombros. Ver Tabla 1.

Laboratorio

Es frecuente la presencia de Anemia con las características de enfermedad crónica, como también la presencia de trombocitosis y, a veces, discreta leucocitosis. La VHS suele estar elevada sobre 30 mm/h.

Factor Reumatoideo (FR): Son autoanticuerpos, generalmente de tipo IgM, dirigidos contra el fragmento Fc de la IgG. En el 80% de los enfermos el FR está presente, especialmente en la etapa inicial de la enfermedad. Su sola presencia no es diagnóstica, ya que se puede encontrar también presente en otras enfermedades del tejido conectivo, en algunos enfermos con infecciones crónicas por bacterias, hongos y parásitos y en algunas otras enfermedades inflamatorias crónicas e idiopáticas.

Líquido sinovial: es del tipo inflamatorio: el aspecto es turbio y la viscosidad está disminuída, con un recuento celular que varía entre 5 mil a 50 mil células/mm3, en su mayoría PMN.

Imagenología-Radiología: osteoporosis periarticular, edema de partes blandas. Luego disminución de espacio articular y erosiones en los márgenes articulares. En etapa tardía puede aparecer anquilosis. Otros estudios como el cintigrama óseo rara vez se requieren en la práctica clínica.

Biopsia: por artroscopía o por punción, se puede observar el pannus característico. No es práctico para el diagnóstico, salvo en los raros casos en que la presentación de la AR es la de una monoartritis crónica (25 % en algunas series) de rodilla, por ejemplo.

Tratamiento de la Artritis Reumatoídea

Es difícil y controvertido. Son muy importantes las medidas generales de educación, reposo adecuado, terapia física y terapia ocupacional. A todos los enfermos con AR se les debe aconsejar para que alternen períodos de reposo (de modo de disminuir la inflamación debida a estrés mecánico) con períodos de actividad articular (para mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular). Hay que individualizar cada paciente para indicar férulas de reposo en la muñeca, bastones, muletas o aparatos ortopédicos de apoyo. Existe consenso general acerca de que la progresión radiológica con destrucción gradual del cartílago y del hueso, que conduce a deformación articular, ocurre invariablemente en la mayoría de los pacientes. Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR señalan una declinación progresiva de la capacidad funcional a lo largo del tiempo. Este curso es poco influído por el tratamiento farmacológico, a menos que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumáticas. Esta situación exige que en la AR se establezca el diagnóstico correcto rápido para iniciar un tratamiento oportuno. En otro grupo de enfermos no ocurre esta destrucción articular, pero desgraciadamente no es lo más común.

Pronóstico en relación con tratamiento de la Artritis Reumatoídea

El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los últimos 15 años. Si bien afecta a 1% de la población blanca adulta, en los mayores de 65 años de edad este porcentaje sube a un 4 a 6 %.

El comienzo gradual o insidioso es más frecuente que el comienzo brusco. Sobre el curso de la AR alrededor del 20 % de los pacientes tendrá un curso monocíclico y la AR disminuirá en unos 2 años. El otro 80 % va a tener un curso policíclico o progresivo. El porvenir para los 2 tipos de comienzo es similar. La AR es una de las causas de invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilación por enfermedad. En un estudio reciente se encontró que el porvenir de un paciente con AR después de 12 años de enfermedad era que el 20 % había mantenido su capacidad funcional y un 80 % estaba parcialmente incapacitado (en un 12 % a 16 % esta invalidez será total). Otro estudio demostró que la expectativa de vida se acorta en 7 años para los hombres y en 3 años para las mujeres. Este desenlace parece tan sombrío como el de los pacientes que padecen diabetes, enfermedad de Hodgkin y accidentes vasculares encefálicos. Los factores que contribuyen al mal pronóstico vital son la presencia de manifestaciones extra-articulares de la AR, las infecciones y las complicaciones de los medicamentos como la toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios no esteroidales (AINEs).

AR activa comparada con AR inactiva. Estas son dos situaciones importantes para el tratamiento.

Las características de la enfermedad en los períodos de actividad son rigidez matutina que dura 15 minutos o más; fatiga y malestar general; una poliartritis con dolor articular; y al examen físico la palpación de las articulaciones dolorosas o sensibles que muestra una hinchazón articular que es blanda al ser tocada o con edema de las vainas tendíneas o ambas. La VHS y la PCR suelen elevarse en los períodos de inflamación.

Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisión si durante 3 meses no ha tenido hinchazón articular dolorosa, si tiene una rigidez matutina que dura menos de 15 minutos, no hay inflamación con sinovitis al examen físico y la VHS es menor de 30 mm/hora

Hay otras características de la AR que son independientes de la actividad de la enfermedad como son los nódulos subcutáneos, la presencia de factor reumatoídeo en alrededor del 80% de los casos y en las radiografías la presencia de erosiones de los bordes articulares o una osteoporosis yuxtarticular en las articulaciones que han estado comprometidas durante el curso de la AR o ambas.

Terapia con drogas

Tres clases de drogas son las utilizadas habitualmente:

  • Antiinflamatorios no esteroidales y analgésicos.
  • Esteroides.
  • Antirreumáticos, que tienen capacidad de modificar los procesos patológicos responsables de la inflamación crónica.

Antiinflamatorios No Esteroidales (AINES)

Disminuyen el dolor y la inflamación. Hay numerosos AINEs los que no son más eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional, pero pueden ser mejor tolerados. Si el AINE elegido no es suficiente en disminuir el dolor y la inflamación (luego de 2 semanas de terapia al menos), se puede cambiar a otra variedad de AINE. No hay beneficio en combinar AINEs entre sí y, por el contrario, aumentan las complicaciones (alergias, daño al tubo digestivo). Ocasionalmente, se puede utilizar con éxito sólo analgésicos (Paracetamol por ejemplo), lo que disminuye el riesgo de los efectos adversos de los AINEs. Los antiiflamatorios ayudan a reducir el dolor y la inflamación, pero no eliminan por completo los signos y síntomas de AR activa. Inhiben uno o ambos tipos de enzima ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en órganos inflamados). El bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib y rofecoxib, no difiere en los efectos antiinflamatorios de los AINEs convencionales pero tienen a su favor los menores efectos adversos gastrointestinales, especialmente menos hemorragias del aparato gastrointestinal superior. A pesar de estas ventajas tan importantes se deben considerar sus reacciones adversas como alergias y retención de líquido por lo que se deben usar con precaución en pacientes con insuficiencia renal; además debe tenerse en cuenta su elevado costo en tratamientos crónicos.

Corticoesteroides. (CS)

Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos. El uso de CS (habitualmente 7,5 mg/día o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige que ambos, el médico y el enfermo, conozcan bien los numerosos efectos colaterales potenciales. Los CS pueden retardar el daño articular al interferir con las actividades de la membrana celular, inhibir la síntesis de prostaglandinas y de leucotrienos. Utilizados en conjunto con los agentes antirreumáticos pueden cubrir el lapso que ellos demoran en comenzar a actuar y otorgarle al paciente un período confortable con buena capacidad funcional. Se debe vigilar el desarrollo de efectos adversos como hipertensión arterial, hiperglicemia y osteoporosis.

Antirreumáticos. (DMARs)

También llamadas drogas antirreumáticas de acción lenta o modificadoras de la artritis reumatoídea. Revisaremos algunos DMARs: drogas modificadoras de la AR, sus indicaciones en AR y en otras condiciones y los posibles mecanismos de acción.

Agentes antimaláricos:

Cloroquina e Hidroxiclororoquina, se acumulan en los tejidos y tienen vida media prolongada. El comienzo de su acción es tardío, 3 a 5 meses. Se utilizan en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras enfermedades del tejido conectivo desde los años cincuenta. Las reacciones adversas incluyen indigestión, exantema cutáneo, alteraciones visuales y retinopatía aunque la toxicidad de la retina es baja en las dosis recomendadas que son hasta 4 mg / kilo de peso ideal para la cloroquina difosfato y de hasta 6mg / kilo día peso ideal para la hidroxicloroquina sulfato, que es mucho menos tóxica para la retina. Aunque no hay datos de la relación costo efectividad de la monitorización por oftalmología, se recomienda control cada 6 meses con oftalmólogo para la cloroquina y cada 1 año para la hidroxicloroquina. Si aparecen indicios de retinopatía se suspende el tratamiento.

