Figura 1: Diagnóstico de gonorrea. Hallazgo de diplococos gram negativos intracelulares.

Introducción

En el siglo XX, como en ningún otro, se produjo una revolución sexual que permitió la perpetuación de infecciones clásicas que se transmiten por contacto sexual y la aparición de nuevos cuadros clínicos de muy complejo manejo.

Estas enfermedades conforman un enorme grupo de cuadros clínicos. Su frecuencia varía según el país, la edad de la población y su situación socioeconómica y cultural. Es conocido que la infección por VIH es muy alta en algunos países africanos. Sin embargo, no lo es tanto en otros. En Estados Unidos, la infección por clamydia, el herpes genital y la infección por virus papiloma constituyen las tres enfermedades de transmisión sexual más frecuentes. En Chile, la sífilis, la uretritis gonocócica y la tricomoniasis están muy difundidas, lo que probablemente es un artefacto que surge de la toma rutinaria de exámenes en el control prenatal. Es difícil conocer cuál es la extensión de la infección por clamydia; suponemos que debe ser importante. Además, el herpes genital ha presentado un aumento notable.

Las secuelas de estas infecciones pueden ser muy graves y afectar también a los contactos. El conocimiento de estas secuelas (estenosis uretrales, obstrucciones epididimarias con infertilidad, infección de la pareja con aumento en la incidencia, neoplasias) son algunos de los aspectos que deben ser inculcados en los pacientes, para hacerlos conscientes de su conducta de riesgo.

Algunas de estas enfermedades son de alto riesgo de contagio, por lo que el médico debe estar preparado para aconsejar al paciente y su pareja para notificar a los servicios de salud correspondientes y para tomar él mismo las medidas que eviten poner en riesgo su vida, al mismo tiempo evitando discriminar a su paciente por el solo hecho de estar enfermo.

Siempre se debe tener presente que, ante la exposición al riesgo, el paciente puede contagiarse con más de una de estas patologías, por lo que frente un diagnóstico específico deben descartarse obligatoriamente las demás enfermedades.

Infecciones Clásicas

a) Uretritis gonocócica

Enfermedad causada por neisseria gonorreae, diplococo gram negativo intracelular.

En la literatura norteamericana se considera que tuvo su máxima frecuencia en 1975, esto debido al particular problema de la guerra de Vietnam. En todos los países en que se desarrolla una guerra, esta enfermedad aumenta. El sitio más usual de infección es la uretra, pero existe un 7% de infección faríngea en heterosexuales y en homosexuales un 40% de infección faríngea y un 25% de infección rectal. Un coito con una mujer infectada implica alrededor de un 20% de posibilidades de adquirirla. Un coito de un varón infectado infecta a la mujer en el 80% de los casos.

Manifestaciones: El período de incubación va entre 3 y 10 días, aunque el rango va de 12 horas a 3 meses. En un 40% de los casos puede ser asintomática. Esto explica que, pese a la buena respuesta al tratamiento, el germen siga presente en la población. La presentación habitual se inicia con prurito y malestar uretral para luego instalarse una abundante secreción uretral color amarillo verdoso. Puede haber edema y eritema del meato.

Complicaciones: La presencia de abscesos periuretrales lleva a la fibrosis y a la temida estenosis uretral. Al ascender la enfermedad, puede comprometer el epidídimo y llevar a la obstrucción con infertilidad. Otras complicaciones, como la diseminación, la artritis, sinovitis, son menos frecuentes.

Laboratorio: La forma más fácil de confirmar la enfermedad es la obtención de muestra de secreción con una tórula fina, varias horas después de una micción y haciendo un extendido en portaobjeto de vidrio. Hecha la Tinción de Gram, la presencia de diplococos gram negativos intracelulares confirma la enfermedad. Si sólo son extracelulares, la información puede ser equívoca. La sensibilidad del examen es de un 100% y la especificidad de un 95%. El cultivo no siempre es necesario, pero permite ajustar el tratamiento según sensibilidad.

Prevención: Es evidente que evitar las conductas de riesgo significa una baja posibilidad de infección. El uso de preservativos, correctamente usados, puede disminuir el riego de infección.

Tratamiento: Estos han variado, desde la penicilina, a la que los gérmenes se han ido haciendo resistente, hasta las tetraciclinas y ciprofloxacino usado en la actualidad. Es necesario conocer cuál es la resistencia del germen. Fue clásica la selección ocurrida en el sudeste asiático donde para tratarla son necesarios 4 ó 5 drogas simultáneas.

