Figura 1: Irrigación del pene.

 
     
  Figura 2: Rigidscam. Estudia erecciones nocturnas.  
 
  Figura 3: Inyección intracavernosa.  
     
  Figura 4: aparato de vacío.  
     
  Figura 5: Prótesis semirrígida  
     
  Figura 6: Prótesis infable  
 

Mecanismo de la Erección del Pene

 

Basándose en disecciones en cadáveres, Conti en 1952 describió lo que llamó los esfínteres de Conti, los que situados en las arterias y venas regularían la erección. Esta teoría fue rebatida en 1980 por Newmann y Tchertkoff, los que no pudieron encontrarlos en recién nacidos. Luego Benson y cols., en 1980, quienes piensan que lo descrito por Conti no corresponde a esfínteres, sino a arterioesclerosis.

Estudiando el cuerpo cavernoso en erección y flacidez es posible examinar las modificaciones que ocurren en la anatomía. Esto se ha hecho en perros y monos. El tono intrínseco del músculo liso y la descarga tónico-adrenérgica conservan la contracción de los músculos lisos en estado de flacidez. Esta resistencia periférica alta distribuida en la totalidad de las sinusoides contraídas y tortuosas permite que penetre a los espacios sinusoidales un flujo mínimo. Cuando se relajan los músculos lisos por la liberación de neurotransmisores o inyección de adrenérgicos alfa o relajantes del músculo liso, aumenta la adaptabilidad de los espacios sinusoidales y del árbol arterial y cae al mínimo la resistencia al ingreso de flujo. El atrapamiento de sangre por el incremento de la aceptabilidad de todo el sistema sinusoidal causa un aumento de la longitud y ancho del pene hasta alcanzar la capacidad de la túnica albugínea. Mientras tanto, la expansión de las paredes sinusoidales entre sí y contra la túnica albugínea causa compresión del plexo venoso subtunical. Una siguiente expansión estira la túnica albugínea, estrangula las venas emisarias y reduce el flujo venoso al mínimo.

 
     

Hormonas

 

Los andrógenos son esenciales para la madurez sexual masculina. La testosterona regula la secreción de gonadotrifinas y el desarrollo muscular. La dihidrotestosterona media el crecimiento del vello, acné, calvicie, tipo masculino y espermatogénesis. Las hormonas pueden modular la transmisión sináptica, incluyendo síntesis, almacenamiento y liberación de neurotransmisores y también la sensibilidad de los receptores. En adultos, la pérdida de los andrógenos provoca pérdida en el interés sexual y deterioro de la emisión seminal. Se reducen la frecuencia, magnitud y latencia de las erecciones nocturnas. Sin embargo, los andrógenos parecen estimular, pero no serían esenciales para la erección en sujetos hipo-gonadales frente a la estimulación visual. Después de la séptima década se produce una declinación progresiva de la testosterona. Esto sería de causa testicular o por disfunción hipotálamo-hipófisis. La testosterona exógena aumentaría el interés sexual en algunos individuos.

Neurotransmisores y farmacología de la erección

El control neurológico de la erección peneana comprende la acción de los sistemas neuroefectores adrenérgico, colinérgico y no adrenérgico y no colinérgico (NANC). Los nervios adrenérgicos median la contracción del músculo liso intracavernoso, lo que causa la detumescencia del pene erecto.

Los nervios colinérgicos contribuyen a la relajación del músculo liso y a la erección del pene mediante:

- La inhibición de los nervios adrenérgicos a través de las interneuronas inhibitorias.

- La liberación del factor relajador derivado del endotelio. Gracias a la acetilcolina que se libera en las terminaciones nerviosas colinérgicas.

Estudios recientes demuestran que el sistema NANC puede ser el elemento principal en la erección peneana. Esto sobre la base de que la atropina intracavernosa no es capaz de bloquear la erección. En 1993, Trigo-Rocha y cols. mostraron que la vía NO-GMPc es el mecanismo principal de la erección canina. Es posible que además participen en la erección sustancias secretadas por el endotelio que cubre los espacios sinusoidales, como las prostaglandinas, el factor de contracción derivado del endotelio. Algunos piensan que las endotelinas 1, 2 y 3 son el factor de contracción del endotelio.

Estos conocimientos aquí resumidos y la inyección de sustancias vasoactivas en los cuerpos cavernosos han cambiado el enfoque diagnóstico y terapéutico de la disfunción erectil.

 
     

Disfunción Sexual Masculina

 

Disfunción eréctil

Es la imposibilidad de lograr una erección firme o conservarla el tiempo adecuado. Los pacientes deben buscar asesoría si esto se repite en forma constante o parcial en un período de 6 meses.

Disfunción eyaculatoria

Aquí se divide el problema en la eyaculación precoz, cuando la emisión de semen se produce a poco de haber penetrado en la vagina. Retraso de la eyaculación y eyaculación retrógrada en que ésta se produce hacia la vejiga por incompetencia del cuello vesical. También existe la falta de eyaculación frecuente en los diabéticos y en pacientes sometidos a linfadenectomía lumboaórtica extensa con daño del simpático.
 
 

Estudio de la Disfunción Eréctil

 

Con el mejor conocimiento de los mecanismos de la erección el estudio se ha visto considerablemente simplificado. Han quedado fuera de uso el rigid scan para estudiar las erecciones nocturnas y la cavernosometría y cavernosografía realizada con punciones para el estudio de presiones intracavernosas. Estos exámenes se desprestigiaron por la ausencia de un examen normal bien conocido. Por otro lado, los estudios arteriales y de escape venoso se han visto limitados por los escasos resultados de la cirugía arterial y venosa.