Mecanismo de acción:

Inhibe a las enzimas lisosomales; inhibe in vitro las respuestas de PMN y de linfocitos; inhibe in vitro la liberación de IL-1 y protegería al cartílago in vitro.

Sales de Oro:

Los compuestos de sulfidrilo que contienen oro orgánico se usan desde los años veinte para el tratamiento de la AR, la AR juvenil y la artritis de la psoriasis. La tasa de respuesta es de 60% sin toxicidad y de 80% con toxicidad mínima en el tratamiento con Oro parenteral. La dosis terapéutica completa es de 1 g (alrededor de 10 a 50 mg semanal i.m.). Si después de haber obtenido respuesta y de haber suspendido el tratamiento la actividad de la artritis reaparece las sales de oro deben reinstalarse. Una vez obtenida la remisión se usa en dosis de mantención (50 mg i.m. al mes). Toxicidad menor es la aparición de un exantema no pruriginoso, leucopenia leve o proteinuria mínima. Exigen discontinuar la droga la aparición de rash con prurito, estomatitis, sabor metálico, proteinuria > 500 mg/24h, leucocitopenia (< 3.000/mm3) o trombocitopenia (< 100.000/mm3). La aparición de eosinofilia puede preceder otras reacciones adversas más graves como las discrasias sanguíneas, la nefropatía y las complicaciones pulmonares. Las sugerencias para disminuir la frecuencia de los efectos adversos son 1) que el paciente complete un cuestionario sobre reacciones adversas antes de cada inyección 2) semanalmente recuento de blancos y de plaquetas y una vez por mes hemograma completo 3) sedimento urinario en búsqueda de hematuria y proteinuria antes de cada inyección y 4) asegurarse que un médico o enfermera revise mensualmente los resultados de estos exámenes y antes de la inyección siguiente. La auranofina, oro por vía oral, no parece ser efectiva en AR.

Mecanismo de acción:

No se conoce. Estudios in vitro han demostrado que el oro tiene un débil efecto antibacteriano; inhibe la fagocitosis de los macrófagos y de los PMN; inactiva grupos sulfhidrilo; e inhibe la mitogénesis inducida por mitógenos y antígenos. También inhibe la presentación antigénica por los macrófagos. Inhibe la actividad de las células T y B.

Metotrexate (MTX)

Ha demostrado ser la droga de elección en el tratamiento de la AR. Es de acción rápida, la sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay sensación de bienestar. Es un agente efectivo y bastante seguro para el tratamiento de la AR. También se usa para tratar la sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo como la del lupus eritematoso generalizado, esclerodermia y espondiloartropatías; se indica en la terapia de la miositis de las dermato y polimiositis donde permite disminuir las dosis de esteroides (efecto ahorrador de esteroides). Se usa en una dosis una vez por semana; las dosis se han de ajustar según respuesta y según toxicidad, a partir de 7,5 mg a 25 mg semanal. Es de uso oral, intramuscular o subcutáneo. Enfásis en NO usarlo a diario hay que hacer en estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los días. En general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su acción máxima. Son contraindicaciones absolutas para su prescripción una enfermedad renal preexistente o una enfermedad hepática o el abuso de alcohol. En estas tres condiciones la toxicidad del MTX es alta. Como es un teratogénico potencial hay que poner gran cuidado en mujeres que puedan concebir o en hombres que deseen concebir bajo MTX y contraindicado en el embarazo. Son complicaciones potenciales graves la mielosupresión y la neumonitis por MTX.

Efectos adversos comunes son dolor abdominal, náuseas, estomatitis y más raro diarrea; ceden en general a la disminución de la dosis y al agregar terapia con ácido fólico. La Hepatotoxicidad por tratamiento con MTX es común, con elevación de enzimas hepáticas, las que se suelen normalizar al retirar la droga; la fibrosis o cirrosis hepática es rara. Por MTX es frecuente la anemia macrocítica, y más raras son neutropenia y pancitopenia. Puede haber alopecía que cede al bajar las dosis. En el sistema respiratorio hay neumonitis, más frecuente en pacientes fumadores lo que obliga a suspender la droga. A veces se infecta secundariamente esta neumonitis con gérmenes oportunistas. Los pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infección por virus Herpes zoster. La dosis de suplemento de ácido fólico es 1 mg al día y parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos como la estomatitis, el adelgazamiento del pelo y la mielosupresión.

