Dra. María Teresa Pesqueira

Introducción:

El tratamiento de las heridas forma parte de la práctica diaria de todo médico, y el conocimiento acabado de la fisiología de la cicatrización así como las técnicas modernas de tratamiento son de gran importancia para proporcionar el método más eficaz y rápido de curación.
En este breve capítulo discutiremos sus características, clasificaciones y formas de tratamiento.

Definición:

Herida es la interrupción de la continuidad normal de un tejido, ya sea piel, hígado, cerebro, etc.…

Clasificación:

Las heridas se han clasificado con el fin de facilitar su estudio y evaluar resultados de los diferentes tratamientos que continuamente aparecen en la literatura. Esto también permite evaluar la calidad de atención en los servicios hospitalarios proporcionandoles una retroalimentación acerca de su gestión.
Es posible clasificar las heridas en base a la posibilidad de contacto con microorganismos o por su mecanismo de producción:

MICROORGANISMOS                            MECANISMO
Ejemplos                                        Ejemplos
Limpia Hernia, biopsia                      Cortantes Vidrio, bisturí
Limpia-Contaminada Apendicetomía Contusas Piedra, mazo
Contaminada Refección intestinal      Punzantes Agujas, estoque
Sucia Peritonitis, absceso                     Quemaduras, Erosiones Abrasiones, etc..
                                                                 Trauma cerrado Atrición, atropello

En la evaluación inicial de una herida el tratante deberá tenerse en consideración estas clasificaciones, ya que el tipo de herida dictará la conducta más adecuada a seguir, a continuación definiremos cada una de estas:

Clasificación de heridas según contacto con microorganismos.

i. Herida limpia:
constituyen cerca del 75% de todas las heridas, esto incluye las producidas intencionalmente (como las quirúrgicas), se producen sin corrupción de la técnica aséptica, en tejido sano que no comprometen la cavidad oral ni el tracto genito urinario y digestivo, habitualmente pueden ser tratadas aproximando primariamente los bordes, sin necesidad del uso de drenajes en forma primaria y su posibilidad de infección es cercana al 1%.

ii. Herida Limpia-Contaminada (LC):
La heridas LC son aquellas en las que se transgrede una barrera conocidamente contaminada por microorganismos, así es como la herida de la colecistectomía es catalogada como LC debido a que al seccionar la vía biliar litiásica, la flora bacteriana se contacta con ella. También se catalogan como LC todas las heridas del tracto urogenital, de la cavidad oral, de la cavidad nasal, etc. La probabilidad de infección de este tipo de heridas esta alrededor de un 8%, siendo estas las que más se benefician con el tratamiento antibiótico profiláctico.

iii. Herida Contaminada:
Son todas aquellas de origen traumático, por ejemplo accidentes automovilísticos, heridas de bala, etc. Incluyen además aquellas heridas en las que se viola la técnica aséptica, se transgrede alguna barrera (tracto urogenital, cavidad oral, cavidad nasal, etc) y el contenido toma contacto con la herida, Ej. Rotura de intestino, de vía biliar, etc. Invariablemente estas heridas estarán infectadas en un plazo de 6 horas, si se las deja sin tratamiento.

iv. Herida Sucia:
Las heridas que se catalogan como sucias son aquellas que evidentemente están infectadas, contienen abundantes desechos, restos inorgánicos, tienen pus, tienen tejido desvitalizado o toman contacto con material altamente contaminado (como las deposiciones).

Clasificación por mecanismos de producción.

i. Heridas Cortantes:
Todas aquellas producidas por elementos filosos, que producen bordes netos, poco traumatizados.

ii. Heridas Contusas:
Son aquellas que se producen por golpes de alta energía con objetos romos, con bordes irregulares, muchas veces traumatizados, desvitalizados y en múltiples direcciones.

iii. Heridas punzantes:
Producidas por elementos agudos que penetran fácilmente, dejan heridas pequeñas y muchas veces el elemento filoso permanece dentro de la herida, el grado de contaminación dependerá del objeto que produjo la herida.

