Figura 1: Acción de hormonas

Introducción

Como causa de disfunción urinaria, la hiperplasia benigna de la próstata es conocida desde hace siglos. Es mencionada en escritura egipcia 1.500 años antes de nuestra era y ya fue estudiada por Hipócrates 1.000 después.

Los nombres médicos de esta patología han variado con los años. El más conocido ha sido el de adenoma de la próstata, cuando en realidad no es adenoma ni es de la próstata. Sin embargo, se sigue usando por lo fácil que es el término y ha empezado a ser reemplazado por la sigla HBP imitando el BPH de los sajones. Tampoco es correcto decir hipertrofia benigna porque no existe hipertrofia sino que es una hiperplasia que se inicia después de los 35 años y consiste en nódulos de estroma alrededor de las glándulas periuretrales. El proceso toma años, predominando a veces en los nódulos los elementos glandulares o los fibromusculares y en ocasiones mixtos. En la aparición de esta patología no existen incidencias ambientales o genéticas. Su incidencia aumenta con la edad y todos los varones la padecerán si viven lo suficiente.

Etiología

La etiología no está clara y se han propuesto cambios histológicos, hormonales y otros relacionados con el envejecimiento. Se requieren dos factores para que se presente:

- La presencia de dihidrotestosterona, DHT
- Envejecimiento

Hay personas con deficiencia congénita de la 5alfa reductasa, que permite la conversión de testosterona en DHT. Estas personas nacen con genitales ambiguos, pero posteriormente la testosterona permite el desarrollo, la erección e incluso la eyaculación. Sin embargo, los bajos niveles de DHT producen un vestigio de próstata, que nunca desarrolla HBP.

La acción de los andrógenos en la HBP todavía no es bien comprendida y tampoco su relación con los estrógenos. La castración antes de la pubertad evita la HBP. Los trastornos congénitos de la función androgénica producen escaso crecimiento de la próstata. Sin embargo, la castración en pacientes con HBP no produce atrofia posterior. La función de los estrógenos sería producir la hipertrofia del estroma que a su vez produce la hiperplasia epitelial.

Desde el punto de vista histológico, se distinguen 5 tipos de hiperplasia benigna de la próstata: estromal, fibromuscular, muscular, fibroadenomatosa y fibromio-adenomatosa.

Existen algunos factores de crecimiento identificados que actúan sinérgicamente. Además hay otros conocidos hace poco como es el factor del plasma testicular y epididimario, que están en el líquido seminal. La exposición ocasional del tejido prostático a estos mitógenos (crecimiento glandular) influye en la HBP.

Fisiopatología de los Síntomas

Los síntomas pueden considerarse como de naturaleza irritativa y obstructiva. En 1977, Boyarsky y cols. elaboraron un cuestionario para cuantificar en números la gravedad de los síntomas. Posteriormente, en 1993 la AUA desarrolló una nueva calificación que da mejores resultados en los controles realizados. Hoy se piensa que el criterio único más importante para el tratamiento es la calificación de los síntomas. En el esquema de la AUA hay 7 preguntas que se califican de 1 a 5, siendo el máximo 35. En una población de control, el 83% tenía calificación de 0 a 7, y sólo un 15% de los que tenían esta calificación requirieron tratamiento. Los hombres con calificaciones moderadas (8 a 20) y graves (+ de 20) necesitan tratamiento para evitar complicaciones.

Entre los síntomas obstructivos, la disminución de la fuerza y calibre del chorro de orina debida a la compresión uretral es una característica temprana y constante de la HBP. El retardo ocurre porque el detrusor demora más tiempo en aumentar la presión para vencer la resistencia uretral. La intermitencia es debida a que el músculo es incapaz de mantener la presión durante toda la micción. Es la misma razón por la que hay goteo terminal y vaciamiento incompleto. En esto también puede influir la presencia de tejido prostático a nivel del cuello, haciendo el efecto de válvula esférica.

Síntomas irritativos como la nicturia y la urgencia aparecen debido al vaciamiento incompleto de la vejiga, lo que lleva a la necesidad de mayor frecuencia de micciones. La presencia de una próstata agrandada provoca la respuesta de vaciamiento de la vejiga, en especial cuando el crecimiento es hacia el interior comprometiendo su volumen. Influyen también el aumento de la excitabilidad del músculo hipertrofiado incluso con cambios mínimos de volumen y de irritabilidad de la vejiga. La polaquiuria es más pronunciada en la noche, debido a que disminuye la inhibición cortical y el tono de la uretra y del esfínter se reducen durante el sueño.

La urgencia y la disuria se deben a varios factores, entre ellos la incapacidad de vaciar bien la vejiga, inestabilidad del detrusor porque sus contracciones no se coordinan con la relajación esfinteriana y la presencia de infecciones y litiasis vesical. Los síntomas obstructivos son comunes cuando hay una próstata muy crecida. El predominio de los irritativos hacen pensar en disfunción de la micción más que HBP.

La incontinencia urinaria no es síntoma común de la HBP, pero cuando la enfermedad avanza la gran cantidad de orina residual debilita el esfínter que se abre y permite la salida de pequeños volúmenes de orina, similares a los que entran y encuentran la vejiga poco distensible y llena. Las alteraciones del detrusor y del sistema antirreflujo llevan a la dilatación del sistema superior, lo que lleva al daño de la función renal.

