Figura 1: Posición de trócares

 
     
  Figura 2: Cirujano trabajando.  
 
  Figura 3: Cierre de orificios de trócares.  
     
 
     
     
 

Historia

 

La historia de la cirugía laparoscópica se remonta a comienzos del siglo XX, cuando en 1901 el alemán G. Kelling explora la cavidad abdominal de un perro con un cistoscopio y Jacobaeus, en 1910, realiza la primera laparoscopia en un abdomen humano. Gunning (1977) desarrolló el laparoscopio basado en el concepto del cistoscopio. Inicialmente centró el interés de los ginecólogos, quienes fueron considerados pioneros de esta técnica. Pero sólo con posterioridad a la aceptación mundial de la colecistectomía laparoscópica realizada por F. Dubois en Francia en 1988, otras especialidades comenzaron a explorar las potencialidades de la laparoscopía.

Los comienzos de la laparoscopia urológica datan del año 1976. Cortessi evaluó a un paciente con testículo no palpable mediante una laparoscopia. Los primeros años estuvieron marcados por concepto de "Laparoscopía diagnóstica". Hasta ese momento no generó gran interés entre los urólogos desarrollar esta técnica. La posterior mejoría de los sistemas ópticos y la miniaturización de los instrumentos quirúrgicos permitieron llevar a cabo cirugías mínimamente invasivas en forma tan efectiva como la cirugía abierta. Luego de los trabajos de Schuessler (1989) en linfadenectomía pelviana laparoscópica en cáncer de próstata y las primeras nefrectomías laparoscópicas realizadas por R. Clayman (1990), otros urólogos volvieron a interesarse en desarrollar esta técnica.

El interés por la laparoscopia radica en su carácter mínimamente invasivo, generando una menor reacción inflamatoria de respuesta al stress quirúrgico, implicando un menor requerimiento de analgésicos, una rápida recuperación, hospitalizaciones más abreviadas, un rápido reintegro a la vida laboral y finalmente un mejor resultado estético.

En los últimos 10 años, en la literatura se han reportado un número significativo de experiencias en diferentes técnicas urológicas por vía laparoscópica, incluyendo linfadenectomía pelviana y lumboaórtica de etapificación del cáncer prostático y testicular, cirugía de la glándula suprarrenal, nefrectomía simple por patología benigna y radical por cáncer renal, nefrectomía parcial, cirugía ureteral por litiasis, prostatectomía radical por cáncer de próstata, cirugía para la corrección de incontinencia de orina de esfuerzo, etc.

La necesidad de la urología laparoscópica actual es demostrar con series prospectivas y randomizadas no sólo que es posible ser realizada, sino en cuáles de estos procedimientos se justifica realizarlos por vía laparoscópica, considerando la morbimortalidad asociada, la curva de aprendizaje y beneficio real para el paciente en comparación con la cirugía abierta.

Es claro que la laparoscopia en urología llegó para quedarse, y sino la desarrollan los propios urólogos, vamos a lamentar que otras especialidades lo hagan por nosotros, restringiendo nuestra especialidad por no haber tenido la visión de futuro necesaria.

 
     

Conceptos Básicos de la Técnica laparoscópica

 

1ª Etapa

Con el paciente bajo anestesia general y en posición de decúbito dorsal o lateral, se punciona la cavidad peritoneal a nivel umbilical o pararrectal con la aguja de Verres insuflando CO2, generando un neumoperitoneo de entre 12 a 15 cm H20.

2ª Etapa

Una vez conseguido el neumoperitoneo, se instalan los trocares de trabajo de 5,10 o 12 mm de diámetro. La punción del primer trocar es a ciegas y por lo tanto un momento crítico por el riego de una potencial lesión vascular o gastrointestinal. Otra alternativa es instalar el primer trocar bajo visión directa del peritoneo haciendo una minilaparotomía para no lesionar las estructuras e utilizar el trocar de Hassan que permite evitar la fuga del neumoperitoneo, sellando el peritoneo con puntos a la piel. Los restantes trócares se colocan bajo visión laparoscópica.

3ª Etapa

Durante ésta se lleva acabo el procedimiento quirúrgico propiamente tal (laparoscopia diagnóstica, biopsia, cirugía resectiva o reconstructiva), para lo cual se pueden utilizar ópticas de 0° a 30°, diferentes instrumentos que permiten la disección y resección (como pinzas, tijeras, separadores, aspiradores), y variados métodos para mantener la hemostasia (como electrocoaguladores monopolares, bipolares, bisturí armónico, clips metálicos y suturas mecánicas).

4ª Etapa

Una vez terminada la cirugía programada, se debe revisar la hemostasia bajando la presión del neumoperitoneo a niveles de 6-8 cm de H20, permitiendo visualizar sangramiento venoso; las piezas quirúrgicas se extraen dentro de una bolsa plástica resistente y hermética ampliando la incisión utilizada de uno de los trocares de trabajo, evitando el riego de diseminación de células tumorales. Sólo se deben cerrar la aponeurosis de los trocares de mayor diámetro (12mm ) y aquellos que se ampliaron para extraer las piezas quirúrgicas.

5° Etapa

El postoperatorio es la etapa más interesante de la laparoscópica. Debido a que esta cirugía es una agresión menor, la recuperación de los pacientes es más rápida, permitiendo una deambulación y realimentación precoz. Al mismo tiempo disminuye el período de hospitalización y de reintegración completa a sus actividades cotidianas.
 