Recomedado: Ciprofloxacino 500 mg oral por una vez asociado a Doxiciclina 100 mg c/12 horas por 7 días, debido a que existe un 10 a 35% de coinfección por clamydia que debe ser tratada.

Secuelas: La estenosis uretral es bastante frecuente. Aun representa un problema serio cuando se asocia a la uropatía obstructiva por hiperplasia benigna de la próstata. Para que la estenosis sea sintomática se necesita una extrema reducción del lumen uretral. Hoy día la uretrotomía interna bajo visión es el tratamiento de elección de esta secuela. Sin embargo, la cirugía abierta está aumentando en frecuencia para el manejo la estenosis recidivante.

b) Sífilis

Enfermedad causada por el treponema pallidum, una espiroqueta que infecta a través de la piel o de cualquier mucosa. También puede transmitirse por vía transplacentaria.

Manifestaciones: El período de incubación es de 21 días en promedio (9-90).

Sífilis Primaria: Aparece unas 3 semanas después del contacto una pápula indolora de bordes netos llamada chancro duro. Esta lesión aparece en cualquier sitio expuesto al contacto, más frecuentemente el glande o el prepucio. A veces puede pasar inadvertida. Luego hay un discreto aumento de volumen de los ganglios regionales (inguinales).

Sífilis Secundaria (alrededor de 9 semanas después del contacto): Se manifiesta por compromiso del estado general, linfadenopatía generalizada y esplenomegalia, asociado a la aparición de un exantema máculo-papular generalizado que compromete las palmas y plantas de los pies. Posteriormente aparecen lesiones perianales altamente contagiosas (condilomata lata).

Período de latencia: Desaparecen las manifestaciones clínicas, persisten las reacciones serológicas y hay bacteremia ocasional, por lo que el contagio transplacentario puede ser posible.

Sífilis Terciaria (alrededor de 2 a 5 años después de la infección): Hay compromiso inflamatorio, "sifilides" de la piel y órganos internos. Aparecen pneumonía, hepatitis, orquitis, mesoaortitis, con formación de aneurismas, y gomas. 20 a 25 años después de la infección puede aparecer la neurolúes con parálisis progresiva y tabes dorsalis.

Laboratorio: El diagnóstico se puede realizar por examen en campo oscuro de una muestra de la lesión cutánea. Una a tres semanas después de la aparición del chancro se hacen positivas las pruebas serológicas que son "no-treponémicas" (VRDL, RPR) o "treponémicas" (FTA-ABS). Las pruebas "no-treponémicas" son un buen indicador de "actividad" infecciosa.

Tratamiento: La sífilis continúa siendo extraordinariamente sensible al tratamiento con penicilina. En caso de alergia puede usarse doxaciclina, eritromicina o tetraciclina.

Recomendado: Sífilis de menos de un año de duración, penicilina benzatina 2,4 mill U intramuscular por una vez. Sífilis de más de un año o complicada, penicilina benzatina 2,4 mill U intramuscular a la semana por 3 semanas.

Secuelas: El pronóstico en general es excelente, sin secuelas permanentes si es tratada a tiempo.

c) Chancroide (chancro blando)

Enfermedad causada por hemophilus ducreyi, cocobacilo gram negativo anaerobio facultativo.

En un 10% de los casos se asocia a sífilis y a herpes virus. Además es un cofactor para el contagio por VIH.

Manifestaciones: El período de incubación es de 3 a 10 días. Aparece primero una pápula que luego se transforma en una lesión sucia, dolorosa, que puede ser múltiple, llamada chancro blando, generalmente ubicada junto al meato uretral, al frenillo o cara mucosa prepucial. Hay compromiso ganglionar regional y en ocasiones fiebre.

Complicaciones: En relación con obstrucción linfática puede haber elefantiasis genital y en relación con sobreinfección de las úlceras puede haber gran destrucción tisular.

Laboratorio: Tinción de Gramm muestra cocobacilos gramm negativos. Cultivo. La biopsia es siempre diagnóstica.

Tratamiento: El aseo genital precoz después del contacto sexual previene el contagio.

Recomendado: Azitromicina 1gr oral por una vez o ceftriaxona 250 mg intramuscular por una vez.

d) Linfogranuloma venéreo

Enfermedad causada por clamydia trachomatis inmunotipos L1, L2 y L3.

Manifestaciones: Período de incubación de 5 a 21 días, luego de los que aparece una lesión cutánea genital, a veces una vesícula o sólo una erosión, que desaparece rápidamente. Después aparecen grandes adenopatías inguinales que evolucionan a la supuración (bubos), en relación a estos aparecen síntomas generales como fiebre, artralgias, etc.

