Bocio Multinodular

Se define como bocio multinodular (BMN) al crecimiento de la glándula tiroides debido a la presencia de dos o más nódulos, palpables o no. También se incluyen en esta categoría los casos en que se palpe sólo un nódulo, pero que el resto de la glándula se aprecie globalmente aumentada de tamaño, ya que se supone que en ese tejido existen otros nódulos no evidenciables a la palpación.

Patología

Al igual que en la patogenia de los bocios difusos, el BMN implica la proliferación de células epiteliales y la formación de nuevos folículos, además de aumento del tejido intersticial y de coloide.

La imagen histológica de estos bocios muestra un tejido heterogéneo, con células y folículos de diferentes tamaños y actividad. Además, el tejido conectivo tiene una disposición variada, formando cápsulas completas o parciales en los diferentes nódulos o tractos fibrosos entre ellos. Los nódulos pueden ser de tamaños muy variables, desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros.

Patogenia. La secuencia se inicia con un "estímulo bociógeno" entre los que se encuentran:

• TSH: esta hormona hipofisiaria regula la función tiroidea pero también estimula y modula el crecimiento tisular, influenciando factores de crecimiento tisular, especialmente IGF-1. El aumento de TSH puede deberse a cualquier condición que lleve a una producción insuficiente de hormonas tiroideas o incluso, aunque muy raramente, a un tumor hipofisiario productor de TSH.
• Yodo: la carencia de yodo puede estimular directamente la proliferación del tejido, aunque no se haya producido hipotiroidismo y por lo tanto elevación de TSH. El hipotiroidismo por carencia de yodo produce bocio tanto por este mecanismo como por el aumento de TSH .
• IGF-1: este factor de crecimiento influye tanto en el crecimiento y proliferación fisiológica del tiroides, como en el de los nódulos, describiéndose cantidades variables de receptores para IGF-1 en los nódulos de un mismo tiroides.
• Otros factores de crecimiento: EGF, PDGF, TGF, FGF y otras citoquinas también están relacionadas con el crecimiento de los bocios, pero su importancia en la patogenia aún está en discusión.
• Sustancias bociógenas: algunos alimentos pueden contener elementos que estimulan directamente el crecimiento tiroideo (ejemplo: piñones de la araucaria).

Los estímulos anteriores actúan sobre células epiteliales que poseen potenciales de crecimiento y proliferación diferentes entre sí, de manera que las células más sensibles, con mayor potencial de crecimiento, entran en un ciclo mitótico. El estímulo crónico hace que esas células sigan proliferando hasta la formación de nódulos.

Diversos estudios han demostrado que, además de la posibilidad de un estímulo "externo" para la proliferación de las células tiroideas, pueden existir defectos primarios en la tiroides que lleven también a la aparición de múltiples nódulos; es decir, el tejido de ciertas zonas puede ser genéticamente (desde el nacimiento o por mutación) más sensible a los estímulos normales de proliferación.

Si bien la definición clásica de los BMN excluye la patología inmunológica y tumoral de la glándula, desde una aproximación semiológica ellos pueden corresponder a una tiroiditis de Hashimoto o a enfermedad de Basedow-Graves que han llegado a esta situación por proliferación celular heterogénea y por procesos de fibrosis.

Funcionalidad de los BMN

Los BMN son generalmente eutiroideos, sin embargo, una cantidad variable de folículos o grupos de ellos pueden seguir sintetizando hormona tiroidea, incluso con TSH suprimida. Al aumentar estos grupos foliculares funcionalmente autónomos, la regulación de la producción hormonal se torna independiente de la TSH y el paciente se va haciendo lentamente hipertiroideo; esta entidad, cuando está constituida, se llama BMN tóxico. La imagen cintigráfica en este tipo de BMN es de captación irregular y, ocasionalmente, puede observarse también uno o más nódulos hipercaptantes. A mayor tamaño del bocio y mayor tiempo de evolución, mayor es la probabilidad de tirotoxicosis.

Clínica

Los BMN son más propios de la edad adulta y no es frecuente que aparezcan antes de los 30 años de edad.

