Dr. Raúl Claure S.

Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fisicos, químicos o biológicos y dependiendo su extensión y profundidad requieren sólo manejo local o también general.

AGENTES FÍSICOS:

Fuego (55%), líquidos calientes (25%), electricidad (5%),
radiación solar
, radioactividad, frío (congelación).

AGENTES QUÍMICOS:

Acidos , álcalis, derivados del petróleo ( 12 %).

AGENTES BIOLÓGICOS:

Algunas secreciones de reptiles y medusas, insectos y batracios (3%).

TIPOS DE QUEMADURAS:

A
                   1 er. grado = eritema (sol)


                       2do. Grado = Flictena (líquidos calientes)
                       superficial
AB             
                       2do. grado = escara parcial (fuego exposición corta)
                       profundo


B                    3er. grado = escara completa (fuego exposición
                                               prolongada - eléctricas)


La distinción de los tipos de quemaduras es importante por su semiología local, evolución y secuelas, las de tipo A son dolorosas, epidermizan y dejan secuela estética mínima; las de tipo B prácticamente no duelen, requieren injerto y dejan secuelas estéticas importantes y funcionales dependiendo de su ubicación, en ocasiones requieren amputaciones.

En las quemaduras AB o intermedias, dependerá su evolución según el grado de compromiso de los elementos de reparación de la piel y su tratamiento; la maceración e infección favorecen la profundización y la evolución será de una quemadura de tipo B; en cambio aquellas que no se maceran ni infectan evolucionarán como tipo A; depende también la localización y el grosor de la piel, así por ejemplo las quemaduras del dorso del tronco evolucionan con mayor frecuencia favorablemente siendo bien tratadas y evitando el apoyo.

La extensión de la quemadura es también un aspecto importante que hay que considerar y se determina en porcentaje de superficie corporal quemada, universalmente se calcula en 9% los diferentes segmentos: Cabeza y cuello, tórax anterior, tórax posterior, abdomen anterior, abdomen posterior, miembro superior derecho, miembro superior izquierdo, miembro inferior derecho anterior, miembro inferior derecho posterior, miembro inferior izquierdo anterior y miembro inferior izquierdo posterior, genitales y periné 1%.

La suma da 100% de la superficie corporal.

Este cálculo conocido como regla de los 9     es válida para el adulto, en los niños los porcentajes son diferentes y varían con la edad, la cabeza es mas desarrollada y va disminuyendo con la edad en cambio los miembros inferiores son más reducidos y aumentan con la edad especialmente el muslo. Por esto el porcentaje correspondiente a la cabeza es de 18 en el menor de un año 17 al año, 16 a los 5, 11 a los 10 y 9 a los 15; el tronco y las extremidades inferiores sube el porcentaje de 32 a 36 y de 15 a 18 respectivamente.

OTROS FACTORES A CONSIDERAR:

a. La edad del paciente, en las edades extremas, en lactantes y ancianos las quemaduras tienen un carácter mas grave por sus repercusiones generales; así por ejemplo en un paciente mayor de 70 años una quemadura de 10% de superficie corporal puede ser crítica e incluso mortal.
b. Enfermedades asociadas: Diabetes, cáncer, renales, cirrosis.
c. Enfermedades intercurrentes: Cardiopulmonares, infecciosas, úlcera de stress.
d. Localización de las quemaduras, cara, pliegues, comisuras, periné, genitales, injuria respiratoria.

Relacionando la edad del paciente con la extensión y profundidad de las quemaduras se logra tener una evaluación pronostica de la gravedad y posibilidad de sobrevida, de donde se desprende el Indice de Gravedad que se obtiene mediante la fórmula siguiente:

I.G.=(%QAxl)+(%QABx2)+(%QBx3)+Edad (Mínimo 20).

En menores de 20, se suma a 20 los años que faltan para alcanzar esta edad base; Por ejemplo un paciente de 14 años tendrá un factor de edad de 26 puntos y en un infante de 4 su factor será de 36 puntos.

Además de la gravedad vital debe también evaluarse la gravedad funcional, dada principalmente por la localización y profundidad; la gravedad estética la que también está determinada por estos dos factores y la gravedad psíquica que no puede desconocerse, es un aspecto muy personal de cada paciente en cuanto a su edad personalidad, medio que lo rodea, familia, apoyo psíquico; no es posible establecer parámetros para evaluar este aspecto.

FISIOPATOLOGÍA:

Siendo la quemadura una lesión inflamatoría constante con muerte celular por la acción directa del agente que produce coagulación protoplasmática y a la que se suma la isquemia prolongada secundaria por coagulación intravascular, la superficie quemada sufre alteraciones que afectan el espacio vascular, liberándose sustancias vasoactivas que ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en grados máximos coagulación intravascular; estos fenómenos marcan las características semiológicas de la quemadura, su evolución y su curso destructivo o reversible.

Las sustancias vasoactivas entran a la circulación general que se suma al desequilibrio coloido-osmático por la fuga de proteínas, favoreciendo el edema en el resto de los territorios; la fuga plasmática y consecuente contracción del volumen circulatorio determina, si no hay una reposición adecuada, estados de shock por falta de microcirculación; se suma la hemoconcentración entorpeciendo la circulación capilar, favoreciendo la coagulación intravascular que agrava el déficit circulatorio. La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteración de la membrana celular provocado salida de potasio y entrada de sodio, si la hipoxia es muy intensa hay desintegración enzimática con paralización de la actividad metabólica celular traduciéndose en falla orgánica funcional múltiple.

