Importancia de la patología respiratoria en Chile

Desde hace más de 15 años, las enfermedades respiratorias han venido impactando a la población chilena como causa relevante de muerte. En efecto, la mortalidad por las enfermedades comprendidas en este grupo ha ocupado invariablemente el tercer lugar en las estadísticas nacionales, siguiendo a las enfermedades cardiocirculatorias y tumores malignos, constituyendo una tríada que la comunidad médica ya se ha acostumbrado a aceptar. En 1998, el 12,7% del total de defunciones nacionales (80.257) correspondieron a causas respiratorias.

Indicadores compuestos, como los AVISA (años de vida ajustados por discapacidad), elaborados con información nacional del año 1993, señalan la importancia de la patología respiratoria aguda baja entre nuestra población. Esta estimación constituye una forma alternativa de medir el impacto de enfermedades, tanto en términos de su mortalidad como en discapacidad absoluta y relativa. En la Tabla 1 se puede apreciar la importancia de las enfermedades respiratorias en Chile, situación similar a la observada a nivel mundial, en la que incluso este grupo de patologías determina la mayor carga de enfermedad en términos relativos.

Utilizando este indicador, las políticas de salud de nuestro país han dado prioridad explícita a las infecciones respiratorias agudas bajas como problema de salud. Programas específicos de atención de amplia cobertura nacional han sido desplegados buscando mejorar las condiciones de diagnóstico y tratamiento, en particular entre los menores de un año y los mayores de 60.

Tabla 1. Años de vida ajustados por discapacidad, Chile y nivel mundial. Distribución porcentual y razón por 100.0000 habitantes

Chile (1993)

Mundial (1990)

AVISA

%

Razón
(100.000 hab)

%

1

A.Congénitas

103.654

5,86

7.53

7.1

2

Inf. respiratorias bajas

73.234

4,14

5.32

8.5

3

Enf. Isquémicas cardíacas

67.534

3,82

4.90

3.4

4

Enf. Hipertensiva

60.172

3,40

4.37

sd

5

Enf. Cerebrovascular

57.700

3,26

4.19

2.8

6

Asma

55.118

3,11

4.00

sd

7

Accidentes de tránsito

53.692

3,03

3.90

2.5

8

Dependencia del alcohol

53.498

3,02

3.88

1.2

9

Trastornos vía biliar

53.361

3,02

3.87

sd

10

Trastornos depresivos

53.279

3,01

3.87

4.7

Subtotal

631.242

35.67

Total

1.769.550

100


Fuente: Estudio carga de enfermedad, Ministerio de salud, 1993 y Referencia 3 modificada.
Sd; Sin dato

Carga de enfermedad

La bronconeumonía ostenta en Chile el dudoso privilegio de encabezar la lista de enfermedades específicas que terminan con la muerte del afectado. La incidencia de esta enfermedad es mayor en estratos etarios jóvenes y de edad avanzada, grupos especialmente susceptibles. Aunque el uso del término bronconeumonía como causa de muerte puede ocasionar cierta confusión, para efectos de clasificación, las categorías diagnósticas de neumonía incluyen a la bronconeumonía en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).

La mortalidad específica por esta causa no se ha modificado sustancialmente en los últimos 10 años en el país, a pesar del incremento en la oferta de servicios sanitarios, la existencia de mejores métodos de diagnóstico, de tratamientos farmacológicos más potentes y efectivos métodos de apoyo clínico.

La relevancia de la neumonía como causa de muerte a nivel mundial se muestra en la Tabla 2. La neumonía presenta una elevada tasa de mortalidad a través de todo el mundo. En la tabla mencionada se incluyen países con diversos grados de desarrollo industrial en diferentes regiones del planeta. Se observa un evidente fenómeno de mayor mortalidad masculina y tasas que tienden a ser de mayor magnitud en países Europeos. En el contexto de América Latina, Chile presenta cifras elevadas de mortalidad. En la comparación de estas cifras influye la diferente conformación por edad de las poblaciones (en particular la proporción de adultos mayores de 60 años) dada la conocida asociación entre edad y mortalidad por neumonía.

Tabla 2. Mortalidad por neumonía en diferentes países del mundo según sexo.