Suelen ser un hallazgo en el examen físico de la región anterior del cuello en pacientes asintomáticos. En casos de bocios de gran tamaño, la sintomatología depende principalmente del efecto de masa en la región cervical o en el mediastino anterior, en relación al tamaño del bocio y a la compresión de estructuras vecinas como tráquea (disnea y estridor) y esófago (disfagia).

Puede además producir deformación del cuello, que es más evidente en mujeres delgadas y de cuello largo. La aparición de dolor intenso, hecho inhabitual, puede generarse por sangrado dentro de uno de los nódulos. Las alteraciones de la voz no son un hallazgo frecuente en los BMN (aunque pueden ocurrir por tracción o compresión del nervio laríngeo recurrente por algún nódulo de rápido crecimiento) y deben alertar al médico, ya que hace más probable que se trate de una lesión tumoral maligna.

El diagnóstico puede hacerse también en el contexto del estudio de un hipo o hipertiroidismo o como hallazgo de una masa en el mediastino anterior en una radiografía o TAC de cuello o tórax.

Los bocios retroesternales o intratorácicos pueden dar algunos síntomas específicos, debido a la compresión de estructuras vasculares (síndrome de vena cava superior), tráquea o esófago.

Diagnóstico

Examen Físico. Se diagnostica generalmente por la palpación. Esta debe realizarse con el paciente de pie o sentado, pidiéndole que trague para evaluar el límite inferior de la glándula, que en algunos casos puede tener un componente intratorácico. Esta maniobra puede ser más fácil con el paciente en decúbito dorsal y con el cuello extendido. La palpación permite evaluar el número y características de los nódulos que forman el bocio. La presencia de un nódulo dominante puede dar la falsa impresión que se trate de un nódulo único. En general, la palpación de un nódulo único, pero con un tiroides crecido, debe plantear la presencia de otros nódulos no diagnosticables al tacto.

En caso de bocios grandes, el examen permite evidenciar desplazamiento traqueal.

Laboratorio. La definición clásica de BMN se refiere a pacientes eutiroideos, pero la misma morfología puede existir en el contexto de hipotiroidismo o hipertiroidismo (BMN tóxico). Es indispensable medir TSH y, si ella está alterada, cuantificar las hormonas tiroideas. También es útil evaluar anticuerpos antitiroideos, ya que la patología tiroidea autoinmune de larga data puede generar nódulos en la tiroides.

Ecotomografía. Permite cuantificar los nódulos (no todos son palpables), precisar sus tamaños y evaluar sus características (sólidos, quísticos o mixtos). Las características del ecógrafo en el que se realiza el examen (para una buena resolución, la longitud de onda debe ser de10 MHz o superior) y la experiencia del operador son muy importantes para obtener información complementaria, por ejemplo, las características de la cápsula nodular, de la circulación y la eventual presencia de calcificaciones.

Cintigrafia tiroidea con I-131 o Tc-99. No es un examen indispensable y suele mostrar un patrón de captación heterogéneo. Vale la pena realizarlo si la TSH es baja (<1,0 mUI/L) o suprimida, para evaluar la hiperactividad de un nódulo o de áreas de la glándula.

Radiografía de partes blandas de cuello. Permite evaluar la desviación y/o grado de compresión de la tráquea.

Punción con aguja fina. Se requiere en caso de BMN con uno o dos nódulos dominantes. Esto permite descartar la presencia de cáncer y en algunos casos disminuir el tamaño del nódulo al aspirar su contenido líquido.

El diagnóstico diferencial de los BMN se plantea con tiroiditis de Hashimoto y carcinomas multifocales o diseminados intraglandularmente. Más raramente pueden existir adenomas múltiples.

Tratamiento

Depende del tamaño, de las características de un nódulo predominante, eventuales síntomas compresivos y función tiroidea. Los BMN pequeños, eutiroideos y asintomáticos pueden requerir sólo observación. Existen varias alternativas de tratamiento.

Terapia supresiva con hormona tiroidea. No tiene real efectividad en disminuir de tamaño los nódulos y además representa un riesgo, desde el punto de vista cardiovascular, por la posibilidad de tirotoxicosis en pacientes que generalmente son de edades mayores.

