El hombro es la articulación de mayor movilidad del esqueleto, lo que en la historia de la evolución se ha traducido en un amplio rango de acción para las manos. Sin embargo, esta movilidad se logra perdiendo estabilidad.

El movimiento normal del hombro es el resultado de la acción conjunta de las articulaciones glenohumeral, acromoclavicular y esternoclavicular, a lo que se agrega el deslizamiento de la escápula sobre el tórax. La Figura 1 ilustra algunas de las estructuras que participan en la anatomía funcional del hombro.

Figura 1.
1. Tendón largo de biceps
2. Tendón corto del biceps
3. Tendón del supraespinoso
4. Tendón del infraespinoso
5. Tendón del redondo menor
6. Tendón de sunescapular
7. Ligamento coracoacromial

La consulta por dolor en el hombro es frecuente. En la mayoría de los casos, no se debe a artritis de la articulación glenohumeral, sino inflamación músculo-tendinosa alrededor de la articulación. Bursitis, tendinitis, capsulitis y desgarros tendinosos, son más frecuentes que la inflamación sinovial. Estas alteraciones producen dolor, que se irradia por las dermatomas correspondientes (Figura 2). Así, por ejemplo, la cápsula articular del hombro y el mango de los rotadores, están inervados por la raíz C5: el Infraespinoso, redondo menor y subescapular están inervados además por la raíz C6. De este modo, el dolor generado en el hombro, se puede percibir a cierta distancia del mismo, lo que puede inducir a error diagnóstico.

Figura 2: Distribución de dermátomos en la extremidad superior

Ocasionalmente se puede experimentar dolor en el hombro, irradiado de otros sitios como la columna cervical, corazón, pulmón o vísceras abdominales. En estos casos, la movilidad articular es normal.

En la Tabla 1 se resumen las principales causas de hombro doloroso.

En esta oportunidad, nos referiremos al hombro doloroso secundario a una alteración músculo-tendinosa inflamatoria periarticular.

 

Tabla 1.
Diagnóstico Diferencial del Hombro Doloroso

- Lesiones "degenerativas" del mango de los rotadores

- Tendinitis bicipital
- Capsulitis adhesiva (Hombro Congelado)
- Fibrositis
- Artritis:

Infecciosa
Artritis Reumatoidea
Espondiloartropatía
Hombro hemorrágico senil
Amiloidosis
Otras

- Artrosis
- Traumatismos
- Necrosis ósea avascular
- Artropatías endocrino-metabólicas:

Gota
Condrocalcinosis
Hiperparatiroidismo
Diabetes

- Neurológicas:

Compresión de raíces cervicales
Daño medular
Neuropatía periférica

- Neurovascular:

Sindrome del opérculo toráxico

- Distrofia Refleja
- Enfermedades neuromusculares
- Polimialgia reumática
- Dolor referido
- Otras

 

Tendinitis del mango de los rotadores

Considerando su frecuencia y la incapacidad que produce, esta es la lesión tendinosa más importante. Esencialmente es una lesión "degenerativa" que afecta las fibras del supraespinoso y de sus 2 vecinos en la inserción en el húmero.

Existen razones anatómicas que hacen explicable la ubicación de esta lesión. El tendón del supraespinoso tiene una zona de menor vascularización, que se ubica a 1 cm. de su inserción en el húmero . Es esta misma zona, la que está expuesta al contacto habitual con el acromion y el ligamento coracoacromial en los movimientos diarios más corrientes, de flexión y abducción (Figura 3).

Figura 3.
1. Supraespinoso
2. Lígamento coracoacromial
3. Acromión
4. Clavícula
5. Cabeza humeral

Este contacto repetido a lo largo de la vida, a lo que se suman traumatismos pequeños o grandes, determina ruptura parcial de fibras tendinosas, inflamación y cicatrización. Alrededor del 30% de los cadáveres muestran desgarro parcial de las fibras tendinosas del mango de los rotadores. La ausencia de lesiones en el 70% restante, podría explicarse por la variación anatómica normal que tiene la inclinación de la cabeza del acromión, de modo que no presiona anormalmente los tendones rotadores.

Clínicamente, la tendinitis del mango de los rotadores, que principalmente afecta al supraespinoso, se presenta generalmente en personas mayores de 40 años. A veces existe el antecedente de un traumatismo en la articulación, como por ejemplo una caída o un movimiento forzado, brusco, muchas veces no hay antecedentes y el enfermo comienza a presentar dolor insidioso, que ubica en el 1/3 superior del brazo, a la altura de la inserción del deltoides. Muy característicamente, este dolor suele ser más intenso durante la noche o al amanecer. Hay movimientos como la rotación interna, externa o la elevación, que desencadenan más frecuentemente el dolor.