Mecanismo de acción:

El MTX es un análogo del ácido fólico y de la aminopterina, inhibe la enzima dihidrofolato reductasa. Circula unido a albúmina sérica y es metabolizado por el hígado. Disminuye la actividad de la thymidilato sintetasa y así altera la síntesis de DNA. Disminuye la quemotaxis de los PMN, reduce los receptores solubles de IL-2.

Leflunomida:

Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR, la eficacia clínica es similar a la del metotrexate. Sus efectos adversos son exantema, alopecía, alergia, baja de peso, diarrea, trombocitopenia y hepatotoxicidad.

Mecanismo de acción:

Es un inmunorregulador. Inhibe de un modo reversible la enzima dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la leflunomida, por lo que se reduce la producción de uridina y por lo tanto de UDP; y así inhibe la síntesis de novo de las pirimidinas. Las células en proliferación activa como son los linfocitos autoinmunes activados aumentan la síntesis de nucleótidos de 8 a 16 veces; los niveles bajos de uridina detienen a estas células en la fase G1 del ciclo celular, lo que se produce por activación del proto-oncogen P53. Otros mecanismos de acción de la leflunomide son que inactiva a la enzima tirosinakinasa lo que interfiere con la activación de los linfocitos T; inhibe la adhesión de los leucocitos al endotelio; altera la síntesis de citoquinas, aumenta las que son inmunosupresoras: TGFb 1 y disminuye a las inmunoestimuladoras: IL-2. También inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2, y así tiene un efecto antiinflamatorio.

Sulfasalazina:

Se desarrolló en los años treinta para el tratamiento de la AR Es mejor que el placebo en la AR y en las espondiloartropatías: artritis de la EAA, artritis psoriática, artritis reactiva persistente y artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales. La mitad de los pacientes desarrolla algún efecto adverso durante los primeros 4 meses de terapia como exantema cutáneo, náuseas, dolor abdominal, elevación de las enzimas hepáticas, oligoespemia, alteraciones del sistema nervioso central y discrasias sanguíneas en los portadores de déficit de la enzima glucosa 6 fosfato dehidrogenasa.

Mecanismo de acción:

Es una combinación de dos drogas sulfapiridina y ácido 5-amino salicílico. Inhibe la migración de los PMNs, reduce la respuesta linfocitaria e inhibe la angiogénesis.

Azatioprina:

Es un inmunosupresor y es otra opción en la terapia de la AR si otros agentes han fallado, si bien es igualmente efectiva que otros DMARs la toxicidad es mayor. Sería de más utilidad en presencia de manifestaciones extra-articulares graves de la AR. Se utiliza en AR, Lupus eritematoso y en otras enfermedades del tejido conectivo donde se ha demostrado que es superior a placebo y que tiene un efecto ahorrador de esteroides, es decir permite indicar dosis menores de esteroides en los enfermos. Son manifestaciones adversas comunes la diarrea, náuseas y vómitos. Son graves pero más raras y obligan a suspender la droga la supresión de la médula ósea y la hepatitis. Un problema es que se asocia con el desarrollo tardío de enfermedades linfoproliferativas luego de tratamientos prolongados. Está contraindicado el uso de azatioprina en los sujetos portadores de déficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina metiltransferasa.

Mecanismo de acción:

Es un análogo de las purinas que interfiere en la síntesis de DNA (adenosina y guanina) e inhibe la proliferación de linfocitos.

Ciclosporina.

Este inmunomodulador es tan efectivo como la azatioprina. Se usa en AR y en el tratamiento de la nefritis lúpica. Se usa en dosis de 2,5 mg / kilo a 5 mg / kilo día. La ciclosporina A es un compuesto liofílico, y su absorción es incompleta; el Neoral incorporó una micoemulsión que hace su absorción más predecible. El problema mayor de la ciclosporina es que un número importante de enfermos, especialmente aquellos que utilizan AINEs simultáneamente, desarrollan algún grado significativo de disminución de la función renal e hipertensión que suele volver a lo normal al suspenderse la droga. Es necesario un monitoreo estricto de la creatininemia y asegurar que se usen las dosis correctas por peso. Otro efecto adverso es el hirsutismo, no tolerable para muchas mujeres pese a que la artritis haya cedido con ciclosporina.