Tasa mortalidad

Países

Varones

Mujeres

Brasil (1990)

32.4

23.9

Canadá (1995)

23.2

25.4

Argentina (1992)

21.0

16.5

Cuba (1995)

37.7

28.7

Costa Rica (1994)

16.2

11.2

Méjico (1995)

23.2

19.7

Chile (1994)

41.9

39.1

Inglaterra y Gales (1995)

85.2

127.2

Noruega (1994)

54.7

75.8

Francia (1994)

24.9

26.7

Alemania (1995)

19.0

24.0

Italia (1993)

10.5

11.0

Polonia (1995)

14.5

13.8

Rumania (1995)

45.3

28.1

España (1994)

18.1

15.9

Suecia (1995)

46.0

47.8

Finlandia (1995)

44.4

51.6

Australia (1994)

9.4

10.2

Singapur (1995)

67.0

68.0


Tasas crudas por 100.000 habitantes. Fuente : World Health Statistics Annual 1996. OMS 1998, Categoría diagnóstica 321, Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª Revisión

En Chile, 1998, el 60,1% de la mortalidad por causas respiratorias se debió al diagnóstico de neumonía en sus diferentes categorías diagnósticas. Una situación similar había acontecido en los años precedentes, denotando la importancia relativa de esta causa de muerte sobre la mortalidad general (Figura 1 ).

De estas categorías diagnósticas (códigos J12 a J18 de la décima versión de la CIE), el 97% de los casos fatales corresponde a neumonías bacterianas en las que no hubo identificación del agente causal del cuadro respiratorio (J15). La baja cifra de identificación del agente causal confirma las limitaciones señaladas por la literatura en los métodos de diagnóstico utilizados masivamente y debe contrastarse con reportada en trabajos de investigación, que muestran porcentajes que fluctúan entre 37 y 79%, revelando una brecha significativa.

Es necesario considerar que las neumopatías crónicas que terminan con muerte del afectado son mayoritariamente reportadas, para fines estadísticos, según la causa originaria de base (cuadro crónico) y no por el evento agudo (generalmente infeccioso) que le suele acompañar. De esta forma, es legítimo asumir que la mayoría de los casos fatales de neumonía reportados en el país se originan en casos desarrollados en población general, probablemente como neumonías adquiridas en la comunidad (NAC).

Conceptualmente, las NAC corresponden a la infección del parénquima pulmonar en pacientes que no están hospitalizados o viviendo en instituciones especiales. También se consideran como NAC los pacientes hospitalizados por neumonía o si la desarrollan antes del segundo día de internación, así como si el cuadro se produce en las primeras dos semanas de la internación en pacientes institucionalizados. Los episodios que no cumplen con estos criterios corresponden a neumonías intrahospitalarias o nosocomiales.

No se dispone de información sistematizada acerca de la incidencia nacional de NAC. La mayor parte de la información proviene del estudio de series clínicas derivadas de centros de atención terciaria, en los que se utiliza como estimador de la incidencia el análisis de los egresos hospitalarios. Sin embargo, este indicador puede no reflejar necesariamente las características epidemiológicas de esta enfermedad en la población general (contexto no hospitalario) por el conocido efecto de selección de casos que consultan a estos centros.

A modo de ejemplo, para la región Metropolitana en 1997, es posible constatar gran variabilidad en el promedio de estadía y letalidad hospitalaria por enfermedad respiratoria aguda en hospitales terciarios de adultos y niños del sistema público de salud (Tabla 3). Particularmente llamativo resulta el análisis de la letalidad, que revela elevadas cifras en relación con los estándares usualmente comunicados en la literatura especializada, las que fluctúan entre 10 a 25%.

Tabla 3. Promedio de días de estada y letalidad por enfermedades respiratorias agudas y Neumonia, Región Metropolitana, 1997, según centros hospitalarios

Centros

Promedio días estada

Letalidad (%)

Pediátricos

1
2
3

 

6,8
7,1
4,5

 

1,8
0,7
0,4

Adultos

1
2 Centro Referencia
3 Institucionalizados
4 Urgencia
5
6
7

 

9,5
14,3
-
8,3
9,2
9,7
7,3

 

18,8
14,8
53,8
27,2
28,7
20,4
14,8

Adultos- Infantil

6,8

0,7

Fuente: Secretaría Regional Metropolitana de Salud, 1997

La letalidad es mayor en adultos y particularmente entre pacientes institucionalizados, lo que probablemente refleja neumonías propias de ambientes hospitalario, de conocido peor pronóstico vital en relación con las NAC.

