Radiología Simple

 

Efectuada con una buena preparación: régimen pobre en alimentos flatulentos y con el uso de lavado intestinal o laxante, puede informar de varios hechos: la situación de los riñones a ambos lados de la columna con el eje mayor divergente hacia abajo. El contorno de los riñones a veces bien preciso y otras oculto parcialmente por gas y deposiciones del colon. La grasa perirrenal da el contraste necesario para ver masas de origen renal que deforman su contorno. La imagen de los psoas debe ser simétrica. El borramiento de una de ellas habla de un proceso inflamatorio perirrenal.

También pueden encontrarse calcificaciones en relación a diferentes órganos del abdomen con gran frecuencia: "flebolitos", que son trombos calcificados en venas pelvianas, visibles como formaciones esferoidales muy regulares y con el centro menos denso. Generalmente se ubican en posición más externa que el trayecto del uréter de ese nivel.

Los cálculos de la vesícula biliar se calcifican con mucho menor frecuencia que los cálculos urinarios. Cuando lo hacen generalmente son laminados y polifacetados y múltiples.

Los cálculos urinarios varían entre el coraliforme total calcificado y el de un cáliz o cálices moldeados con su aspecto característico. Los cálculos en la pelvis y uréter son suficientemente radiopacos como para verse en una buena placa simple de abdomen en el 90% de los casos.

También es posible apreciar calcificaciones de ganglios mesentéricos, páncreas, aorta y arterias ilíacas y aneurismas de la aorta. En el área renal pueden encontrarse calcificaciones de adenocarcinoma renal. En el hígado pueden haber calcificaciones de un quiste hidatídico; con alguna frecuencia se delinean calcificaciones de arterias viscerales: renales, esplénicas, celíacas, etc., pudiendo reconocerse aneurismas calcificados.

 
     

Urografía Intravenosa o de Eliminación

 

La placa de abdomen simple o renal simple constituye la primera etapa de una urografía intravenosa. Este examen junto a la ecotomografía constituye uno de los primeros pasos en el estudio de patologías renales. Se utiliza la inyección intravenosa de un medio de contraste yodado no ionizable que se excreta casi por completo por filtración glomerular. Al minuto de la inyección ya hay suficiente medio de contraste para dar una imagen de impregnación parenquimatosa conocida como nefrograma, que permite observar la forma y tamaño de los riñones. El eje mayor del riñón mide 3,7 veces la altura del cuerpo de la segunda vértebra lumbar del paciente. A continuación se observarán cálices, pelvis, uréter y vejiga, ya desde algunos minutos luego de la inyección hasta veinte a treinta minutos de ella. Después de este tiempo las imágenes se hacen cada vez más débiles y comienza a contrastarse la vejiga.

La densidad del medio de contraste en el sistema colector disminuye si hay obstrucción ureteral; también habrá un retardo en la aparición de suficiente contraste y se deberán tomar placas más tardías. Esto significa que el urograma intravenoso (U.I.V.) debe ser controlado por el radiólogo, quien indicará el momento de obtener nuevas placas conforme el desarrollo de cada examen. Los medios yodados intravenosos pueden agravar una insuficiencia renal y en este caso se cambiará la U.I.V. por TAC sin contraste o U.P.R.

En los niños la presencia de infección urinaria comprobada con pus en la orina deberá ser estudiada siempre con U.I.V. y cistografía de relleno (colocando el medio de contraste en vejiga con un catéter y llenando la vejiga), para determinar la existencia de una obstrucción congénita o reflujo vesicoureteral.

 
     

Ureteropielografía Retrógrada

En otras ocasiones se utilizará la uretero- pielografía retrógada (U.P.R.), en la cual a través de una cistoscopia se cateteriza el uréter y se inyecta el medio de contraste en la vía urinaria. Su indicación es para conocer bien la anatomía del uréter y pelvis renal insuficientemente contrastados en la U.I.V. Habitualmente se la efectúa como procedimiento preoperatorio inmediato en la sala de operaciones, bajo anestesia, con lo cual se evitan las molestias al paciente y se obtiene un buen diagnóstico morfológico.
 

Pielografía Directa o Anterógrada

 

También se puede recurrir a la pielografía anterógrada inyectando el medio de contraste en la pelvis por punción.

Estos procedimientos se utilizan cuando no es posible obtener representación del sistema colector por la inyección intravenosa. También pueden tener su indicación cuando hay intolerancia o reacciones adversas al medio de contraste intravenoso; especialmente válida es la U.P.R. en estos casos.

En ausencia de representación de un riñón se debe usar la ecotomografía para obtener la información renal necesaria.

 
     

Ecotomografía

 

Se basa en la emisión de un rayo de ondas ultrasónicas que son transmitidas por tejidos sonolúcidos. Una parte del rayo de ondas es reflejado hacia atrás cuando se encuentra con una interfase dada por un tejido o estructura de diferentes características acústicas. El tiempo que demora en volver este eco localiza la distancia de la interfase que lo refleja. El resto del rayo emitido continúa pasando diferentes interfases hasta que finalmente es absorbido por completo.