Mecanismo de acción:

Es un inmunomodulador que bloquea selectivamente la síntesis y liberación de la IL-1 de los monocitos y de la IL-2 de los linfocitos T de ayuda.

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-a )

De reciente desarrollo. Tienen un potente efecto antiinflamatorio en AR. Son el etanercept (Enbrel) que se usa en dosis de 25 mg por vía subcutánea dos veces por semana; cerca del 70 % de los enfermos mejoran a las 2 semanas en la extensión de la inflamación. Esta mejoría aumenta en combinación con metotrexate. Efectos adversos son una reacción tipo influenza y una reaccción local en el sitio de inyección; otros efectos colaterales desconocidos aún son esperables. Otro antagonista del TNF-a es el infliximab (Remicade) que se usa en dosis de 3 mg/ kilo dosis intravenosa cada 8 semanas; tiene un efecto clínico similar al del etanercept. Un tercero es el adalimumab (Humira) que es antagonista del TNF-a completamente humanizado; se usa en dosis de 40 mg sc cada 14 días.

Mecanismo de acción:

El TNF es una citoquina inflamatoria potente en la AR que se expresa en cantidades aumentadas en el suero y en el líquido sinovial de los enfermos con AR. EL TNF promueve la liberación de otras procitoquinas inflamatorias, las interleuquinas IL-1, IL-6 e IL-8 y estimula la producción de proteasas. EL etanercept es una proteína compuesta de 2 cadenas idénticas de receptor-TNF-a recombinante humano fusionado con la porción Fc de la IgG1 humana; el etanercept se une al TNF soluble in vitro y lo inactiva. El infliximab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF, al que se une con alta afinidad y especificidad y así neutraliza su actividad biológica.

Ciclofosfamida.

La ciclofosfamida es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada, se usa por vía oral o intravenosa (IV). La vida media en el plasma es de 2 a 10 horas. Es convertida a su metabolito activo por el hígado y así causa su efecto inmunosupresor y citotóxico y también la temida toxicidad vesical. Es una droga demostradamente efectiva en la AR grave con vasculitis, en el lupus eritematoso generalizado con glomérulonefritis lúpica tipo IV de la clasificación de la organización mundial de la salud OMS (es la forma proliferativa difusa) y en las vasculitis sistémicas. Su efecto benéfico es más discutible en otras situaciones clínicas como otros tipos de nefritis lúpica, lupus del sistema nervioso central o compromiso pulmonar del tipo fibrosis pulmonar en esclerodermia. Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150 mg oral (alrededor de 0,7 a 3 mg / kilo día) y en general en clínica se prefiere el uso IV ya que permite que las dosis totales acumulativas de ciclofosfamida sean menores y posiblemente que haya una menor toxicidad mediante dosis en bolos intermitentes de ciclofosfamida de 0,5 a 1 g IV por bolo (alrededor de 0,5 a 1 g metro cuadrado de área de superficie corporal) cada 4 a 6 semanas. Los efectos adversos son frecuentes: neutropenia, supresión de la médula ósea; inmunosupresión con un riesgo aumentado de infecciones por germenes habituales y no habituales; supresión gonadal en mujeres (esterilidad, menopausia prematura) y en hombres; la cistitis hemorrágica que tiene un potencial de transformarse en cáncer vesical; y un aumento de la frecuencia de linfomas y de otras neoplasias hematólogicas a veces mucho tiempo después de haber discontinuado la droga.

Mecanismo de acción:

Mediante "cross-linking" de DNA conduce a muerte celular. Disminuye los linfocitos Ty B de la circulación.

Otros antirreumáticos son la d-penicilamina, minociclina, clorambucil y otros. Otras terapias son la plasmaféresis que tiene un papel en las vasculitis, crioglobulinemias y en la hemorragia pulmonar del lupus eritematoso. El uso de gamaglobulina hiperinmune intravenosa que se indica en el Kawasaki, dermato y polimiositis, artritis reumatoíde juvenil y púrpura trombocitopénicaagentes biológicos y otros agentes terapéuticos de efecto no comprobado.