Complicaciones: Obstrucción linfática con elefantiasis genital. Estenosis del canal anal.

Laboratorio: Cultivo para clamydia del aspirado de los linfonodos. Pruebas inmunológicas para clamydia.

Tratamiento: Recomendado: Doxiciclina 100 mg. cada 12 horas por 3 semanas.

e) Granuloma inguinal (Donovanosis)

Enfermedad causada por calymmatobacterium granulomatis, germen relacionado inmunológicamente con la klebsiella sp.

Manifestaciones: Período de incubación de 1 a 12 semanas. Primero aparece una pápula y luego una úlcera no dolorosa de base eritematosa y sangrante. Frecuentemente rodeada de pequeñas lesiones satélites producidas por autoinoculación. Se acompaña de un aumento de volumen inguinal (pseudobubo) por un proceso granulomatorio del tejido subcutáneo.

Complicaciones: Elefantiasis genital, pérdida de tejido.

Laboratorio: El examen microscópico muestra los cuerpos de Donovan, que son la etapa intracelular de la C. granulomatis en los monocitos.

Tratamiento: El uso de preservativo no previene el contagio.

Recomendado: Tetraciclina 500 mg. cada 6 horas o cotrimexazol forte 1 cada 12 horas hasta obtener curación completa de la lesión (3 a 5 semanas).

Otras Enfermedades de Transmisión Sexual

a) Uretritis no gonocósica

Enfermedad causada por cualquier otro germen no-gonococo. La clamydia trachomatis de serotipos D-K, un parásito intracelular obligado del epitelio, es la más peligrosa. La otra de importancia es el ureaplasma urealyticum. A pesar de todo, entre un 20 y 30% de las uretritis son negativas para gonococo, para clamydia y para ureaplasma. El virus del herpes simple, el citomegalovirus, las tricomonas y otros microorganismos no se han relacionado en forma convincente con estos casos.

Manifestaciones: Corresponde a alrededor del 50% de las uretritis. En general no se notifica y los contactos no son examinados. El cuadro clínico no puede diferenciarse del de la uretritis gonocósica. El período de incubación es de 7 a 21 días. La uretrorrea suele ser escasa.

Complicaciones: La clamydia es la principal causa de epididimitis en menores de 35 años. También se ha relacionado con prostatitis crónica abacteriana.

Laboratorio: Descartar gonococo. El cepillado ("swab") uretral puede mostrar el germen. Cultivo. Pruebas inmunológicas para clamydia.

Tratamiento: En general estas uretritis responden a las tetraciclinas. Debe tratarse a los contactos en forma adecuada.

Recomendado: Doxixiclina 100 mg cada 12 horas por 7 días.

b) Tricomoniasis

Manifestaciones: Muy frecuente en la mujer (3 al 10% están infectadas), aunque el varón es el que hace de portador. Está presente en el 18% de los casos de uretritis gonocósica. Las pocas veces en que el varón hace el cuadro clínico de uretritis es alarmante, por lo abundante de la secreción. A diferencia de la gonorrea, la secreción es amarilla, pero no tiene el tono pardo verdoso.

Complicaciones: Infección ascendente, prostatitis, infertilidad.

Laboratorio: Examen microscópico de la secreción mezclada con 2 ml de suero fisiológico, de bajo rendimiento en hombres. Cultivo.

Tratamiento: Está indicado el tratamiento de la pareja.

Recomendado: Metronidazol 2 grs oral en dosis única.

c) Enfermedades de origen viral

Enfermedad causada por el virus herpes simplex. El virus es DNA de doble filamento y las infecciones se deben principalmente al tipo 2, aunque el tipo 1 está en aumento.

Esta enfermedad provoca una gran preocupación a pacientes y médicos. Su frecuencia va en aumento, existiendo gran riesgo de transmisión a parejas sexuales y de morbilidad y mortalidad en lactantes. En estudiantes norteamericanos es 10 veces más frecuente que la lúes o la gonorrea. Existe una posible relación con el cáncer cérvico-uterino, no existiendo un tratamiento curativo eficaz.

Manifestaciones: El período de incubación es de 4 a 21 días. Las lesiones son vesículas agrupadas hipersensibles al tacto, con una base eritematosa. En general, la primoinfección es un cuadro de mayor gravedad. Se acompañan síntomas constitucionales y linfadenopatías regionales; hay disuria en un 40% de los casos.

Complicaciones: Autoinoculación satélite, riesgo obstétrico de inoculación al lactante.