TRATAMIENTO

Local:

Como norma general debe evitarse la contaminación, por lo que está contraindicado la colocación de polvos, cremas, ungüentos, aceites y cualquier otro tipo de material; el aseo con chorro débil de agua fría puede ser empleado, tiene su limitación para quemaduras por cal en polvo u otros químicos que pueden provocar con el agua una reacción con aumento de calor que pueda agravar la quemadura; las quemaduras más frecuentes por fuego y líquidos calientes pueden asearse con agua fría consiguiendo además de la Iimpieza cierto grado de vasoconstricción y en parte alivio del dolor, a continuación cubrir la quemadura con un patio limpio que puede ser planchado previamente. Posteriormente se efectuará la curación definitiva en el lugar de atención hospitalaria.

Si la curación es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con lavado de manos, pudiendo emplearse gasa esterilizada con Furacin en solución no muy empapada y cubrir ésta con apósito grueso esterilizado.

En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades está indicado realizar escarotomía longitudinal hasta la fascia con el fin de evitar la isquemia distal, esto debe realizarse en el medio hospitalario.

Las quemaduras de cara se pueden manejar al aire con algún tópico como Furacin en solución.

Las quemaduras que requieren injerto deben tener un tejido granulatorio limpio y regular que se consigue con escarectomía precoz y curaciones adecuadas; la cobertura puede realizarse con homo-injerto (piel de cadáver) o hétero-injerto (cerdo) como también colágeno en hojas, fibrina, otros sintéticos, piel artificial; esta cobertura es transitoria y depende su uso de las condiciones locales y generales del paciente, del porcentaje de superficie quemada y porcentaje de superficie dadora. La cobertura definitiva se consigue con autoinjertos o cultivo de epidermis.

General:

1. En el quemado grave debe mantenerse una vía aérea permeable, con intubación si hay sospecha de injuria respiratoria, inconsciencia trauma cervical o torácico asociado.
2. La analgesia y sedación debe realizarse sólo por vía intravenosa en dosis pequeña según necesidad y en lo posible evitando el uso de opiáceos.
3. Reposición líquida intravenosa: debe tenerse vía venosa profunda central en el paciente que exija aporte de volumen importante y controles hemodinámicos seriados. Es obligatorio para todo paciente con más de 20% de superficie corporal quemada.
El aporte de líquido según fórmula del Servicio de Quemados de la Asistencia Pública es el siguiente:


- % Quemadura tipo                                          Ax4       =                                ml
- % Quemadura tipo                                          ABx3    =                                ml
- % Quemadura tipo                                          Bx2       =                                ml

Suma igual volumen parcial                                              =                                ml

Volumen parcial por kg/peso
                                          =            vol. total 24 hrs.
(máximo 150ml por kilo de peso)

El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8 hrs. y el 50% restante en las 16 hrs. siguientes.
Si la reposición se realiza con atraso en las primeras 8 hrs. debe recuperarse en el mínimo tiempo posible aumentando los aportes horarios iniciales calculados con el fin de retomar el ritmo del primer día, debe tenerse presente que esta fórmula constituye un esquema básico de manejo y debe ser ajustado mediante estrictos controles hemodinámicos y de laboratorio, especialmente presión venosa central, hematocrito, gases en sangre, electrolíticos plasmáticos, diuresis horaria y peso del paciente.
El volumen de reposición del segundo día es en general el 50% del calculado para el primer día con un mínimo de 50 ml por kilo de peso.
Es habitual el aporte de soluciones coloídeas para reponer el poder oncótico intravascular y provocar una mayor reentrada de líquido extravasado, la cantidad de solución coloídea empleada dependerá del estado cardiocirculatorio y renal del paciente.
En algunas fórmulas de reposición se usa como solución electrolítica Ringer Lactato, en el Servicio de Quemados de la AP se usa solución fisiológica de cloruro de sodio y aportes de bicarbonato de sodio, de acuerdo al pH y gases sanguíneos.

4.
Intubación nasogástrica:
Se indica en caso de vómitos o distensión o si las quemaduras comprometen más del 20% de la superficie corporal, lo que supone íleo-paralítico, dilatación gástrica, regurgitación y riesgo de neumonía aspirativa.

5.
Medidas suplementarias:
Profilaxis tetánica en quemaduras contaminadas especialmente con tierra de potreros y dependiendo del estado de inmunización del paciente.
Es conveniente el empleo de antiácidos por el riesgo de úlcera gástrica.
No es rutinario como profiláctico el uso de antibióticos, salvo penicilina en quemaduras eléctricas para protección de clostridios; posteriormente se usan antibióticos según cultivo y antibiograma.
El uso de diuréticos inicialmente no se consideran, puede indicarse manitol o similares con el fin de lograr diuresis osmótica.
La Kinesioterapia es de ayuda fundamental en el aspecto respiratorio, muscular general y evitando posiciones viciosas.
La rehabilitación psíquica y física corresponde a todo un capítulo dentro del tratamiento general del paciente quemado.

PREVENCIÓN DE LAS QUEMADURAS:

Quizás el aspecto más importante en relación con las quemaduras es evitarlas; si se considera que en el hogar se producen más o menos el 70% de las quemaduras, seguidas de las que ocurren en el trabajo 20%, accidentes de tránsito 5% y otras 5%, la acción de su prevención con campañas de educación para evitar su producción, tiene un rol prioritario.

Deben también considerarse las condiciones que favorecen el accidente: Ebriedad, drogadicción, negligencia frente a factores de riesgo y dos factores muy importantes: La epilepsia y oligofrenia.

BIBLIOGRAFÍA

M.Garcés y R. Artigas - Quemaduras.
Santiago: Soc. Cirujanos de Chile. - Primera Edición 1995.