iv. Quemaduras y heridas erosivas:
Este tipo de herida es producido por elementos abrasivos, fuego, químicos y calor. Producen grados variables de compromiso cutáneo (en profundidad), son generalmente consideradas sucias y con abundante tejido desvitalizado, generalmente son exudativas, es decir se produce gran eliminación de fluidos corporales.

v. Traumatismo cerrado:
Son lesiones con compromiso variable de partes blandas, puede o no haber pérdida de la continuidad cutánea. El grado de daño no es evidente en la primera evaluación, por lo que el compromiso puede variar en el tiempo. Algunas de estas lesiones pueden evolucionar a escaras. No son contaminadas si no hubo pérdida de la continuidad cutánea.

Fisiología de la cicatrización normal

La cicatrización es un proceso de evolución continua y es la tendencia normal de toda herida. Éste proceso se inicia en el instante que se produce la herida y ha sido subdividido en varias etapas para su estudio y entendimiento. Discutiremos brevemente las etapas de la cicatrización normal con el fin de comprender la racionalidad del tratamiento actual de las heridas y es importante que se entienda que hay cierta superposición de las etapas.

Las fases de la cicatrización son:

i. Inflamación
ii. Proliferación celular
iii. Epitelización
iv. Formación de matriz
v. Remodelación colágeno
vi. Contracción de la herida
vii. Fuerza de la herida

i. Inflamación:
La inflamación es la respuesta iniciada en el momento del traumatismo mismo, al desencadenarse la cascada de la coagulación. Esta cascada desata una respuesta local y sistémica mediada por factores quimiotácticos que promueven la aparición de macrófagos y linfocitos en la herida. Ésta etapa perdura por la primera semana.

Esquema explicativo de la fase de inflamación

ii. Proliferación Celular:
esta etapa comienza al final de la 1a semana y se produce en dos lineas de actividad:

ii.a. Proliferación Fibroblástica:
En la herida los Fibroblastos son las células predominantes, que estimulados por los factores de la cascada del complemento, son inducidos a la formar colágeno. Los Fibroblastos migran a la herida, se adhieren a la malla de fibrina y cruzan tapizando la herida; su actividad es de alto requerimiento energético por lo que son muy dependientes del O2

ii.b. Proliferación de capilares (angiogénesis):
Se inicia a fines de la primera semana (4º día) y su objetivo es restaurar el aporte sanguíneo a la herida y el proceso cicatricial. Es estimulada a partir de los macrófagos que secretan un factor de crecimiento vascular (VEGF) (ver Esquema arriba)
Los vasos de neoformación se desarrollan a partir de yemas endoteliales que tienen la particularidad de utilizar una colagenasa que les permite invadir el lecho cicatricial y formar, al contactarse con otras yemas, una red capilar. Éstos capilares involucionan al terminar el proceso de cicatrización

iii. Epitelización:
El proceso de epitelización se inicia a las pocas horas del traumatismo, es dependiente del estímulo de los factores plaquetarios y de los macrófagos que inducen, en las células epiteliales basales, la pérdida de su polaridad, la emisión de seudópodos y la producción de colagenasa que les permite avanzar bajo el coágulo en una monocapa hasta hacer contacto con el otro lado de la herida. El contacto entre estos polos migratorios desata las mitosis y la estratificación (engrosamiento) (Fig. 2)
La epitelización dependerá entonces del tamaño del defecto, del medio adecuado para la supervivencia de las células que están migrando (humedad), de la cantidad de células basales remanentes y de la facilidad de aporte de nutrientes a la zona.

Fig 2

iv. Formación de la matriz de colágeno:
La matriz de colágeno es el elemento fundamental en la cicatriz, de éste dependerá la fuerza y resistencia final de la herida, su formación proviene de los fibroblastos, que se multiplican rápidamente para producirlo y son éstos los que lo remodelarán y modificarán durante la maduración posterior de la cicatriz.
La producción de colágeno alcanza el máximo a las 2 semanas de iniciado el proceso y la cantidad de colágeno depositada será detenida alrededor de la cuarta semana, cambios que son clínicamente evidentes por la dureza y aspecto inflamatorio de la cicatriz en estas etapas.