En las etapas iniciales, el dolor diurno es mínimo. En un plazo de semanas, la intensidad del dolor puede ir en aumento y si no se aplica el tratamiento adecuado, puede llevar a una marcada rigidez del hombro que se conoce como "hombro congelado".

Al examen físico se puede encontrar atrofia de la musculatura periarticular; es llamativo el cuidado que pone el enfermo para mover el hombro.

Al mover el brazo en forma activa, se puede observar la aparición de dolor al abducir la extremidad en un arco de 70 a 100º, desapareciendo al aumentar el ángulo. Para evitar este dolor el enfermo limita la movilidad de la articulación. El movimiento hacia adelante suele estar indemne.

En otras oportunidades, probablemente por predominar el edema, se puede encontrar dolor al levantar el brazo de un modo intermedio entre abducción y flexión, que no cede aún al llegar a 180º (Signo del impacto).

Se estima que la causa del dolor, es la compresión del tendón del supraespinoso entre el acromion y el ligamento coracoacromial y la cabeza humeral. Esta compresión, determina inflamación y ruptura de fibras tendinosas, que cura con cicatriz. La aplicación de anestesia local en el supraespinoso, bajo el acromión, hace desaparecer totalmente el dolor.

Ocasionalmente, el mango de los rotadores se puede cortar completamente, lo que sucede a raíz de traumatismos importantes, o es secundario a artropatías crónicas como la artritis reumatoídea. En estos casos, hay incapacidad del paciente para abducir activamente el brazo; pasivamente, el hombro mantiene su movilidad; sin embargo, al abducir pasivamente a 90º el enfermo no puede activamente mantenerlo y el brazo cae. La palpación cuidadosa de la cabeza humeral, habitualmente, permite encontrar un punto doloroso cercano a la inserción del mango de los rotadores en la tuberosidad mayor del húmero.

El examen radiológico, generalmente es normal, aunque a veces se puede observar algunos cambios óseos, como pequeñas prominencias en la tuberosidad mayor, o imágenes quísticas.

Tratamiento

Los objetivos son el alivio del dolor y la recuperación de la movilidad, previniendo complicaciones como el hombro congelado o la distrofia refleja.

Como base del tratamiento está la rehabilitación precoz, con ejercicios que movilicen progresivamente la articulación, y la aplicación de calor superficial y profundo o de frío local.

Los antiinflamatorios son efectivos, comenzando el tratamiento con AINES, reservando los esteroides locales o generales, para los casos con mayor limitación funcional y dolor. Cualquier tratamiento que se decida, debe acompañarse de una explicación al paciente de las causas de su dolor y el pronóstico de su enfermedad.

El tiempo de evolución se mide en semanas y no es infrecuente su repetición a lo largo de la vida.

Tendinitis bicipital

El tendón de la cabeza larga del bíceps, emerge de la vaina sinovial de la articulación glenohumeral para continuar por la corredera bicipital del húmero.

La tendinitis del bíceps produce dolor en la cara anterior del hombro, el que se puede irradiar hasta el antebrazo .

Se piensa que la mayoría de las tendinitis bicipitales, se producen por el impacto repetido del acromion y ligamento coracoacromial sobre el tendón. Es sugerente el hecho que la mayoría de las rupturas del tendón bicipital se ubican en la parte superior de la corredera bicipital (Figura 1). Debido a la íntima relación anatómica entre el mango de los rotadores y el tendón bicipital, la inflamación habitualmente afecta ambos tendones.

Al examen físico puede haber limitación a la abducción y a la rotación interna. La palpación del tendón en la corredera es dolorosa. También se puede inducir el dolor a lo largo del tendón, realizando una supinación contra resistencia del antebrazo (signo de Yergason).

El tratamiento es similar al de la tendinits del mango de los rotadores. El uso local de esteroides es muy efectivo para aliviar el dolor y mejorar la movilidad.

Tendinitis cálcica

El depósito de cristales de apatita en los tendones, puede afectar cualquier tendón en su inserción, siendo más común alrededor del hombro.

Numerosas preguntas siguen sin respuesta en esta enfermedad. Entre estas se incluyen: 1) la naturaleza del mecanismo que lleva al depósito de apatita; 2) el hallazgo frecuentemente asintomático de esta calcificación ectópica; 3) el agente desencadenante de la inflamación; 4) el modo como este material desaparece.

La prevalencia de esta enfermedad es alta, encontrándose entre 2,7 y 8% de la población general. La mayor incidencia se ve en la 5a. década y afecta a ambos sexos por igual. El tendón más frecuentemente afectado (50%) es el del supraespinoso.