Como se usan los DMARs en AR

Las drogas modificadoras antirreumáticas (DMARs) se asocian con una reducción de la morbilidad y mortalidad de los enfermos con AR. Se deben utilizar apenas se establece el diagnóstico y antes de que se presenten las erosiones de la enfermedad. Habitualmente se usan junto con los AINES y con dosis de prednisona entre 2,5 mg y 10 mg / día si es necesario. En la tabla 4 hay una lista de algunos de los DMARs en uso actual. Los mecanismos de acción de la mayoría de los DMARs no son bien comprendidos.

 

Tabla 4.
Tratamiento con algunos DMARs para la Artritis Reumatoídea.

Drogas

 

Dosis

 

En el Seguimiento.

Posibles efectos tóxicos de temer que requieren observación.

 

Cómo vigilar los efectos adversos de la droga

Prednisona

Comprimidos de 1, 5, 20 mg.

 

Por sinovitis: 2,5 mg a 12,5 mg/día

Por AR extra-articular (vasculitis) de 20 a 60 mg/día según respuesta

 

Hipertensión

Hiperglicemia

Osteoporosis

 

Al inicio:

Presión arterial, Perfil bioquímico, Perfil lípidos

Densitometría ósea en pacientes de alto riesgo.

Seguimiento con presión arterial, glicemia, lípidos

Hidroxicloroquina

Plaquinol.

Comprimidos de 200 mg

 

200-400 mg (tomar con los alimentos)

Máximo 6 mg/kg de peso ideal

 

Daño en la mácula

 

Examen anual por oftalmólogo

Metotrexate.

Inactiva la dihidrofolato reductasa. Antagonista del ácido fólico.

Comprimidos de 2,5 mg

Frasco ampolla de 50 mg en 2 ml y 5 ml.

 

7,5 a 25 mg

Dosis una vez por semana

Por vías oral o intra muscular o sub cutánea.

Agregar ácido fólico 1 mg al día

 

Supresión de la médula ósea

Fibrosis hepática

Cirrosis hepática

Fibrosis pulmonar o infiltrados pulmonares.

 

Cada 4-8 semanas:

Hemograma con Recuento de plaquetas, SGOT, SGPT, fosfatasas alcalinas.

Sulfasalazina

Azulfidine. Mezcla de sulfa y aspirina.

Comprimidos de 500 mg

 

2 a 3 g en 2 a 4 dosis

 

Supresión de la médula ósea

 

Al inicio cada 2-4 semanas y luego cada 3 meses: Hemograma, Recuento de plaquetas, SGOT, SGPT, Creatininemia.

Leflunomide

Arava. Inhibe la síntesis de las pirimidinas. Comprimidos de 100 mg y de 20 mg

 

100 mg al día por 3 días y luego se continúa con 10 a 20 mg al día

 

Trombocitopenia

Hepatotoxicidad

Diarrea

 

Cada 4-8 semanas

Hemograma con Recuento de plaquetas,

, SGOT, SGPT, fosfatasas alcalinas.

Sales de Oro intra muscular

Frasco Ampolla de Anitur de con 50 mg de auro tioglucosa por ml en 10 ml. Frascos de Crytioro 50 mg y Aurotioglucosa en 50 mg polvo suspensión

 

Dosis semanal o cada 10 días. 10 mg la primera semana, luego 25 a 50 mg la semana hasta completar 1g. Dosis mensual: después de completar un total de 1 gramo se reduce la dosis a 25 o 50 mg al mes.

 

Supresión de la médula ósea

Proteinuria

 

Hemograma con Recuento de plaquetas,

Examen de orina completo o dipstick para proteinuria cada 2 semanas hasta que la dosis sea estable. Luego antes de la próxima inyección.

Azatioprina

Comprimidos de 50 mg de azatioprina o imurán.

 

De 50 a 150 mg al día en 1 a 3 dosis; según peso corporal (2 mg Kg / día)

 

Supresión de la médula ósea

Hepatotoxicidad

Enfermedades linfoproliferativas

 

Hemograma con Recuento de plaquetas cada 1 a 2 semanas mientras se ajusta la dosis y luego cada 1 a 3 meses

Ciclosporina

Cápsulas de Sandimmun Neoral de 100, 50, 25 y 10 mg.