Radioyodo. Tradicionalmente estaba reservado para disminuir el tamaño y normalizar la función de los BMN tóxicos, pero en los últimos años se ha utilizado también para disminuir el tamaño de BMN eutiroideos. Cabe destacar que la inflamación actínica puede aumentar transitoriamente el bocio y eventualmente agravar los síntomas compresivos traqueales. Este riesgo es importante de considerar en bocios con componente intratorácico.

Cirugía. La tiroidectomía se plantea en los casos en que el bocio produce efecto de masa, cuando se desecha utilizar yodo radioactivo o exista la posibilidad de cáncer. El abordaje es por cervicotomía y sólo excepcionalmente se requiere esternotomía, ya que muchas veces la hiperextensión del cuello hace subir la glándula lo suficiente para permitir el abordaje cervical.

Bocio uninodular

Los nódulos tiroideos únicos o múltiples son un hallazgo frecuente; su prevalencia varía según el método con que se evalúen. En los grandes estudios poblacionales, como el de Framingham, el diagnóstico de nódulos tiroideos por palpación se hizo en el 6,4% de las mujeres y el 1,5% de los hombres y se observó además la aparición de nódulos en el 0,1% por año de observación. Si bien esto ya convierte esta enfermedad en muy prevalente, la masificación de la ecotomografía de cuello hace que se encuentren nódulos tiroideos hasta en el 21% de la población femenina no seleccionada; en autopsias se comunican prevalencias de hasta 50% de nódulos en la población general.

Hay que destacar que en pacientes con hallazgo clínico de un nódulo, la ecografía detecta nódulos adicionales en 20 a 40% de los casos.

Estos datos permiten entender porqué es difícil precisar la correcta proporción de malignidad entre los nódulos ya que dependiendo de la fineza del método diagnóstico ésta varía sustancialmente, fluctuando entre el 4 y 8% de ellos.

Etiología

En la Tabla 1 se señalan las diversas causas de los nódulos tiroideos; a continuación se enfatizan algunas de sus características.

TABLA 1 LESIONES QUE PUEDEN PRESENTARSE COMO NODULO TIROIDEO
Benignas	Malignas
Quistes coloideos simples o hemorrágicos	Carcinoma papilar
Nódulos coloideos en un BMN	Carcinoma folicular
Adenomas foliculares	Carcinoma de células de Hürthle
Adenomas de células de Hürthle	Carcinoma anaplástico
Tiroiditis crónica linfocitaria	Carcinoma medular
	Linfoma primario del tiroides
	Metástasis (mama, riñón)

Quistes tiroideos. Los quistes se dividen en simples y complejos. Los simples se caracterizan por su pared fina y tener sólo contenido líquido y sin ecos en su interior. Generalmente corresponden a quistes tiroideos cuyo contenido es sólo coloide, pero muy raramente también pueden ser quistes paratiroideos, que contienen líquido transparente o amarillento con alta concentración de PTH o sin ella, respectivamente. Los quistes con estructura ecográfica compleja corresponden a quistes coloideos que han sufrido hemorragia o necrosis, así como licuefacción de nódulos sólidos, benignos o malignos.

Nódulos coloideos. La mayoría de las veces estos corresponden al nódulo predominante de un BMN. Histológicamente muestran folículos de diferentes tamaños con abundante coloide y células de características normales; la cápsula puede no ser completa. Su origen puede estar en la proliferación celular mono o policlonal (ver patogenia de BMN); funcionalmente la mayoría son hipofuncionantes, aunque algunos pueden ser hiperfuncionantes.

Adenomas foliculares. Son de origen monoclonal, generalmente únicos, de estructura histológica homogénea y rodeados por una cápsula fibrosa. Se clasifican de acuerdo a su aspecto histológico en macro o microfoliculares. Los macrofoliculares, los más comunes, son similares al tejido tiroideo normal. Los adenomas microfoliculares son muy celulares, con escaso coloide y se parecen a los carcinomas foliculares (que se diferencian por invadir la cápsula o los vasos adyacentes) lo que hace que las biopsias por punción no puedan diferenciarlos.

Adenomas de células de Hürthle o adenomas oncocíticos. Son tumores benignos, constituidos por células oxifílicas similares a las de la tiroides fetal (células oncocíticas o de Hürthle). No forman folículos, sino que las células adoptan una disposición en brotes sólidos o cordonales.

