En los últimos años, el diagnóstico de enfermedad tiroidea ha podido realizarse en forma más confiable y segura dada la aparición de métodos más sensibles para la determinación de hormonas tiroideas y de anticuerpos antitiroideos. Esto ha contribuido al reconocimiento de formas subclínicas de la enfermedad, lo que ha llevado a replantear la prevalencia e incidencia históricas de la patología tiroidea.

La importancia de detectar precozmente la existencia de enfermedad tiroidea radica en evitar la aparición de complicaciones. Un ejemplo conocido lo constituyen los trastornos del ánimo (depresión y crisis de pánico entre otras), los cuales pueden agravarse e incluso hacerse refractarios al tratamiento con psicofármacos (1,2). Además, nuestro grupo ha observado mayores niveles de depresión medidos por la escala de Goldberg en los sujetos con niveles de TSH más elevados, lo que sugiere una relación de causalidad entre ambas entidades. También, alteraciones subclínicas de la función tiroidea y en particular el hipotiroidismo, pueden determinar cambios en otros sitemas, como el metabolismo lipídico, generando hipercolesterolemia (3) y alteraciones cardiovasculares estructurales y funcionales (4). El diagnóstico de hipotiroidismo subclínico se hace por lo general en sujetos que presentaran valores de TSH entre 5,1 y 10 uUI/ml con hormonas periféricas normales.

Población General

En Chile no existen estudios recientes que hayan evaluado la prevalencia de enfermedad tiroidea en la población general, utilizando métodos tan sensibles y específicos como los actualmente disponibles. Por tal motivo, nuestro grupo estudió en forma prospectiva a aproximadamente 500 sujetos aparentemente sanos, en edad laboral, que se realizaron exámenes como parte de un control de salud (5).

El estudio demostró que en nuestro medio existe una alta frecuencia de enfermedad tiroidea, determinada principalmente por la presencia de hipotiroidismo y títulos positivos de anticuerpos antitiroideos. La prevalencia de hipotiroidismo alcanzó al 7,0% de los casos, cifra que está por sobre las comunicadas para diversas regiones del mundo, donde las frecuencias oscilan entre el 3-6%. La frecuente asociación entre disfunción tiroidea y positividad de los anticuerpos antitiroideos sugiere que estos casos corresponden, mayoritariamente, a procesos autoinmunes. El hipertiroidismo, se presentó con muy baja frecuencia, cercana al 0,5% de los casos estudiados, cifra muy semejante a la comunicada en otros países, donde la prevalencia no es mayor del 1%.

Anticuerpos antitiroideos positivos, ya sea antimicrosomales (AMA), antiperoxidasa (A-TPO) o antitiroglobulina (A-Tg) o combinaciones de ellos, se demostró en el 22,4% de los sujetos estudiados. Los AMA se asociaron estrechamente a la presencia de A-TPO (concordancia de 88,6%), probablemente porque el antígeno principal de la fracción microsomal es la peroxidasa tiroidea. La positividad de AMA y A-TPO mostró una clara correlación con la presencia de disfunción tiroidea, alcanzando una cifra cercana al 50%. La detección de AMA y A-TPO en eutiroideos fue también elevada (19,7%), sugiriendo que existe un alto número de sujetos en riesgo de desarrollar disfunción tiroidea (6).

El diagnóstico de bocio ha disminuido en nuestro país; actualmente se estima que alrededor del 10% de la población lo presenta, cifra muy inferior al 40% detectado antes de la yodación de la sal (7,8). Cabe señalar que la mayor parte de estos estudios han sido realizados en escolares en zonas de bocio endémico.

El análisis por sexo y edad permite reconocer al grupo de mujeres como el más vulnerable, ya que en ellas la disfunción tiroidea alcanza cifras cercanas al 12%, que triplican las observadas en hombres. También la prevalencia de anticuerpos antitiroideos es mayor en mujeres que en hombres, señalando que las mujeres mayores serían el grupo de mayor riesgo.

Población con trastornos psiquiatricos

Nuestro grupo estudió también recientemente la prevalencia de enfermedad tiroidea en pacientes ambulatorios que consultaban por trastornos del ánimo. Los resultados demostraron que hasta un 20% de ellos presentan disfunción tiroidea o títulos positivos de anticuerpos antitiroideos (9).

