Encefalopatía Hepática

Esta no es bioquímicamente semejante a la encefalopatía portal del daño hepático crónico. En esta última, los cortocircuitos de la sangre portal juegan un papel fundamental en el desarrollo de los síntomas. En la insuficiencia hepática aguda grave (IHAG), si bien los síntomas son indistinguibles de los que pueden presentar pacientes portadores de un daño hepático crónico, la encefalopatía es predominantemente el resultado de un verdadero desastre metabólico, en el que la insuficiencia hepatocelular es el fenómeno fundamental. La consecuencia de ella es la ausencia o grave déficit de metabolización de productos tóxicos por parte del hígado y la producción de metabolitos anormales (amonio, mercaptanos, ácidos grasos, fenoles y ácido gama aminobutírico). Estos atraviesan la barrera hematoencefálica y actúan como factores perturbadores de la actividad cerebral.

A ello se agregan otro factores que pueden favorecer la encefalopatía y ser causa de coma por sí mismos. Entre ellos, los trastornos del equilibrio ácido básico, la hipoglicemia (Ver Hipoglicemia), la sepsis, la insuficiencia renal (Ver Insuficiencia Renal) y el edema cerebral, cuya etiología puede ser multicausal. Este último es de gran relevancia ya que alrededor de un 80% de los pacientes que fallecen en IHAG lo presentan (Ver Edema Cerebral).

La encefalopatía es la manifestación clínica más aparente de la IHAG (Fig.2) y constituye un criterio a la vez diagnóstico y pronóstico (Ver Pronóstico).

El tiempo que transcurre entre el inicio de los síntomas y el desarrollo de encefalopatía es variable según la etiología. En la hepatitis viral es en promedio algo mayor para el virus C (21 días) que para los virus A (10 días) y B (7 días) (Ver Etiología).

En el caso de drogas, como el paracetamol, puede desarrollarse en horas (Ver Daño hepático por Drogas).

La encefalopatía es clínicamente indistinguible de la que presentan los pacientes con daño hepático crónico. Puede iniciarse con somnolencia y estupor progresivos, por cierta lentitud en los gestos y el lenguaje, algún grado de confusión mental, por una conducta inadecuada o cursar con fases de importante agitación psicomotriz. La progresión hacia el coma puede ser muy rápida (en pocas horas). En estos casos a veces la ictericia no alcanza a hacerse evidente y la encefalopatía puede ser confundida con otras causas de coma tales como meningitis o encefalitis (Ver Búsqueda Etiológica). En otra oportunidades el paciente puede permanecer durante días en grados intermedios, con oscilación más o menos notable de los síntomas descritos.

El EEG en estos casos, además de asegurarnos el diagnóstico de encefalopatía hepática puede ayudarnos a determinar el pronóstico (Fig.1).

El grado de encefalopatía se relaciona tambien con la mortalidad: sólo el 20 % de aquellos que llegan a un nivel de encefalopatía grado III-IV, sobreviven y lo hacen más del 65% de los que sólo alcanzan un grado I-II (Ver Tratamiento de la Encefalopatía Hepática y el Edema Cerebral).