v. Remodelación del colágeno:
Ésta constituye la fase final de la cicatrización, se inicia en la tercera semana pudiendo durar hasta los 6 meses y consiste en la fase de "adaptación", en que el colágeno recientemente sintetizado madura y se orienta, creando nuevas uniones cruzadas y gana resistencia. Disminuye también la vasculatura formada y se alcanza un equilibrio entre la producción y la destrucción del material depositado.

vi. Contracción de la herida:
En la segunda semana algunos fibroblastos diferenciados a miofibroblastos se interconectan en la matriz colágena y producen una contracción centrípeta disminuyendo el defecto.

vii. Fuerza de la herida:
La fuerza tensil de la herida es dependiente de la cantidad de colágeno depositada y de la cantidad de uniones cruzadas, por lo tanto aumenta progresivamente en el tiempo y es mayor a partir de la tercera semana.
La máxima fuerza tensil se alcanza a las 4 semanas y nunca supera el 80% de la fuerza tensil de la piel normal.

Tratamiento de las heridas:

El objetivo de tratar una herida es: "Favorecer el cierre de la herida con la menor y mejor cicatriz posible". Es así como, al evaluar una herida se deberá tener en cuenta: las condiciones de ésta (clasificaciones), lo que nos dará un pronóstico sobre la evolución de la herida, en lo que respecta a posibilidades de infección, cantidad de tejido desvitalizado, etc.; la hemostasia y la necesidad de aseo sutura y/o curaciones.

Pasos a seguir:

i. Aseo: debe eliminarse de la herida todo material extraño al organismo con técnicas mecánicas, tales como usar una pinza y retirar los trozos mayores, una gasa para los trozos menores y suero abundante a presión (esto se logra utilizando una jeringa de 60cc y una aguja cortada de 19G), hasta que el tejido se vea limpio. No deben usarse antisépticos locales (povidona, agua oxigenada, alcohol), por que estos así como destruyen bacterias destruyen células que son precursoras de la cicatrización. Se retirará todo el tejido necrótico evidente en ésta etapa, con un bisturí.

ii. Hemostasia:
la hemostasia debe ser cuidadosa, procurando no producir más daño a los tejidos, se puede usar coagulación bipolar, monopolar, ligaduras o simple compresión.

iii. Sutura: Se suturaran todas las heridas en que el daño sobrepase la dermis, utilizando el material adecuado(suturas irreabsorvibles, de la numeración más alta que permita el afrontamiento de los bordes sin tensión; de aguja atraumática cortante y monofilamento), las sutura debe hacerse respetando los planos anatómicos, existen opciones más modernas pero no proporcionan un óptimo resultado son de resorte del especialista.

iv. Curaciones: las curaciones deberán realizarse de acuerdo al tipo de herida, en todo momento se intentará mantener la herida húmeda con la intención de favorecer la cicatrización, sin agregar antisépticos ni antibióticos locales. Existen múltiples apósitos comerciales que pretenden éste fin (Duodermr, Convatecr, Nugelr, etc), éstos deberán ser usados solo si la herida no está evidentemente infectada. Las escaras (costras grandes y gruesas) deben mantenerse secas.

v. Situaciones especiales:
existen situaciones en las que estas reglas se modifican, así las heridas faciales son susceptibles de tratar de forma más conservadora, debido a su abundante irrigación que permite la recuperación de tejidos que en otra localización no sobrevivirían.
Las mordidas de animales o humanas son otra situación especial, todas estas heridas son susceptibles de cerrar si el aseo es prolijo y abundante, en este tipo de heridas se debe tratar con antibióticos.

vi. Retiro de puntos:
los puntos se retiraran dentro de los 15 días a seguir de una herida, en la cara estos deben retirarse a los 5-7 días, con el fin de dejar menos rastros, todas las heridas deben protegerse del sol por que este las pigmenta y hace mas notorias.

Lectura recomendada:

1. Cutaneous wound healing. ADAM J. SINGER, M.D., AND RICHARD A.F. CLARK, M.D. NEJM SEPT 1999. 341(10);738-746.
2. Principles of general Surgery. SCHWARTZ. HERIDAS