Hay pocas enfermedades médicas que exhiban los niveles de letalidad propias de las NAC. Esta razón y su elevada frecuencia en la población, la hacen cumplir con creces con los criterios epidemiológicos para ser considerada un gran problema de salud pública. Implícitamente, el concepto de "comunitario" en materia de neumonías, puede interpretarse como de menor riesgo epidemiológico, lo que constituye un error. Al igual que en el caso de la tuberculosis pulmonar, en que el control de la letalidad de esta enfermedad creó en la comunidad médica la falsa sensación de control del problema, con graves consecuencias (incidencia mundial en ascenso por tuberculosis, independiente de la infección por VIH), las NAC deben ser reconocidas como una entidad frecuente, grave y de difícil control.

¿Qué factores resultan determinantes para explicar el comportamiento epidemiológico de esta enfermedad en la población? ¿Cuáles y de qué magnitud son los factores determinantes asociados con ella? ¿Existe evidencia epidemiológica que identifique factores potencialmente modificables?

Principales factores de riesgo

Edad. Este cuadro clínico se presenta con mayor frecuencia en población infantil y en personas mayores de 65 años de edad. Para muchas enfermedades, entre ellas las NAC, la edad constituye un factor de riesgo independiente. Si bien esto es de poca utilidad en términos prácticos, es relevante para efectos de focalizar recursos en grupos mas vulnerables.

La edad se traduce en características anatómicas y funcionales muy particulares del árbol respiratorio, en lo que respecta a la capacidad de respuesta a agresiones de tipo infeccioso. Los ancianos comparten con los menores de un año riesgos comunes en materia nutricional, que les confieren labilidad biológica, los que han podido ser reconocidos hoy, por la mayor longevidad de nuestras poblaciones. Enfermedades de alto catabolismo, como la neumonía, producen una catástrofe nutricional que explica sus consecuencias, particularmente en el anciano. Por tanto, este factor puede incidir simultáneamente en la incidencia como en la gravedad de la enfermedad.

Considerando los egresos hospitalarios como estimador de incidencia (Figura 2), habría que agregar que no sólo el riesgo de muerte es mayor en el anciano. La incidencia de la NAC también lo es, describiendo una infortunada combinación (la probabilidad de ser hospitalizado por neumonía en mayores de 64 años fue de 1,7% en 1996).

En los próximos 10 años, Chile incrementará su población adulta mayor a niveles nunca observados. En dicho escenario poblacional, es improbable que la neumonía pierda su liderazgo como causa de muerte, como ocurre en países de elevado desarrollo industrial.

Tabaquismo. El efecto de un hábito tan difundido en la población y al que se le reconocen sus daños directos e indirectos podría parecer como uno más en relación con las NAC.

Medidas epidemiológicas como el Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual (RAP%), permiten estimar cuánto, en términos porcentuales, es capaz de explicar el tabaquismo en relación con la incidencia de NAC en la comunidad. En población general, no seleccionada, se estima que el RAP% es del orden de 23 % y de 32,4% en sujetos portadores de enfermedad pulmonar crónica. En materia de riesgo individual, el valor de odds ratio asociado a tabaquismo diario y neumonía se estima en 1,88 (88% más riesgo en fumadores), con información que sugiere una tendencia positiva en relación a la duración del hábito. La cesación del hábito reduciría el riesgo a un ritmo del 50% en un periodo de 5 años.

Así, la fuerza de asociación alta entre tabaquismo y neumonía, junto a elevada prevalencia del hábito en la población, permite recomendar una intervención prioritaria sobre este factor.

Modificación en la ecología de los microorganismos involucrados en la NAC

El perfil de los microorganismos involucrados en las NAC ha constituido un rasgo característico que las diferencia de la neumonías nosocomiales. Sin embargo, ha sido posible establecer que entre estos dos tipos de neumonía hay sobreposición entre los agentes causales.

El neumococo (Streptococcus pneumoniae) es el más importante agente etiológico asociado con NAC, distribuyéndose universalmente. Al igual que en otros casos de microorganismos que conviven con el hombre colonizando sus epitelios, cambios en la ecología microbiana, en las características del huésped y en el medio externo e interno del sujeto resultan determinantes para la aparición de la enfermedad.

Se ha reportado un aumento progresivo y universal de frecuencia de resistencia antibiótica del neumococo a la penicilina y a las cefalosporinas, así como de resistencia del Staphylococcus aureus a la meticilina. Este fenómeno se explica por el amplio e indiscriminado uso de antibióticos en la comunidad y por el uso de esquemas terapéuticos inadecuados para el tratamiento de enfermedades infecciosas pulmonares o sistémicas. En la medida que este fenómeno progresa, se estima que la letalidad por NAC podría aumentar.