 

Dosis de 2,5 a 5 mg / kg en 1 o 2 dosis

 

Insuficiencia renal, hipertensión, anemia, hirsutismo,

 

Creatininemia cada 2 semanas hasta que la dosis sea estable. Una vez al mes creatininemia, potasio, hemograma, pruebas de función hepática.

Infliximab

Anti TNF a . Remicade

 

3 mg / kg IV cada 8 semanas

 

Síntomas de influenza

Desarrollo de auto-anticuerpos,

 

No definido, TBC reactivada

Adalimumab

Humira

 

40 mg sc c/14 días

 

Reacción en sitio de inyección.

 

No definida, reactivación de TBC

Etanercept

Anti TNF a . Enbrel

 

25 mg subcutáneo 2 veces por semana

 

Reacciones en el sitio de inyección

Síntomas de influenza

 

No definido

Ciclofosfamida

Uso Restringido a Vasculitis reumatoídea

Endoxán

Comprimidos de 50 mg

Ampollas de 200 o 500 mg

 

50 a 150 mg dosis oral o 500 mg a 1 g al mes vía IV (0,5 a 1 g por metro cuadrado de ssuperficie corporal). Ingesta de líquidos a 3 l de agua día y / o MESNA

 

Supresión de la médula ósea

Enfermedades linfoproliferativas

Cánceres

Cistitis hemorrágica

 

Hemograma con Recuento de plaquetas cada 1 a 2 semanas mientras se ajusta la dosis y luego cada 1 a 3 meses.

Sedimento urinario cada mes y después de haber suspendido la droga cada 6 a 12 meses para siempre.

 

Elección de un DMAR. La elección de la droga depende de la gravedad de la enfermedad y de las condiciones del paciente por los posibles perfiles de toxicidad frente a ellas. En la elección de un DMAR el paciente debería participar informadamente. El metotrexate y casi todos los DMARs, con la excepción de la hidroxicloroquina y talvez la azatioprina, son potencialmente teratogénicos. Muchos pacientes con AR se encuentran en edad de concebir lo que se debe tener en cuenta; algunos autores han sugerido que tanto hombres como mujeres debiesen suspender el metotrexate 3 meses antes de la concepción.

En pacientes con AR que tienen una actividad leve o no intensa, la hidroxicloroquina suele ser la droga elegida porque es fácil de usar y la retinopatía es muy poco frecuente en dosis apropiadas. En general el comienzo de la acción es lento 3 a 4 meses y el efecto máximo posible de obtener es evidente a los 6 meses. La retinopatía por cloroquina es muchísimo más frecuente, así este antimalárico pese a que su costo es bajo y es muy accesible a los enfermos no es recomendable en tratamientos crónicos.

En pacientes con enfermedad moderadamente activa o AR grave de reciente inicio la mayoría de los reumatólogos suele elegir al metotrexate o a veces a la azulfidina como primera droga. El metotrexate es para muchos la droga de elección. Una respuesta favorable se logra en general alrededor de 2 a 4 meses y se espera entre 3 a 6 meses antes de decidir que estos agente son inactivos a dosis máximas y antes de continuar al paso siguiente. Con el metotrexate a los enfermos se les aconseja moderar el consumo de alcohol a 1 vaso de vino al día, y no se indica en alcohólicos.

En los pacientes en que la enfermedad siguió activa pese a estas drogas se pueden usar combinaciones de metotrexate con azulfidine o hidroxicloroquina o las tres metotrexate-azulfidine-hidroxicloroquina. Otras veces el médico elige cambiar a azatioprina, o a ciclosporina o a uno de los tres DMARs de aparición más reciente que son la leflunomida y los potentes antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa -TNF a - que son el etanercept e infliximab, que aún no están disponibles comercialmente en Chile. La mayoría de las veces estos agentes se usan en combinación con metotrexate. La ciclofosfamida sólo se utiliza en casos graves de vasculitis reumatoídea.