Cuando el rayo ultrasónico encuentra una estructura rellena de líquido pasa de largo y se refleja en la pared opuesta (quistes). La onda ultrasónica es bien transmitida a través de cualquier fluido, pero no es transmitida por el hueso, aire y bario.

El rayo ultrasónico es producido en pulsos con intervalos de silencio que se usan para que el mismo aparato capte los ecos. Los ecos son convertidos electrónicamente en una imagen visual en un monitor.

La ecotomografía requiere de transductores de sensibilidad apropiada que se apoyan sobre la piel cubierta con un gel que elimina el aire.

Es un método "operador dependiente" ya que va íntimamente asociado a la habilidad e imaginación de la persona que lo ejecuta. Es inocuo y no invasor y no requiere de medios de contraste. Su principal limitación está dada por la abundancia de tejidos grasos en personas obesas. Visualiza muy bien los órganos sólidos intraabdominales: hígado, riñones, bazo, adrenales. Es la mejor forma de diagnosticar la patología biliar litiásica.

Visualiza las cavidades renales y puede usarse para seguir el uréter y muchas veces visualiza un cálculo en la vía urinaria. Sin embargo la presencia de gas, como el meteorismo en el cólico renal, limita su utilización.

Cuando se examina la pelvis se recurre a la distensión vesical con la orina, que rechaza asas intestinales y actúa como interfase con otros órganos como la próstata que puede ser muy bien estudiada en sus diferentes diámetros, permitiendo valorar su volumen, como también la evacuación vesical a través del residuo postmiccional.

La ecotomografía se puede aplicar al estudio de la próstata usando un transductor transrectal, que permite valorar la densidad ultrasónica de la próstata y situar biopsias prostáticas a voluntad incluso en zonas no identificables en otra forma, zona de transición.

La ecotomografía es el gran método para estudiar las masas testiculares ya que diferencia el líquido (hidrocele y quistes) de lo sólido, tumores testiculares. También es capaz de delinear la existencia de una red de vasos venosos propia del varicocele. Permite el diagnóstico preciso de los traumatismos testiculares, en cuanto diferencia las rupturas de albugínea de tratamiento quirúrgico urgente de otros que serán de tratamiento médico o quirúrgico diferido.

 
     

La Uretrocistografía Retrógrada y Miccional

 

La vejiga se opacifica y representa en el curso de la urografía intravenosa. Así se pueden demostrar defectos de llenamientos producidos por cáncer vesical, crecimiento prostático, cálculos, etc. Sin embargo, muchas veces es necesario estudiar la uretra y su relación con la vejiga, lo que se consigue inyectando medio de contraste a través de la uretra (uretrocistografía retrógrada) y viendo su paso a la vejiga. Examen utilísimo y prioritario en el estudio de los traumatismos pelvianos y del paciente politraumatizado con uretrorragia, para reconocer las rupturas uretrales y/o de la vejiga.

La presencia de extravasación del medio de contraste dará el diagnóstico de ruptura uretral completa o incompleta y también informará de posibles rupturas vesicales.

La repleción vesical permite estudiar la existencia de reflujo vesicoureteral valorado de grado I a V según su extensión. También una vez obtenida la repleción vesical se pasa a tomar placas de vaciamiento, lo que puede completar muy bien la situación de la vejiga y uretra, descubriendo patología obstructiva por crecimiento prostático, estrechez uretral, presencia de divertículos que no se vacían, reflujo de alta presión, etc.

 
     

Tomografía Computada (TC)

 

Debe tenerse presente que la mayoría de las veces la TC será un procedimiento complementario de clarificación para problemas específicos y no el primer examen a efectuar.

Usualmente se utiliza la posición de decúbito dorsal, por comodidad por el paciente, pero también puede ser efectuado en decúbito ventral o laterales. La TC heliocoidal con nuevos aparatos permite que el examen sea rápido. Al igual que todos los exámenes en que se usa una radiación ionizante, no deben hacerse durante el embarazo. En estos casos la utilización de la ecotomografía es el procedimiento de elección.

Para el caso del estudio gastrointestinal se utiliza medio de contraste oral. Para el aparato urinario, medio de contraste hidrosoluble intravenoso que contraste los territorios irrigados por arterias, capilares, fase nefrográfica y finalmente venas. Los medios de contraste que se eliminan por filtración glomerular enriquecen la vía urinaria y muestran su ubicación, trastornos, desplazamientos por estructuras vecinas, etc.

La TAC abdominal se efectúa transaxialmente con cortes cada 1 ó 2 cm. En cada caso el radiólogo determinará la conveniencia de hacer cortes más seguidos. Al examinar una TAC debe recordarse que el observador mira desde los pies del paciente, por lo cual el hígado aparece situado a la izquierda del observador y del mismo modo todos los otros puntos de reparo.

Mientras más obeso es el paciente mejor contraste de interfase proporciona el tejido graso. En enfermos muy delgados o emaciados puede haber problemas de delimitación de órganos.

La TC obtiene una excelente representación de adrenales, retroperitoneo con los grandes vasos, glanglios periaórticos, páncreas, hígado, bazo, riñones, etc. Además puede centrarse la atención en la vía urinaria efectuando la llamada Pielo TAC.