La disfunción tiroidea más frecuente es el hipotiroidismo, que se presenta en el 10% de los casos, concentrándose en pacientes con trastornos depresivos. Estas cifras son semejantes a las de otras comunicaciones, donde la frecuencia de hipotiroidismo oscila de 8 a 17% de los casos. Por otra parte, en pacientes con depresiones refractarias las cifras se elevan, llegando al 20% e incluso al 50% de los casos (10). También las cifras son mayores cuando se consideran sólo mujeres.

El hipertiroidismo es mucho menos prevalente que el hipotiroidismo. En nuestra población se puede detectar en el 2,2% de los casos, concentrándose en pacientes con trastornos de pánico, en los cuales la frecuencia se eleva hasta un 5-7%. Dado que hipertiroidismo y trastorno de pánico comparten síntomas comunes, el diagnóstico diferencial puede ser difícil si no se cuenta con la determinación de hormonas tiroideas (11).

La frecuencia con que se detectan anticuerpos antitiroideos en pacientes con trastornos del ánimo es alta y puede llegar a duplicar las cifras anteriormente mencionadas para el hipo e hipertiroidismo. Así, un grupo elevado de pacientes puede presentar anticuerpos antitiroideos siendo eutiroideos, lo que refleja muy probablemente una población en riesgo de desarrollar disfunción tiroidea. Actualmente se sabe que la presencia de anticuerpos determina una evolución hacia el hipotiroidismo a una razón del 2 a 3% anual.

Embarazadas, puerperas y recién nacidos

Existen pocos estudios en embarazadas chilenas que hayan evaluado variables de función tiroidea y positividad de anticuerpos antitiroideos. Uno de ellos realizado por Téllez et al, no logro demostrar hipo o hipertiroidismo en más de 200 embarazadas, lo que ratifica estudios previos de nuestro grupo (12,13). La presencia de anticuerpos antitiroideos en embarazadas también es menor a la comunicada en población general, llegando a cifras que no superan el 10% de los casos. En cambio, se ha podido establecer una alta prevalencia de bocio, con cifras que oscilan de 15 a 47% de los casos. Este crecimiento tiroideo no parece ser secundario al aumento fisiológico que experimenta la glándula tiroides, ya que es posible detectarlo en estadios iniciales del embarazo. Tampoco parece estar mediado por una deficiencia de yodo, dado que las yodurias reflejan un normal aporte de este elemento.

Durante el puerperio, la tolerancia inmunológica propia del embarazo cambia y se asiste a una elevación en la frecuencia y positividad de los títulos de anticuerpos antitiroideos. Este hecho se correlacionó con la aparición de tiroiditis postparto en el 15-30% de los casos estudiados y muy raramente con la de enfermedad de Basedow Graves (12,13). Por otra parte, el seguimiento alejado del puerperio (hasta 2 años), ha permitido demostrar que en más del 50% de estos casos la alteración inmunológica persiste en el tiempo y podría ser eventualmente un factor de riesgo para desarrollar disfunción tiroidea permanente (14).

La detección de disfunción tiroidea, en particular de hipotiroidismo, se hace rutinariamente en el recién nacido. El hipotiroidismo neonatal en Chile aparece con una incidencia de 1:3.000 nacidos vivos. No se ha demostrado que la enfermedad tiroidea materna determine un mayor riesgo de patología neonatal.

Prevalencia en otras poblaciones

La prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes obesos chilenos fue recientemente comunicada por Moreno et al. Ellos detectaron un 21% de hipotiroidismo en pacientes que ingresaban a un programa de tratamiento de la obesidad. De estos, 5% correspondieron a casos nuevos, no diagnosticados. En esta publicación no aparecen registrados casos de hipertiroidismo, ni tampoco se dan a conocer las cifras de anticuerpos antitiroideos (15).

La prevalencia de disfunción tiroidea en dislipidémicos no se conoce con exactitud en nuestra población. Sin embargo, se sabe que la prevalencia de hipotiroidismo se incrementa en relación al grado de alteración lipídica. En un trabajo reciente de Bindels et al. se detectó la presencia de hipotiroidismo en 4% de sujetos con dislipidemia leve, cifra que subió a más del 10% en sujetos con las formas más grave de la enfermedad (3).