     

Técnicas Urológicas laparoscópicas

 

Varicocele

La ligadura de la vena espermática por vía laparoscópica es una técnica simple. El abordaje es transperitoneal, por encima del orificio inguinal profundo, permitiendo una sección segura y rápida, evitando el daño a la arteria testicular, el conducto deferente, vasos linfáticos. Permite disminuir la incidencia de hidrocele secundario. Las series actuales revelan resultados similares en cuanto a eficacia, morbilidad, tiempo operatorio y estadía hospitalizados en comparación con las técnicas abiertas. Hace una década llegó a ser bastante difundida, pero actualmente su uso se ha restringido, debido a que se considera más invasivo y costoso que las técnicas abiertas. Sólo se justificaría en casos de varicocele bilateral.

Cirugía adrenal

La cirugía de las glándulas adrenales es uno de los campos en que la laparoscopia ha logrado mostrar sus ventajas comparativas con respecto a las técnicas abiertas. Como técnica mínimamente invasiva es eficaz y se asocia a menor morbilidad. Si bien el tiempo quirúrgico es levemente mayor, sus ventajas incluyen una disminución en el sangrado intraoperatorio, rápida recuperación, menor requerimiento de analgésicos, hospitalización abreviada, mejor resultado estético y una reincorporación laboral más rápida. El abordaje laparoscópico puede ser por vía trans peritoneal o retroperitoneal. La indicación actual incluye lesiones funcionantes y no funcionantes hasta 8 cm de diámetro, excluyendo cualquier masa en que se sospeche un carcinoma suprarrenal. Cada vez más son los centros urológicos que integran este abordaje para la cirugía adrenal.

Cirugía renal laparoscópica

La nefrectomía simple o la nefroureterectomía por patología benigna lleva más de 10 años de utilización y está ampliamente aceptada como una alternativa terapéutica debido a las ventajas derivadas de ser mínimamente invasiva. Gradualmente ha aumentado su uso entre los equipos urológicos, inicialmente restringido a casos seleccionados.

La utilización de la laparoscopia para el tratamiento del carcinoma renal es un tema aún en controversia. Existen publicaciones que muestran que es una técnica compleja pero igualmente eficaz, con todas las ventajas ya mencionadas de la cirugía mínimamente invasiva. Pero falta tener mayor tiempo de seguimiento de estos pacientes para poder asegurarlo; actualmente las series con mayor seguimiento promedio superan los 2 años y no han mostrado diferencias en la sobreviva y recurrencia tumoral en comparación a la cirugía abierta. Uno de los aspectos puestos en duda sería la posibilidad de diseminación tumoral a través de los sitios de punción de los trocares y el riesgo de metástasis tardías. Hasta la actualidad no existen datos que avalen esta opinión, pero se requiere de mayor seguimiento para esclarecer esta interrogante.

Cirugía laparoscópica en incontinencia de orina

En la incontinencia de orina de esfuerzo, las técnicas más eficaces corresponden a las colposuspensiones del tipo de Burch y las correcciones del tipo Sling. En la búsqueda de técnicas menos invasiva se desarrolló la técnica de la colposuspensión tipo Burch por vía laparoscópica con excelentes resultados iniciales, pero su seguimiento a 5 años demostró mayor recidiva de la incontinencia que las técnicas abiertas, por lo que ha quedado en desuso.

Linfadenectomía laparoscópica de etapificación en cáncer

Tanto en el cáncer de próstata como en el cáncer testicular, la laparoscopia encontró un sitio fructífero para su desarrollo. Desde comienzos de los años noventas comenzaron las series con lifadenectomía pelviana para el Ca. próstata. Esta técnica rápida y eficaz permite etapificar el paciente con un CaP clínicamente localizado orientando el tratamiento a seguir. Su utilidad ha disminuido en la actualidad dado que el uso generalizado del APE ha permitido diagnosticar el Ca. próstata en estadios más localizados y a disminuido ostensiblemente la incidencia de ganglios positivos para tumor durante una linfadenectomía. Hoy en día es infrecuente que la linfadenectomía modifique el tratamiento escogido.

Por el contrario, en el Ca. testicular del tipo no seminoma etapa I, la linfadenectomia lumboaórtica laparoscópica de etapificación ha sido un aporte significativo, permitiendo etapificar adecuadamente estos casos, logrando un muestreo ganglionar significativo del retro peritoneo, evitando una gran incisión en un grupo de pacientes jóvenes y permitiendo una convalecencia mucho más breve con una rápida reinserción laboral

Laparoscopia en cáncer de próstata

Esta es un área urológica de gran desarrollo en la actualidad. Desde hace ya tres años, por lo menos cuatro centros urológicos europeos (principalmente franceses) han estado desarrollando esta técnica con resultados muy buenos en su fase inicial de seguimiento.

Actualmente hay más 500 pacientes operados en la experiencia francesa con un seguimiento promedio mayor de 18 meses, quedando como tareas pendientes el seguimiento oncológico a largo plazo y demostrar si sus ventajas respecto de la cirugía abierta justifican su implementación.

Futuro e investigación en laparoscopia urológica

La laparoscopia urológica necesita demostrar a través de trabajos clínicos prospectivos y randomizados en qué patologías se justifica este abordaje con relación a morbimortalidad, costos y calidad de vida para los pacientes.

Debe ser en el ámbito de los centros de formación universitarios donde se concentren los esfuerzos para desarrollar esta técnica, mediante la implementación de laboratorios experimentales utilizando modelos animales y aplicándolos gradualmente en clínica para disminuir la curva de aprendizaje y determinar si su aplicación es un verdadero aporte a la especialidad.

Actualmente a nivel experimental, el desarrollo tecnológico ha permitido el uso de laparoscopios con visión tridimensional, la implementación de brazos mecánicos robotizados comandados por mando vocal o controlados a distancia permitiendo la telecirugía laparoscópica. También otras líneas de investigación están desarrollado la aplicación de los diferentes tipos de energías por vía laparoscópica para la disección y ablación de tejidos tumorales (crioterapia, radiofrecuencia, termoterapia, etc.).