Generalidades

 

Las litiasis en el tracto urinario son menos frecuentes en la población pediátrica que en los adultos.

La forma de presentación más frecuente es la infección urinaria y la hematuria. El cólico renal se presenta en menos del 50% de los niños, especialmente en los escolares y adolescentes.

Con respecto a su etiología, las causas metabólicas conforman un 52% de las urolitiasis en pediatría, las infecciones urinarias un 13.4% y las condiciones idiopáticas un 18.7% (Tabla 1).

Tabla 1
Causas de Urolitiasis en niños

Infección urinaria
13.4%
Hipercalciuria
42.0%
Acido úrico
3.6%
Hiperoxaluria
2.7%
Cistinuria
4.5%
Idiopáticas
18.7%
otras
15.1%
 
     

Diagnóstico

 

En la evaluación inicial es importante consignar el antecedente de infecciones urinarias previas, malformaciones del tracto urinario y el antecedente familiar de litiasis. Además la historia de excesos y deficiencias en la dieta alimentaria, ingesta de vitaminas y medicamentos, etc. En el examen físico deben consignarse el crecimiento y desarrollo pondoestatural y la presión arterial.

Dentro del sedimento de orina debe buscarse la presencia de cristaluria. Los niveles normales se demuestran en la Tabla 2.

Tabla 2
Valores normales de cristales urinarios en niños

Calcio <4 mg/kg/día
Acido úrico <0.56 mg/dl GFR
Oxalato <50 mg/1.73 m2/día
Cistina <60 mg/1.73 m2/día
Citrato >400 mg/g creatinina
Volumen >20 ml/kg/día

El estudio clínico debe comprender un urocultivo, el estudio metabólico especialmente dirigido al diagnóstico de hipercalciuria y el estudio radiológico, este último para detectar la localización, el tamaño y las características del cálculo, como también sus consecuencias y eventuales factores predisponentes como malformaciones del tracto urinario. El estudio radiológico inicial en pediatría comprende una ultrasonografía renal y vesical asociada a una radiografía renal simple o un pieloscanner. La pielografía de eliminación solo se reserva para aquellos pacientes en que se va a realizar algún procedimiento quirúrgico. Siempre que sea posible la evaluación debe comprender el estudio del cálculo (Tabla 3).

Tabla 3
Composición de los cálculos en pacientes pediátricos

Componentes
%
Oxalato de calcio
45-65
Fosfato de calcio
14-29
Struvita
13
Cistina
5
Acido úrico
4
mixto
4
 
     

Hipercalciuria

 

La hipercalciuria es la causa más frecuente de urolitiasis en niños (42%). Las condiciones más frecuentemente asociadas a hipercalciuria en pediatría son la terapia con furosemida, prednisona, ACTH y acidosis tubular aguda. La hipercalciuria idiopática se define como hipercalciuria sin hipercalcemia o causa conocida.

El diagnóstico de excreción anormal de calcio se hace por una elevada relación entre el calcio y la creatinina urinaria, cuyo valor depende de la edad del niño (Tabla 4) y una excreción de calcio en 24 horas > 4 mg/kg.

Tabla 4
Valor normal de la relación entre calcio y creatinina urinaria según edad

Edad Calcio/creatinina mg/mg
0-6 meses
<0.8
7-12 meses
<0.6
>2 años
<0.2

El tratamiento de la hipercalciuria consiste en aumentar la ingesta de líquidos, restricción moderada de sodio y escasa restricción de calcio en la dieta, indispensable en el desarrollo óseo de los pacientes pediátricos. También se ha usado como terapia la hidroclorotiazida (1-2 mg/kg/día) en los casos de hipercalciuria requiriendo esta de un monitoreo estricto para diagnosticar los efectos adversos de hipokalemia y hiperlipidemia propios de esta terapia.
 
     

Infección Urinaria

 

En los casos de urolitiasis secundaria a infección urinaria, además del estudio habitual de la litiasis, el estudio radiológico debe comprender una ultrasonografía renal y vesical y una uretrocistografía miccional seriada para descartar la presencia de una malformación urinaria como causal.

El tratamiento va orientado principalmente a la corrección quirúrgica de la anomalía.

 
     

Tratamiento

 

Con la incorporación de métodos menos invasivos en el tratamiento de la urolitiasis, la cirugía abierta queda reservada para los casos de malformaciones urológicas asociadas, los cálculos coraliformes o la falla de otras terapias menos invasivas.

La litotripsia extracorpórea (ESWL) es ampliamente usada en pediatría sin haber sido demostrado que esta altere la función renal ni el crecimiento renal. En pediatría es un procedimiento bajo anestesia general, cuyas contraindicaciones son las malformaciones del tracto urinario, alteraciones de coagulación e hipertensión arterial.

Una limitación técnica puede ser la talla del niño para evitar lesiones pulmonares; en general las indicaciones bajo los dos años son excepcionales.

El resultado con la ESWL en pediatría varía desde un 50-100%, dependiendo del tamaño del cálculo, la localización, composición y el tipo de máquina usada.

Los procedimientos endoscópicos y percutáneos son de utilidad en la población pediátrica, con el inconveniente de las limitaciones en cuanto a instrumental disponible.

La conducta terapéutica depende fundamentalmente de la localización del cálculo (Tabla 5). La cirugía abierta se plantea de entrada en los niños con malformaciones congénitas asociadas.

Tabla 5
Opción de Tratamineto de la Urolitiasis en
Pediatría Según su Localización

Ubicación Terapia Opción 1° Terapia Opción 2°
Renal ESWL Percutáneo o cirugía
Uréter Proximal ESWL Percutáneo o cirugía
Uréter distal mujer Endóscopio cirugía
Uréter distal varón ESWL cirugía