Aunque la prevalencia de enfermedad tiroidea en pacientes hospitalizados no se conoce en nuestro país, existen grupos de mayor riesgo, como los pacientes cardiológicos con arritmias y los con aportes masivos de yodo, como ocurre en los tratamientos con amiodarona o algunos medios de contraste yodados. Por otra parte, debe tenerse cautela en la interpretación de los datos, ya que las alteraciones en las pruebas de función tiroidea pueden corresponder al síndrome del "eutiroideo enfermo" y no necesariamente a una disfunción tiroidea genuina.

En la Tabla 1 se resumen las principales cifras de prevalencia de disfunción tiroidea en nuestro país.

TABLA 1.
PREVALENCIA DE DISFUNCION TIROIDEA EN DISTINTAS POBLACIONES EN CHILE
Población
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
General 7.0 0.5
Psiquiátrica 10 a 20* 2.2
Embarazada < 0.5 < 0.5
Obesa 21 NE

* La prevalencia varía de acuerdo al grado de depresión siendo los valores más altos en los casos más graves.
NE: no estudiado


Referencias

1.-Fardella C, Gloger S. Manifestaciones neuropsiquiátricas de la disfunción tiroidea. En Jadresic A, Pérez G y Ojeda C editores. Psiconeuroendocrinología. 1999, pag 111-24.

2.-Kirkegaard C, Faber J. The role of thyroid hormones in depression. Eur J Endocrinol 1998; 138: 1-9.

3.-Bindels AJ, Westendorp RG, Frölich M, Seidell JC, Blokstra A, Smelt AH. The prevalence of subclinical hypothyroidism at different total plasma cholesterol levels in middle aged men and women: a need for case- finding? Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 50: 217-20.

4.-Biondi B, Fazio S, Palmieri EA, Carella C, Panza N, Cittadini A et al. Left ventricular diastolic dysfunction in patients with subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 2064-7.

5.-Fardella CE, Poggi H, Gloger G, Rojas A, Velasquez CG, Barroileth S et al. Alta prevalencia de enfermedad tiroidea en sujetos aparentemente sanos que concurren a control de salud. Rev Med Chile 2001; 129: 155-60.

6.-Vanderpump MPJ, Tunbridge WMG, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty years follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol 1995; 43: 55-68.

7.-Téllez R, Michaud P. Prevalencia de bocio en escolares de la zona de Pirque. Efecto de la yodación de la sal. Rev Méd Chile 1996; 124: 1207-10.

8.-Muzzo S, Burgueño M, Carvajal F, Moreno R, Leiva L. Características actuales del bocio endémico en tres zonas censoras de Chile. Re Arc Lat Nutr 1994; 44: 82-6.

9.-Fardella CE, Gloger S, Figueroa R, Santis R, Gajardo C, Salgado C et al. High prevalence of thiroid abnormalities in a chilean psychiatric outpatient population. J Endocrinol Invest 2000; 23: 102-6.

10.-Gloger S, Fardella C, Santis R, Bitran J. Relevancia del estudio tiroideo en pacientes con trastornos psiquiatricos. Rev Med Chile 1997; 125: 1351-6.

11.-Gloger S, Fardella C, Gajardo C, Figueroa R, Salgado C, Santis R. Trastorno de pánico e hipertiroidismo: Curso clínico en dos pacientes. Rev Med Chile 2001; 129: 187-90.

12.-Téllez R, Michaud P, Téllez A, Guzmán MP, Estrada A. Patología tiroidea autoinmune del embarazo y puerperio. Estudio de su prevalencia en una zona de bocio endémico y su repercusión en el recién nacido. Rev Med Chile 1993; 121: 908-15.

13.-Fardella CE, López JM, Valdés ME, Nuñez M, Miranda M. Autoimmune thyroid disease in the puerperium. Predictive value of thyroid enlargement and related hormonal changes occurring during pregnancy. J Endocrinol Invest 1990; 13: 283-6.

14.-Fardella CE, López JM, Toro M. Enfermedad tiroidea autoinmune diagnosticada durante el puerperio: Evaluación a dos años. Rev Méd Chile 1993; 121: 1280-3.

15.-Moreno M, Manríquez M, Guzmán S, Maiz A, Patiño C, Valdés R, Feuchtmann S. Cambios en los factores de riesgo metabólico en pacientes obesos en tratamiento. Rev Méd Chile 2000; 128: 193-200.