La retención urinaria aguda se presenta por crecimiento prostático, pero también influyen ello los infartos prostáticos, las bajas temperaturas, el alcohol, agentes anticolinérgicos, agentes adrenérgicos alfa, fármacos psicotrópicos y el ignorar el primer deseo miccional.

Existen síntomas sistémicos provocados por las vías urinarias como malestar abdominal alto y dolores en el flanco. Se deben al reflujo persistente y a la transmisión de la presión vesical elevada. La insuficiencia renal lleva a la fatiga crónica, pérdida de apetito y somnolencia.

Existen otros síntomas no relacionados con la vía urinaria como las hernias y los hemorroides. Son manifestaciones de aumento de la presión abdominal para orinar. Una próstata muy grande también puede causar dificultad para defecar y disminución del tamaño de las heces.

Existen síntomas relacionados con las complicaciones como la infección urinaria baja, las pielonefritis. Esto se acentúa con la presencia de litiasis vesical produciéndose obstrucción intermitente y debido a la fragilidad de la próstata es frecuente la hematuria.

Cuadro Clínico

Hoy día, cada vez son menos frecuentes los casos en que consultan con manifestaciones de la insuficiencia renal obstructiva. La palidez, hipertensión arterial, pulso rápido y respiración acelarada por acidosis son elementos tan evidentes como excepcionales. Se trata de llegar mucho antes al diagnóstico y evitar estas complicaciones tardías.

Lo frecuente es que el paciente sólo revele síntomas y no existan grandes hallazgos en el examen físico. El globo vesical crónico puede ser un hallazgo, pero, en general, se ha sospechado por las pseudoincontinencia. En ocasiones es posible palpar globos pequeños, manifestación de residuos elevados. Los demás hallazgos están en el tacto rectal. Este es un examen que debe ser bimanual, en que la mano hipogástrica permite palpar el lóbulo medio de crecimiento intravesical y a la vez permite una mejor palpación de los lóbulos laterales. El tacto rectal es falseado por la presencia de globo vesical. Pierde gran parte de su valor. De existir el globo, es preferible vaciarlo antes de darle valor a un examen rectal.

En el examen rectal es importante apreciar la magnitud del crecimiento prostático. Esto tiene gran importancia ya que tamaños sobre 80 cc pueden cambiar la vía de abordaje. A la vez, un crecimiento endovesical puede falsear el tamaño, aunque los medios por imagen evitan errores en este aspecto. La palpación de nódulos, induraciones localizadas o sectores con consistencia alterada hacen plantear otros diagnósticos como prostatitis crónica, litiasis prostática y cáncer de la próstata.

En pacientes muy obesos y que no cooperan con el examen, éste puede ser imposible de practicar. El dedo examinador no alcanza a llegar al ápex prostático. No debe olvidarse que el examen rectal permite diagnosticar la mayoría de los cánceres de recto, que se ven a esta edad.

Pruebas Diagnósticas

Para un paciente que consulta por síntomas compatibles con uropatía obstructiva son indispensables exámenes que permitan confirmar las diversas manifestaciones clínicas, a la vez que evaluar el grado de alteraciones en la función miccional. También es obligatorio descartar por medio del antígeno prostático específico la presencia de un cáncer prostático. Este puede asociarse a la HBP sin aportar síntomas ni signos, por lo que debe aprovecharse esta oportunidad para chequear adecuadamente a los pacientes, en especial a los menores de 70 años.

Nuestra recomendación es el empleo de la ecotomografía abdominal y pelviana con medición del volumen prostático y del residuo postmiccional acompañada de la flujometría. Con estos dos elementos es posible corroborar la presencia de obstrucción o sólo de síntomas irritativos. Flujos menores a los 15 cc por segundo indican la presencia de problemas. Flujos menores de 10 cc por segundo indican la presencia de obstrucción en el 90% de los casos. La existencia de residuos mayores a los 60-70 cc hacen pensar en obstrucción si no existen otras causas.

Frente a la presencia de síntomas o signos de infección, se debe proceder a identificar el germen y a tratar la complicación. La presencia de hematuria persistente sin infección urinaria hace necesaria una cistoscopia para descartar la presencia de un cáncer vesical.

Los otros medios por imágenes sólo deben emplearse cuando la ecotomografía plantea la sospecha de otro tipo de lesiones. La edad a la que se presenta la HBP es la misma a la que se presentan los tumores renales y de urotelio, por lo que frente a cualquier sospecha deben descartarse.

Diagnósticos Diferenciales

Deben plantearse otras patologías que provocan obstrucción al vaciamiento vesical. La estenosis de cuello, las dis-sinergias esfínter detrusor y las estenosis uretrales son las más frecuentes. Una calibración uretral y la uretrocistoscopias hacen el diagnóstico. La presencia de muchos síntomas irritativos, sin hallazgos obstructivos, debe hacer plantear otras patologías como cistitis intersticial, parkinson.

El empleo de la urodinamia con mediciones de flujo contra presión son exámenes de excepción para aquellos casos en que se sospeche alguna de estas patologías.

Tratamiento

Un hombre de 50 años tiene un 25 a 30% de posibilidades de necesitar una extirpación prostática. Se debe ser estricto en recomendar la cirugía a aquellos pacientes con uropatía obstructiva. Aquellos pacientes en que predominan los síntomas irritativos pueden llegar a mejorar hasta en un 30% sin tratamiento y es en ellos donde tienen un mejor resultado sintomático los tratamientos médicos.