Se distinguen clínicamente 3 formas de presentación: a) Asintomática, es un hallazgo radiológco: b) Síntomas crónicos; en estos casos se encuentra una reacción granulomatosa en el tendón, con inflamación crónica y células gigantes. Los síntomas son indistinguibles de la tendinitis "degenerativa", caracterizándose por exacerbaciones y remisiones; c) Tendinitis aguda, semeja una artritis aguda, con dolor de comienzo brusco e intenso. Se suele irradiar al área de la bursa subdeltoídea. El brazo se sostiene rígidamente al lado del tronco y el menor movimiento despierta gran dolor.

El examen físico es difícil por la incapacidad para mover la extremidad. La palpación cuidadosa demuestra un punto con la mayor sensibilidad. La región ánteroexterna del hombro es muy dolorosa pudiéndose apreciar, a veces, aumento de volumen y eritema en esa zona, simulando ocasionalmente un absceso.

El estudio radiológico anteroposterior y lateral es suficiente habitualmente para detectar la calcificación (Figura 4). Ocasionalmente se requiere de proyecciones especiales, como por ejemplo para detectar calcificaciones en el subescapular.

Figura 4.
1. Bursa subacromial
2. Deltoides
3. Tendón largo del Biceps
4. Cápsula fibrosa
5. Ligamento caracohumeral
6. Trapecio
7. Clávicula

Radiografías seriadas pueden mostrar calcificaciones que no se modifican, depósitos que crecen, cambios en la ubicación y aún desaparición espontánea, sin ninguna inflamación. Durante un episodio agudo, las calcificaciones tienen un contorno difuminado y pueden migrar a la bursa subdeltoidea.

Recientemente, Mc Carty et al. han descrito un síndrome caracterizado por una artropatía destructiva del hombro, depósito de apatita y alta actividad colagenásica del líquido sinovial. Se lo ha denominado el "Síndrome del hombro de Milwaukee".

Tratamiento

En atención a que es un proceso agudo inflamatorio inducido por cristales, el tratamiento es esencialmente con antiinflamatorios no esteroidales, a lo que se puede agregar esteroides locales.

En un primer momento, el brazo debe quedar inmóvil, para evitar el dolor agudo. A los pocos días, debe iniciarse la movilización de la extremidad.

En forma ocasional y en relación a depósitos más grandes que lo habitual, que producen síntomas crónicos, se puede plantear la remoción quirúrgica de la calcificación.

Bursitis

La inflamación de la bursa subacromial es secundaria al daño del tendón del mango de los rotadores.

Bywaters considera que las designaciones "daño del mango de los rotadores", "bursitis subacromial", "lesión del tendón del supraespinoso", "periartritis del hombro", "hombro congelado" son manifestaciones de una lesión primaria que es la ruptura de fibras del tendón del mango de los rotadores, en su inserción, inducido por traumatismo. Las diferencias son sólo de intensidad y de nombre.

El proceso patológico que generalmente afecta a la bursa subacromial, es la tendinitis cálcica. Un modo de resolución de la inflamación, es la ruptura de la bursa. En ese lugar, pueden producirse calcificaciones secundarias, que van a determinar inflamación que puede tener manifestaciones clínicas variables en su intensidad. Muchas veces, puede semejar una sinovitis inducida por cristales, que en este caso no es articular sino bursal. Otras veces da síntomas más crónicos, semejante a la tendinitis "degenerativa".

El tratamiento en los casos agudos, se realiza con antiinflamatorios no esteroidales o corticoides locales. En los casos crónicos, el tratamiento debe considerar la rehabilitación física como un modo de prevenir el hombro congelado o la distrofia refleja, aparte de los antiinflamatorios.

Hombro congelado

Es una entidad clínca que sólo se presenta en el hombro. Puede ser consecuencia de cualquiera de los síndromes antes descritos, pero también se lo asocia a traumatismos, patología coronaria, diabetes, TBC pulmonar, cervicalgias, ingestión de isoniazida, de barbitúricos, hemiplejia y epilepsia. Un factor importante en el desarrollo de esta enfermedad, es la inmovilidad prolonada de la articulación. Recientemente se lo ha asociado con la presencia del antígeno de histocompatibilidad HLA B27.

El estudio histopatológico muestra engrosamiento de la cápsula articular, la que se aprecia laxamente adherente a la cabeza humeral. Al examen microscópico, en forma inconstante se encuentra leve inflamación crónica con proliferación sinovial.

Cuadro clínico

Es más común en mujeres, alrededor de la 5a década, y no se relaciona con ocupación especial. En algunos casos se puede afectar ambos hombros, simultánea o sucesivamente. El comienzo es insidioso, con dolor generalizado en el hombro y rigidez. Habitualmente no hay un factor desencadenante. El dolor puede llegar a dificultar el sueño y el enfermo se muestra ansioso e irritable.