Los episodios epidémicos de enfermedad por virus influenza constituyen un factor asociado temporalmente a mayor riesgo de NAC en nuestra población. Los virus respiratorios asociados a fenómenos epidémicos pueden originar neumonías virales, a la vez que generan condiciones que facilitan la penetración de otros microorganismos a través de epitelios dañados. El cambiante perfil de las cepas que originan los brotes de influenza determina una carrera contra el tiempo, año tras año, en cuanto a producción de vacunas específicas.

Las razones previamente señaladas justifican con plenitud la existencia de sistemas de vigilancia o de monitoreo microbiológico de las NAC a escala nacional, considerando su alta frecuencia poblacional y su elevada letalidad. Valga señalar que la tuberculosis pulmonar, con incidencia del orden de 50-55 por 100.000 habitantes (0,05 %) y 327 fallecidos al año, cuenta con una respuesta organizada de nuestro sistema de salud, compartiendo características epidemiológicas muy similares con las neumonías.

Comorbilidad

Es este un término de aceptación relativa en la comunidad médica, siendo resistido en el ambiente epidemiológico por su inespecificidad. Por comorbilidad se entiende la existencia de patología asociada al cuadro clínico más relevante, lo que no significa que su importancia respecto al cuadro neumónico sea de segundo o tercer orden. Un ambiente de elevada comorbilidad describe un elevado riesgo individual e inestabilidad respecto a la capacidad de respuesta a agresiones externas. Mejores condiciones de vida en nuestra población permiten hoy que sujetos portadores de enfermedades crónicas que antes acortaban la vida, hoy vivan y se inserten en la comunidad sin limitaciones mayores. Exploraciones en Chile señalan que en nuestra población existe un número significativo de hipertensos y diabéticos que ignoran su condición y por ende no son tratados. Basta una breve visita por un hospital general o complejo para evidenciar las consecuencias de ésto con relación a NAC. La incidencia de NAC y su gravedad son mayores entre pacientes con enfermedad crónica, sea ésta respiratoria o de otro origen y tanto en pacientes pediátricos como adultos.

Características medioambientales

Hoy en día es difícil dejar de considerar este aspecto como factor condicionante de enfermedades respiratorias. La progresiva importancia adquirida por las características medioambientales en el hogar ha permitido tener una visión más integral de esta variable en relación con estas enfermedades. Importante evidencia acerca de la relación entre contaminación atmosférica y mortalidad por neumonía se extrajo a raíz del episodio de esmog en Londres en 1952, a raíz del cual se experimentó un exceso de mortalidad respecto a las semanas inmediatamente precedentes.

En el contexto de un estudio destinado a establecer los determinantes de neumonía en la niñez patrocinado por OMS, Smith y colaboradores encontraron evidencia que sugiere incremento en el riesgo relativo de neumonía asociado al uso de combustibles fósiles en el hogar. En países desarrollados, en los cuales la contaminación ambiental tiene un mejor control que en países como Chile, la principal fuente de contaminación ambiental global de un sujeto (ambiental, laboral y en el hogar) resulta ser la de origen intradomiciliario. A nivel mundial se estima que cerca del 50% de los hogares hacen uso de energía contaminante, lo que contrasta con el bajo porcentaje en países Europeos o en los Estados Unidos. En Inglaterra, por ejemplo, 75-80% de los hogares utilizan electricidad o gas natural, con sistemas de eliminación de residuos de alta eficiencia. En el último censo chileno de 1992, en la información relativa al principal combustible utilizado para cocinar, se reporta el uso de gas en el 78,8% de los hogares. Utilizan parafina, leña o carbón el 20% de los hogares y menos del 1% consume electricidad.

Si a esto se suma la exposición a tabaco en el ambiente, se configura un escenario epidemiológico de alto riesgo. Esto, sin considerar que las características de la vivienda para un sector importante de población generan condiciones de hacinamiento importante, que probablemente puedan ser determinantes en la elevada incidencia de enfermedad respiratoria agudas reportada en niveles socioeconómicos bajos.

Neumonía en la infancia como factor de riesgo en la edad adulta

Shaheen y colaboradores, estudiando una cohorte inglesa nacida entre 1911 y 1930, encontraron evidencia que sugiere asociación entre cuadros neumónicos durante los primeros dos años de vida y deterioro de la función pulmonar en la vida adulta (modificación de VEF1 y CVF), controlando en el análisis el efecto de la edad, sexo, tabaquismo y parámetros antropométricos. En el Reino Unido se ha observado un descenso en la mortalidad por enfermedad pulmonar crónica, en la cual el valor de VEF1 constituye un fuerte predictor de mortalidad. Se ha especulado que el control sobre enfermedades respiratorias agudas, al cual acceden cohortes posteriores a la estudiada, explicaría en parte el descenso observado, en presencia de prevalencia de tabaquismo no modificada en el Reino Unido.