Las características histológicas no siempre logran diferenciar los adenomas de los carcinomas, a menos que se estudie el nódulo completo, en particular su cápsula en busca de signos de invasión tumoral.

Carcinomas. Los carcinomas tiroideos se dividen en papilares (se consideran además algunos subtipos de ellos, como el carcinoma oncocítico o de Hürthle), foliculares, anaplásticos y medulares; además, pueden existir linfomas (especialmente en pacientes con tiroiditis linfocitaria crónica) y metástasis de carcinomas de origen mamario o renal, entre otros.

Evaluación de un nódulo tiroideo

La evaluación de un nódulo tiroideo está dirigida a descartar una lesión maligna.

Historia y examen físico. Las edades extremas de la vida hacen más probable la presencia de cáncer. También representa un grado de alerta si el nódulo ocurre en en un hombre (por ejemplo, en un hombre de 70 años es en el 50% de los casos un cáncer). Deberá conocerse el tiempo de evolución (el crecimiento rápido sugiere cáncer), la presencia de dolor y síntomas por daño de estructuras vecinas (cambio de voz por daño del nervio laríngeo recurrente o directo de la tráquea o laringe como puede ocurrir en los cánceres anaplásticos).

El antecedente de irradiación de la cabeza, cuello o tórax por tumores como el linfoma, también debe alertar al médico; hasta hace 3 a 4 décadas se utilizaba radiación en dosis bajas para tratar el acné facial y la hiperplasia del timo, lo que inducía una mayor frecuencia de cáncer tiroideo.

El examen debe investigar las características del nódulo (tamaño, consistencia, movilidad, adherencia). Las dos primeras características no son de valor absoluto, ya que un quiste a tensión puede ser muy duro y el tamaño suele ser mayor en las lesiones benignas. Las adenopatías cervicales sugieren el diagnóstico de cáncer papilar.

Laboratorio

Función tiroidea. El mínimo necesario es la medición de TSH. Hay que destacar que la presencia de un nódulo en el contexto de un hipertiroidismo puede corresponder a un adenoma tóxico, pero en el caso de enfermedad de Basedow Graves, el nódulo tiene mayor probabilidad de ser cáncer.

Anticuerpos antitiroideos. Se recomienda su medición, dado que las tiroiditis de Hashimoto pueden ser focales o en su evolución formar zonas nodulares, pero su presencia no descarta la posibilidad de cáncer.

Ecografía tiroidea. Si bien puede prescindirse de ella, la ecografía permite establecer el tamaño, precisar el carácter sólido, líquido o mixto, buscar otros nódulos no palpables y, en casos de equipos de alta resolución (10 MHz o superior), tener información sobre la cápsula del nódulo, eventuales microcalcificaciones que pueden traducir cuerpos de psamoma, frecuentes en carcinoma papilar. Las técnicas de Doppler permiten información sobre la circulación de los nódulos.

Cintigrafía tiroidea. La sugerencia actual es reservar este examen para los casos en que la TSH sea menor de 1 mUI/ml. Esto permitirá encontrar nódulos funcionantes (autónomos) que alejan la posibilidad de cáncer.

Punción biópsica con aguja fina. Este es el examen más importante y debe realizarse en todos los nódulos mayores de 1 cm o en algunos de menor tamaño, si existen elementos clínicos que los hagan sospechosos de cáncer. La punción del nódulo se realiza bajo visión ocular directa o ecográfica, en casos de nódulos no palpables o en situación anatómica de difícil abordaje. Durante muchos años este procedimiento obtenía células dispersas que se analizaban desde el punto de vista citológico. Dado que las células de algunos cánceres son "bien diferenciadas", existía un alto porcentaje de falsos negativos. En los últimos años hemos modificado la técnica de biopsia de tiroides utilizando una aguja 21G que permite obtener, de forma muy simple y económica, pequeños fragmentos de tejido del nódulo tiroideo que son analizados de acuerdo a criterios histológicos. Esta técnica permite catalogar a los nódulos en benignos (coloideos, hiperplasia folicular, tiroiditis crónica, etc) y malignos (cáncer papilar, anaplástico, medular); incluso permite realizar tinciones especiales e inmunohistoquímica para calcitonina. Un grupo de pacientes tiene un resultado sospechoso pero no diagnóstico, que corresponde a los con lesiones microfoliculares (no se puede diferenciar un cáncer folicular de un adenoma microfolicular sin examinar la cápsula completa), o con abundantes células de Hürthle u oncocíticas (células intensamente oxifílicas que tienden a formar nidos) que pueden verse en las tiroiditis crónicas, adenomas de Hürthle y carcinomas papilares de variedad oxifílica.