Los hallazgos objetivos incluyen dolor alrededor de la articulación del hombro y marcada rigidez pasiva y activa, con atrofia muscular de grado variable.

Se han descrito 3 etapas en esta enfermedad. La primera, de 2 a 9 meses de duración, con dolor y, rigidez en aumento. En la segunda el dolor disminuye dejando marcada rigidez, esta persiste entre 4 y 12 meses. La fase final, de 5 meses a 2 años; es de progresiva recuperación de la movilidad.

La mayoría de los enfermos ha experimentado una mejoría significativa al año o año y medio de evolucón, aunque puede quedar limitación residual leve. El estudio radiológico simple, puede revelar osteopenia; la artrografía muestra en algunos casos, reducción del volumen de la cavidad articular.

Tratamiento

El mejor tratamiento es la prevención. De ahí la importancia del tratamiento quinésico y fisioterápico, según se puso énfasis en los síndromes anteriores descritos.

Una vez instalado el hombro congelado, se debe insistir en la rehabilitación física, agregando antiinflamatorios no esteroidales y esteroides locales en diversos puntos o por vía general. Ocasionalmente es conveniente usar antidepresivos.

La movilización forzada del hombro bajo anestesia es un procedimiento controvertido.

En la mayoría de las veces, los síndromes dolorosos del hombro no son fácilmente separables clínicamente. La causa podría ser el daño en el tendón del mango de los rotadores, que pueden determinar las distintas presentaciones clínicas de tendinitis "degenerativa", tendinitis cálcica, bursitis u hombro congelado. Sin embargo, en algunas oportunidades esto no es tan claro. De este modo, se han identificado depósitos de cristales de hidroxiapatita en tendones sanos. Por otra parte, la asociación de hombro congelado con la ingestión de algunas drogas y el aumento de la incidencia de los sindromes dolorosos del hombro en los enfermos con diabetes, no tienen una explicación aparente.

 

Características clínicas que ayudan a distinguir las condiciones de dolor de hombro más frecuentes.

Condición

 

Características clínicas

Articulación glenohumeral.

 

Dolor de hombro generalizado. Crepitacion o signos de inflamación. Limitación dolorosa en todos los planos incluyendo las rotaciones internas y externas.

Articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular.

 

Arco del hombro doloroso al final de la abducción. Encogimiento de hombro o protrusión dolorosas. Sensibilidad a la palpación y prominencia (comparar con el otro hombro) si hay separación, osteofitos o derrame.

Dolor referido al hombro desde el área cervical. Por ejemplo dolor radicular C5 por atrapamiento de la raiz .

 

Movilidad del hombro y del arco completa. Sin puntos de dolor a la palpación en el hombro. Puede haber espasmo muscular

La rotación del cuello o la compresión cervical provocan un dolor radicular distal en el dermatoma C5.

Bursitis subacromial y tendinitis del supraespinoso no calcificada.

 

Dolor en la abducción activa entre 60º y 120º. Región subacromial sensible. El dolor se puede irradiar al dermatoma C5. La infiltración de anestesia subacromial disminuye el dolor al movimiento.

Tendinitis bicipital.

 

Dolor que se localiza en la región anterior sobre la cabeza larga del tendón del biceps. La vaina está sensible al deslizar el pulgar. La movilidad del hombro es normal.

Sindrome del pellizcamiento (tendonitis del supraespinoso y bursitis subacromial)

 

El pellizcamiento ocurre en abducción, comienza a los 60º-70º y es máximo a los 100-120º. Hay dolor por compresión del tejido subacromial en flexión anterior de 90º a 100º.

Desgarro o ruptura del mango rotador
(tendones del supra e infraespinoso, teres menor y subescapular).

 

Post trauma en jóvenes; comienzo brusco y débil o ausencia de la abducción activa.

En mayores (> 40 años) comienzo gradual del dolor y de la debilidad. La infiltración con anestesia disminuye el dolor, pero la debilidad de la abducción resistida a 90º o ausencia de abduccion persiste.

Capulitis adhesiva (hombro congelado).

 

Comienzo lento de un dolor difuso en el hombro con pérdida de la movilidad gradual la que se encuentra muy restringida en todos los planos.


Bibliografías

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  • Canoso JJ. RHEUMATOLOGY IN PRIMARY CARE. Ed. WB SAUNDERS. PHILADELPHIA. 1997
  • KLIPPEL-DIEPPE. ATLAS OF PRIMARY CARE 2000
  • Jacobelli S. Rev Med. Chile.