Los cortes transaxiales deben ser reconstruidos mentalmente por el observador para obtener una interpretación longitudinal. Las reconstrucciones verticales gráficas no tienen la definición ni el valor de las imágenes transaxiales. Es aquí donde se produce una complementación entre TC y ecotomografía.

 
     

Resonancia Nuclear Magnética

  En urología no tiene mejores resultados que la TAC. Puede ayudar en definir algunas imágenes del retroperitoneo.  
     

Cintigrafía

 

El uso de medios de contraste marcados con un elemento radiactivo pesquisable por un contador Geiger especializado tiene gran aplicación, midiendo comparativamente la fase de perfusión, concentración y excreción del riñón, lo que permite valorar funcionalidad.

Usando marcadores específicos como monoyododibencilguanidina (MBI) se obtiene representación del tejido medular suprarrenal de mucho valor en tumores adrenales, feocromocitoma o extradrenales, paragangliomas y sus metástasis.

A nivel óseo, el tecnesio, marcador afín al hueso, se capta donde hay actividad ósea importante; así se detectan las metástasis osteogénicas del cáncer prostático, pero también fenómenos inflamatorios o reparativos. Este examen es de gran valor para etapificar los estadios avanzados D2 con compromiso óseo del cáncer prostático.

 
     

Arteriografías

 

Se efectuaron por punción femoral inyectando a gran presión medio de contraste yodado de alta concentración. Su carácter invasor hace que hoy día no se utilice, salvo excepciones. En cambio se usa la arteriografía por sustracción con medio de contraste vía intravenosa, que permite estudiar la anatomía vascular renal en detalle.

La unión de cintigrafía y arteriografía a nivel pulmonar permite diagnosticar embolia pulmonar. La falta de captación del marcador radiactivo en un segmento del pulmón es muy fuerte sospecha de embolia, comprobable y tratable con la arteriografía pulmonar que permite colocar urokinasa que digiere el coágulo repermeabilizando el vaso.

 
     

Cavografía y Eco-Doppler

  Los grandes vasos venosos: femorales, ilíacos y cava pueden ser estudiados con la combinación Eco-Doppler, exploración ultrasónica y la cavografía que inyecta medio de contraste radiopaco en la cava, vía ilíaca.  
     

Endoscopia

 

La vía urinaria puede ser explorada bajo visión directa a través de la uretra. Las endoscopias modernas se basan en transmitir la luz por fibras ópticas desde una fuente externa. Opticas de gran resolución permiten visualizar diferentes segmentos de la vía urinaria.

Hay endoscopios rígidos y flexibles. Cada uno presenta ventajas y limitaciones. Según su uso se llaman ureteroscopio, cistoscopio, ureterorrenoscopio, etc.

Son instrumentos valiosísimos para el urólogo, pues dan la mejor exploración posible para segmentos como la uretra, próstata y la vejiga, uréter y aparato pielocaliciliar.

Para ello se utilizan instrumentos de calibre adecuado desde 8-9 Charrière o F. (3 mm) hasta 24 Charrière o F. (8 mm). Estos endoscopios pueden tener un canal operatorio por el cual se pasa una pinza para extraer un cálculo o tomar biopsia, un litotritor electrohidráulico o ultrasónico, un cepillo para obtener citología u otros. También permiten colocar catéteres para U.P.R. o para drenaje reno-ureterovesical.

Estos procedimientos endoscópicos son efectuados algunos con anestesia especial y control radioscópico y otros con anestesia local en forma ambulatoria.

Se requiere de algunas condiciones generales como: compatibilidad del calibre uretral y el endoscopio, distensibilidad de la vía urinaria y vejiga, lo que se consigue instilando solución fisiológica y un medio óptico transparente, lo que significa limitación de estos procedimientos cuando hay hematuria importante.

La exploración mediante catéteres de la uretra permite valorar su calibre y proceder a dilatación de zonas estenóticas cuando es necesario. Para ello hay una amplia gama de catéteres de diferentes calibres y formas que permiten reconocer al tacto indirecto una obstrucción y salvarla. Estos procedimientos se efectúan con anestesia local para contar con la colaboración y guía del paciente.

Por último, el gran método para confirmar la sospecha de diagnóstico de cáncer prostático es la biopsia seriada transrectal. En ella se complementan la ultrasonografía transrectal y el tacto digital que guían la aguja a zonas específicas y situando las muestras de modo que tengan el máximo de representatividad.

 
     

Flujometría Urinaria

 

Examen no invasor, simple, que cuando se instruye bien al paciente permite valorar la existencia de uropatía obstructiva a través de la medición de flujo urinario en ml por segundo.

 
     

Laboratorio y Otros Procedimientos Especializados

  Constituyen un valiosísimo aporte al estudio, diagnóstico y control del paciente urológico. Todos los exámenes pueden ser muy importantes según el caso. Deben destacarse el examen de orina químico y microscópico, la creatininemia y el clearance de creatinina, la citología urinaria, el espermiograma, la anatomía patológica de biopsias y piezas quirúrgicas, etc.