La Figura 1 muestra la experiencia de nuestro grupo en el estudio de 600 nódulos. La sensibilidad de este método es de 93% y su especificidad de 100%. Tanto la técnica de la punción como la del análisis por parte del patólogo son dependientes del operador, por lo que los rendimientos de cada grupo no son extrapolables.

Figura 1. Esquema diagnóstico para los nódulos tiroideos.

Tratamiento de los nódulos no funcionantes

Tratamiento médico. En caso que el resultado de la biopsia tiroidea sea benigno y el paciente eutiroideo, puede plantearse la posibilidad de tratamiento con hormona tiroidea o la observación sin terapia específica. La disminución de TSH a niveles inferiores a 1 mUI/ml puede ser efectiva en reducir el tamaño de los nódulos, pero algunas comunicaciones sugieren que estas reducciones no difieren de las obtenidas con placebo. Además debe considerarse la influencia negativa de la terapia con hormona tiroidea sobre la masa ósea, especialmente en el período postmenopáusico. Si el tamaño del nódulo es estable, se mantiene esta conducta, pero se realiza una nueva punción para biopsia en 1 a 2 años. Si el nódulo crece debe ser operado.

Tratamiento quirúrgico. Deben someterse a cirugía todos los nódulos cuya punción haya mostrado un cáncer y la mayoría de los casos sospechosos de serlo. La extensión de la cirugía depende del diagnóstico inicial y del resultado de la biopsia contemporánea realizada durante la operación. Se recomienda la tiroidectomía total o casi total en los casos de cáncer y en los pacientes con nódulos bilaterales. En caso que durante la cirugía se compruebe benignidad, se realiza una lobectomía o una tiroidectomía subtotal. También se someten a cirugía los pacientes con nódulos que, aunque benignos, provoquen un efecto de masa por su tamaño o ubicación.

Tratamiento del nódulo hiperfuncionante

Los nódulos tiroideos hipercaptantes en el cintigrama (ver capítulo de laboratorio) pueden provocar o no hipertiroidismo. En los casos de eutiroidismo y si no hay efecto de masa, podrá observarse el tamaño y función en forma periódica. Si existe hipertiroidismo, el tratamiento podrá ser con yodo radioactivo si el nódulo es inferior a 3 cm de diámetro o quirúrgico, en casos de nódulos mayores, o como alternativa al radioyodo en nódulos más chicos. En caso de cirugía, el paciente deberá ser previamente tratado con drogas antitiroideas para llevarlo al eutiroidismo.

Nódulos tiroideos incidentales

La frecuente realización "rutinaria" de exámenes de imágenes de la región cervical (ecografía y TAC) ha producido una situación nueva, como es el hallazgo de nódulos tiroideos no palpables, planteando la duda sobre su real significación y la eventual necesidad de mayor estudio o tratamiento.

De acuerdo a datos de la literatura, el 20 % de las mujeres tiene un nódulo tiroideo ecográfico no palpable. Dada la falta de un período de evaluación suficiente, no es posible tener criterios estrictos e inequívocos sobre la importancia de estos hallazgos y en muchos casos la decisión depende del criterio del médico especialista. En términos generales, se sugiere que los nódulos mayores de 1 cm sean puncionados y los menores a 5 mm sean observados y controlados con ecografía cada 6 meses. En los nódulos intermedios, la decisión depende de algunas características del paciente (se tiende a estudiar más agresivamente a los con mayor riesgo de cáncer, como los de los hombres o los con antecedentes de irradiación cervical) y de las características ecográficas de ese nódulo. La punción en estos casos deberá ser guiada por ecografía.

Referencias escogidas

1. Mazzaferri EL Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med 1993; 328: 553-9
2. Hermus AR, Huysmans DA. Treatment of benign nodular thyroid disease. N Engl J Med 1998; 338: 1438-47