Laboratorio: Hoy día es posible cultivar el virus, pero es de alto costo. Pueden usarse pruebas inmunológicas. Ninguna de las pruebas es útil para diferenciar el tipo 1 del tipo 2.

Tratamiento: No es posible erradicar el virus. Se emplea el aciclovir, aunque los resultados son discutibles. Para muchos, no cambia la evolución de la lesión. Aparentemente, los resultados serían mejores si se trata en forma precoz y con altas dosis. También se afirma que el tratamiento haría disminuir la recidiva, aunque esta enfermedad no es lógica, existiendo largas remisiones inexplicables, que pueden no estar relacionadas con el tratamiento.

Recomendado: Acyclovir 200 mg oral 5 veces al día por 7 a 10 días.

Enfermedad causada por el virus papiloma humano (HPV) tipos 6 y 11.

Manifestaciones: Presenta períodos de incubación prolongados y variables. Son lesiones múltiples, hiperescamosas que parecen una "coliflor". Se presenta con mayor frecuencia en el surco bálano-prepucial. De fácil diagnóstico en el hombre al ser muy visibles, pero de difícil diagnóstico en la mujer al localizarse en vagina, donde sólo un examen muy cuidadoso permite detectarla.

Complicaciones: Se la ha asociado con lesiones del cuello uterino. No es infrecuente que se asocie a cáncer de pene, cuando se trata de pacientes con malos hábitos de higiene.

Laboratorio: La biopsia. Si no es disponible, se puede usar ácido acético al 5% sobre el área sospechosa y la hiperqueratosis de la lesión la hará destacar en un tono blanquecino.

Tratamientos: Son poco específicos, siendo los más utilizados la destrucción química con la podofilina, la electrocoagulación, la vaporización por láser y la congelación. Se logran buenos resultados en su erradicación. En ocasiones requiere de tratamientos repetidos, en especial cuando el paciente llega con lesiones de gran tamaño.

Enfermedad causada por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH 1 y 2).

En 1981 se comunicó por primera vez el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Este virus se transmite por contacto sexual, generalmente homo o bisexual, por contaminación de agujas en drogadictos endovenosos, en hemofílicos. Hoy, dado que se examinan los productos derivados de la sangre y los pacientes son sometidos a exámenes más frecuentes, es muy poco probable el contagio por transfusión o por una pinchadura accidental con material contaminado (el contagio se estima en 1 por 200 pinchazos infectados).

Manifestaciones: Las manifestaciones son variables, hay pacientes que son "VIH positivos" y completamente asintomáticos, otros presentan el "Complejo Asociado al SIDA" con síntomas constitucionales que simulan una mononucleosis y otros presentan el SIDA con su característica inmunodepresión, infecciones oportunistas y tumores. La mayoría de los VIH positivos hacen síntomas en un período de 6 meses a 12 años desde la seroconversión.

Laboratorio: Para tamizaje el ELISA para VIH. Para confirmación el WESTERNBLOT, prueba de anticuerpos monovalente para proteína viral específica, o PCR (Polymerase Chain Reaction). Para el seguimiento, se estudian las subpoblaciones de linfocitos T.

Tratamiento: La terapia actual es supresiva, pero no erradica el virus. Hay evidencia creciente para el uso de tratamientos antivirales como el Azidothymidina (AZT) en forma profiláctica. Una vez declarado el SIDA sobre el tratamiento antiviral combinado, se agrega la profilaxis y el tratamiento de cada complicación específica.

Estas enfermedades son hoy consideradas de transmisión sexual y son importantes por la alta contagiosidad en los grupos de riesgo.

Hepatitis A: Período de incubación de 2 a 6 semanas, transmisión por vía oral-fecal. Ha aumentado su prevalencia en la población homosexual. Cuadro frecuentemente asintomático, nunca avanza a la cronicidad, ocasionalmente su presentación es fulminante y de riesgo vital.

Hepatitis B: Período de incubación de 1 a 6 meses. Transmisión a través de la sangre, productos sanguíneos, secreciones corporales (transmisión sexual) y transplacentarios. Un tercio es secundario a contacto homosexual. Es importantemente más contagiosa que el VIH y es un riesgo ocupacional de consideración para el personal de salud. Evolución: 5 a 10% de cronicidad, en recién nacidos 100%. 20 al 30% de las hepatitis crónicas evolucionan a cirrosis biliar.

Hepatitis C: (previamente No A- No B): Período de incubación de 2 a 10 semanas. Transmisión a través de la sangre y sus derivados, no existe evidencia suficiente para asegurar la transmisión por contacto sexual.