En la actualidad se ha llegado a la convicción de que la disfunción eréctil no tiene una sola causa. Es una sumación de causas. La anamnesis debe detectar problemas en la pareja, en especial dispareumia y frigidez, que lleva a la mujer a evitar la relación sexual o a tratar de disminuirla pasando a ser su participación excesivamente pasiva. En la edad en que las disfunciones masculinas se manifiestan es cuando es más necesaria la colaboración de la pareja para lograr una buena relación sexual. Cuando esto no ocurre, se agregan todos los factores que producen la frustración, la sensación de fracaso y la depresión secundaria. Es por esto que deben explorarse los problemas femeninos. La falta de una adecuada lubricación y la incontinencia de esfuerzos son factores que deben ser considerados.

Las drogas empleadas en distintos tratamientos juegan un papel fundamental. La lista de drogas que pueden afectar la erección es mucho más larga que la lista de las que no la afectan.

Los hipotensores, vasodilatadores, diuréticos encabezan esta lista. Los médicos que tratan esta patología deben tomar conciencia que los tratamientos prolongados son los que llevan a problemas. Hoy se aconseja variar los tratamientos, en especial los hipotensores, cada 12 meses empleando otros con distinto mecanismo de acción para atenuar los efectos secundarios. Ya no es aceptable el mantener un tratamiento, tomando como necesario el precio de la disfunción eréctil.

La diabetes contribuye con un gran número de problemas. Esto en especial en la tipo I donde a corta edad se instala la disfunción. En la tipo II, debe advertirse al paciente sobre las consecuencias de un mal control.

El estudio básico se centra en la historia de los meses previos, buscando la fecha de la última erección adecuada. Si han pasado más de 6 meses, puede hablarse de un cuadro de disfunción eréctil. Con este plazo se eliminan causas circunstanciales y de corta evolución, como los trastornos emocionales, la convalecencia de enfermedades o accidentes. El segundo paso es el estudio de la indemnidad del sistema de erección. Ello se logra fácilmente con la inyección de prostaglandina E1 intracavernosa. La respuesta con erección firme y de duración adecuada afirma un sistema intrapeneano arterial, venoso y nervioso indemne. La falta de respuesta obliga a estudios vasculares por medio del Eco-Doppler. Se ha dejado de usar el estudio doppler rutinario, entre otras cosas por la falta de parámetros normales y por los efectos inhibitorios que provoca la situación en que se realiza el examen.

Inmediatamente de hecho este test debe irse a la terapia. Esta es una enfermedad de calidad de vida en que el paciente no tiene gran interés por conocer la causa precisa, como que se lo devuelva a una vida sexual normal.

 
     

Tratamientos

 

Se ha simplificado la elección de tratamientos. Debe respetarse el orden mencionado a continuación, yendo de lo más simple a lo más complejo.

Terapia oral

Principalmente el uso de sildenafil, droga que facilita la erección. Debe ser usada acompañada de una adecuada estimulación psicológica y física. La dosis es de 100 mgs, 45 minutos a 1 hora antes. Se recomienda que se hagan a lo menos 4 intentos y que la ingesta sea con estómago vacío antes de considerarla poco efectiva. No debe repetirse la droga antes de transcurridas 24 horas y está contraindicada en aquellos pacientes que emplean nitritos como vasodilatadores coronarios. Su mecanismo es bloquear la fosfo-diesterasa 5 con lo que aumenta el GMPc. Provoca una mejoría de la erección o una mantención de ella en el tiempo. Tiene poco efecto en diabéticos con daño vascular y en la disfunción secundaria a prostatectomía radical. Los efectos tóxicos son la cefalea y en el abuso de la droga, las alteraciones visuales.

Existen otras terapias orales, menos usadas y con resultados insuficientes.

Terapia intracavernosa

La más empleada es la prostaglandina E1. Debe colocarse por inyección en dosis de 10 a 15 gamas. Si los efectos son prolongados, se puede disminuir la dosis. Por esto se aconseja que la primera dosis se coloque bajo control médico. La complicación más temida es la erección prolongada y el priapismo, si no se trata en forma adecuada. Esto se ve en un porcentaje muy escaso. Los resultados son positivos en un 95%. Sin embargo, la gran limitación está en la inyección, que no es bien aceptada por los pacientes. No más allá de un 40% llega a usarla como tratamiento.

 
     

Aparatos de Vacío

  Dan resultado en el 100% de los casos. Sin embargo, son costosos y complicados para la adaptación del paciente. Antes del sildenafil, fueron los más empleados por los pacientes. La tecnología los ha mejorados y la adición de motores eléctricos pequeños para provocar el vacío y la erección facilitan las cosas. El paciente debe verlos en videos antes de hacer la inversión en ellos. Requieren una elevada capacidad de adaptación para emplearlos. No impide que se use en forma combinada con la terapia oral o inyectable.  
     

Prótesis Intracavernosas

 

Diseñadas desde hace muchos años, mejoraron su tecnología y los tipos van desde las rígidas hasta las inflables. Representan el final del camino, ya que son irreversibles. Cuando la colocación es exitosa el paciente puede conservarla por años. Las inflables imitan la fisiología normal, pero aumenta el porcentaje de fallas por fatiga de material o falla de las válvulas. Son de alto costo al igual que la cirugía y la infección es el principal riesgo. Son muy empleadas en los diabéticos.

El paciente debe estar muy consciente de lo que significa. Debe conocer la posibilidad de un fracaso o de la falla a la adaptación tanto masculina como femenina. Ha sido criticada por producir una erección fría.