Conclusiones

Las NAC constituyen una importante fuente de morbimortalidad prevenible en el mundo. Las características de los agentes etiológicos involucrados en su desarrollo han podido ser mejor precisadas con el advenimiento de nuevas técnicas y procedimientos diagnósticos (incluyendo técnicas de biología molecular). A pesar de esto, y del desarrollo de medidas de soporte médico de avanzada, las NAC siguen exhibiendo una alta letalidad, causando la muerte, en muchos casos prematura, especialmente en niños y ancianos. Desde el punto de vista preventivo se vislumbra una interesante opción preventiva a través del desarrollo y uso de eficaces vacunas para algunos de los principales agentes etiológicos comprometidos en las NAC, como es el caso del Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.

Falta aún desarrollar un conjunto de determinantes en salud para el combate de esta enfermedad. En el aspecto socioeconómico, hay evidencia que señala una diferencia abismante en el riesgo de muerte por enfermedad respiratoria en menores de un año, el que es conferido por el bajo nivel de instrucción de la madre. Hollstein et al reportan un Riesgo Relativo de 14,3, al analizar la mortalidad por un conjunto de enfermedades en Chile (1985-1995), comunicando un valor de RAP% de 73%.

En cuanto a cuidados médicos, la NAC ofrece la oportunidad de evaluar críticamente la gestión clínica, en cuanto a la concordancia del uso de arsenales terapéuticos atingentes con la realidad epidemiológica. Esto implica no tan sólo la generación de protocolos y guías, como se ha comenzado a desarrollar en el estudio PORT, sino también la provisión de atención en cantidad y oportunidad adecuadas. Gran parte de los pacientes tratados por NAC lo serán en sus hogares, lo que exige una conducta técnica clara y el adecuado apoyo de un equipo de salud, posibles de lograr con modelos de atención orientados a la medicina familiar o comunitaria.

Referencias escogidas

  1. Naretto E, Soto M. Aspectos clínicos y diagnósticos de la neumonía adquirida en la comunidad. Bol Hosp S J de Dios 1998; 46: 4-12.
  2. Ruiz M, Ewig S, Marcos M, Martínez J, Arancibia F et al. Etiology of Community acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 397-405
  3. Smith K, Samet J, Romieu I, Bruce N. Indoor air pollution in developing countries and acute lower respiratory infections in children. Thorax 2000; 55: 518-32
  4. Catterall JR. Lung Infection 5. Streptococcus pneumoniae. Thorax 1999; 54: 929-37
  5. Shaheen S, Sterne J, Tucker J, Florey C de V. Birth weight, childhood lower respiratory tract infection, and adult lung function. Thorax 1998; 53: 549-53
  6. Almirall J, González C, Balanzó X, Bolívar I. Proportion of Community-Acquired Pneumonia Cases Attributable to Tobacco Smoking. Chest 1999; 116: 335-7
  7. Hollstein R, Vega J, Carvajal Y. Desigualdades sociales y salud. Nivel socioeconómico y mortalidad inflantil en Chile, 1985-1995. Rev Med Chile 1998; 126: 333-40
  8. Fine MJ, Stone RA, Singer DE, Coley CM Marrie TJ et al. Processes and outcomes of care for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) cohort study. Arch Intern Med. 1999; 159: 970-80.
  9. Consenso Nacional en neumonías adquiridas en la comunidad en adultos y niños. Rev Chil Enf Respir 1999; 15(2).
  10. Kollef M, Sherman G, Ward S, Fraser V. Inadequate antimicrobial treatment of infections. A risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115: 462-74.

LEYENDAS DE FIGURAS

Figura 1. Tasa de mortalidad por neumonía en Chile, 1998. La curva de mortalidad por neumonía muestra la clásica forma en J denotando riesgos concentrados en los extremos de la vida para ambos sexos. Debe hacerse hincapié, sin embargo, en el cambio notable del riesgo en población adulta joven, en la cual se observan las mayores prevalencias de tabaquismo, factor de riesgo significativo para el desarrollo de neumonía.

Figura 2. Tasa de egresos hospitalarios por neumonía en Chile, 1998. A diferencia de la mortalidad, el análisis de los egresos hospitalarios revela una brecha mínima respecto al sexo de los pacientes. Se mantiene en esta tendencia la concentración de riesgos en edades extremas de la vida.