Antes de inciar un tratamiento con un DMAR que es un inmunosupresor o citotóxico como son la azatioprina, metotrexate, ciclofosfamida y ciclosporina es muy conveniente contar con lo siguientes exámenes de radiología y de laboratorio: Radiografía de tórax, Hemograma con recuento de plaquetas, creatininemia, serología para Hepatitis B y C, fosfatasas alcalinas, SGOT, SGPT y albuminemia. Al tomar estas precauciones se evita el iniciar estas drogas en individuos que padecen además una tuberculosis pulmonar, o una hepatitis B o C o que tienen una insuficiencia renal; todos estos pacientes pudieran hacer complicaciones muy graves al usar estas drogas. El uso de un inmunosupresor en estas condiciones es difícil y se debe hacer con las precauciones del caso. Si el enfermo presentara factores de riesgo para SIDA descartar que sea un portador del virus de la inmunodeficiencia humana adquirida VIH.

Tratamiento de Rehabilitación. Los objetivos de la terapia son aliviar el dolor, controlar la inflamación y prevenir o impedir la destrucción articular. Un objetivo fundamental de la terapia es preservar y cuidar las capacidades y habilidades del enfermo para que ejecute sus actividades de la vida diaria en su casa, ejerza su trabajo y pueda participar activamente en cosas entretenidas y en la vida social. Las intervenciones apropiadas y a tiempo no sólo disminuirán los síntomas de la AR sino que pueden detener su progreso. Para el logro de estos objetivos es vital la participación del médico general en el reconocimiento precoz de los síntomas de AR, en el diagnóstico temprano y en el tratamiento con las drogas más adecuadas a las fases de la enfermedad. La educación que sobre la enfermedad se provea al paciente y a su familia debiera ser optimista ya que los resultados con las terapias actuales permiten este optimismo.

Modalidades físicas como la protección articular, aparatos de órtesis (como las férulas de reposo o correctoras, bastones, sillas de rueda, calzado) y de adaptación y los ejercicios físicos mejoran los síntomas, el funcionamiento y el ánimo y bienestar de los enfermos. El reposo adecuado reduce la fatiga asociada con la AR activa y el reposo de las articulaciones inflamadas disminuye los síntomas de la inflamación. Se puede enseñar a alternar reposo con ejercicio. Para lo anterior es importante el contar con un equipo de profesionales especialmente entrenados en el tratamiento de pacientes con AR y conocedores de la enfermedad como médicos de medicina física y rehabilitación y de los kinesiólogos que practican terapia física con modalidades como medidas de protección articular, aplicación de medidas físicas para el dolor (frío-calor, baños de contraste o de parafina, ultrasonido, TENS) y ejercicios que fortalecen la musculatura aún en miembros con articulaciones inflamadas, estos profesionales ponen especial atención en mantener la deambulación y la movilización independiente de los enfermos. Los terapeutas ocupacionales se dedican en especial a las manos, practican terapia mediante actividades de juego o recreación, domésticas y laborales. Enseñan medidas de protección articular y diseñan adaptaciones laborales y para las actividades de la casa: cocinar, bañarse, vestirse, hacer el aseo y el lavado y para distintos juegos o artesanías. Ellos están orientados según los intereses, preferencias y necesidades de cada enfermo. Desgraciadamente en Chile un equipo de profesionales dedicado a la rehabilitación en AR no está en funciones.

Un enfermo tiene una artritis reumatoídea si cumple al menos 4 de 7 criterios. Los criterios de 1 al 4 deben haber estado presentes por al menos 6 semanas. No se excluyen a los enfermos que tengan 2 diagnósticos clínicos.

Criterio 2. Deben presentar hinchazón de los tejidos blandos o derrame por 6 semanas al menos 3 de 14 áreas articulares. Las áreas son:

 

IFP

MCP

Muñeca

Codo

Rodilla

Tobillo

MTF

Derecha

             

Izquierda

             

IFP:articulaciones interfalángicas proximales. MCF: metacarpofalángicas
MTF: metatarsofalángicas

Referencias

1. Lipsky P.Rheumatoid Arthritis. HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. Mc Graw Hill. 15th edition. 2001: 1929-1937
2. Canoso JJ. RHEUMATOLOGY IN PRIMARY CARE. Ed. WB SAUNDERS. PHILADELPHIA. 1997
3. KLIPPEL-DIEPPE. ATLAS OF PRIMARY CARE
4. Matteson EL. Current treament strategies for rheumatoid arthritis. Mayo Clin Proc 2000, 75:69-74