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Fimosis |
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Es la estrechez prepucial que determina
dificultad o incapacidad para retraer manualmente el prepucio por
detrás del surco balanoprepucial y descubrir totalmente el
glande. Puede ser completa o filiforme, parcial o anular. Esta condición
es considerada fisiológica en los menores de 2 años
(80% de los recién nacidos); en este período el prepucio
se encuentra protegiendo el glande y el meato de las ulceraciones
amoniacales.
Durante los primeros años el acúmulo de smegma (descamación
celular con secreción sebácea) en el surco coronal,
las erecciones y el crecimiento peneano resuelven la fimosis y las
adherencias prepuciales de manera espontánea en un alto porcentaje
de los niños. El acúmulo de smegma que se observa
por transparencia, como quistes amarillentos, no ocasionan problema
a menos que se comuniquen al exterior, si esto ocurre deben desprenderse
como parte del aseo diario.
Las adherencias prepuciales no deben liberarse forzadamente, ya
que se reproducen en un alto porcentaje, especialmente en el niño
menor. Estas se resuelven totalmente en forma espontánea
al llegar a la pubertad.
Al cabo de los tres años la incidencia de fimosis es sólo
de un 10% y a los 17 años es del 1%.
La mayoría de las fimosis en mayores de tres años
es consecuencia de una retracción temprana forzada, no recomendada,
que provoca fisuras radiales del prepucio, lo que determina una
fimosis cicatricial iatrogénica. Existe, además, otra
forma de fimosis adquirida, por una reacción dermatológica
del prepucio, de etiología desconocida.
La fimosis predispone a infecciones balanoprepuciales o balanopostitis,
infecciones urinarias, obstrucción o micción dificultosa
(en "globito") y parafimosis.
La balanitis o balanopostitis es un aumento de volumen doloroso
con secreción purulenta balanoprepucial, principalmente en
pacientes con fimosis y mala higiene. El aseo local y la antibioterapia
local u oral, según el origen y la severidad del cuadro clínico,
son la base del tratamiento.
La parafimosis es una emergencia urológica en que una fimosis,
por una maniobra de reducción indebida, se atasca por detrás
del surco balanoprepucial, con estrangulación progresiva
del prepucio. Es necesario una reducción manual o quirúrgica
de urgencia.
La circuncisión está reservada para aquellos niños
mayores de tres años con fimosis o con antecedente de balanitis,
parafimosis o infecciones urinarias, o por motivos religiosos o
raciales. Deben estudiarse previamente otras causales de infección
urinaria antes de plantear la circuncisión en estos casos.
Además, en los recién nacidos y lactantes menores
no circuncidados la incidencia de infección urinaria es 20
veces mayor que en los circuncidados.
A pesar de las ventajas, la circuncisión tiene sus indicaciones
precisas, ya que el prepucio es una estructura anatómica
de protección y una zona erógena necesaria.
La circuncisión no está exenta de complicaciones
(0.1% a 3,5%). La más temida es la meatitis estenótica,
con su consecuente estenosis de meato de difícil tratamiento.
Es conocida la baja incidencia de cáncer de pene en pacientes
circuncidado, pero en el caso de pacientes no circuncidado el mayor
factor de riesgo es el mal aseo. |
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Criptorquidia |
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La criptorquidia es la falta de descenso testicular
permanente desde el retroperitoneo al escroto en su trayecto de
descenso normal. Si el testículo se localiza fuera de este
trayecto se le denomina testículo ectópico. Ambas
condiciones se conocen como testículo no descendido. Si el
testículo está ascendido pero desciende fácilmente
al escroto durante el examen y permanece en él, es llamado
testículo retráctil o en ascensor; esta condición
es frecuente en niños entre los 6 meses y los 13 años
(80%), por un reflejo cremasteriano presente, más acentuado
entre los 2 y 7 años, período donde los testículos
retráctiles se confunden fácilmente con la criptorquidia.
Después de la pubertad este reflejo está ausente en
casi todos.
La incidencia de criptorquidia en recién nacidos de pretérmino
es del 30% y en los detérmino es del 3.4%. Durante el primer
año de vida, especialmente los primeros seis meses, los testículos
descienden en el 95% de los prematuros y en el 75% de los detérminos,
por un elevado nivel de andrógenos plasmáticos. A
partir del primer año y hasta la vida adulta, la incidencia
de criptorquidia es de un 0.8% a 1%. Los casos bilaterales son 10%
a 20% y en un 20% se presentan como testículos no palpables.
La incidencia de monorquia o ausencia testicular unilateral es de
un 3% a 5% de todos los testículos no descendidos.
La causa de la criptorquidia generalmente es multifactorial: por
persistencia del canal peritoneovaginal (50% a 90%), mala implantación
del gubernáculum testis, vasos espermáticos cortos,
anomalías epidídimo-testiculares (23% a 86%) o alteraciones
del eje hipotálamo-hipofisiario-testicular.
Los testículos no descendidos se clasifican según
su localización en intraabdominales, canaliculares, ectópicos
(perineal, femoral, inguinal superficial, suprapúbico o escrotal
contralateral) y no palpables.
El diagnóstico de criptorquidia es clínico, mediante
un examen físico en adecuadas condiciones de tranquilidad
y temperatura. Sin embargo, en el caso de testículo no palpable
el ultrasonido inguinal permite destacar la presencia de tejido
testicular bajo el anillo inguinal interno, lo que corresponde al
50% de los testículos no palpables.
Con la incorporación de la laparoscopia, este es el examen
de elección para la ubicación de los testículos
intraabdominales, siendo esta la localización que se asocia
con la más alta incidencia al cáncer testicular.
En el caso de testículos no palpables bilaterales, el estudio
comienza con un examen cromosómico y endocrinológico,
para descartar la anorquia o ausencia testicular bilateral.
La indicación quirúrgica se debe a razones de fertilidad,
psicológicas y cosméticas como también a hacer
accesible el testículo para el autoexamen, fundamental en
la pesquisa precoz de un cáncer testicular, más que
disminuir el riesgo de degeneración maligna.
La criptorquidia aumenta 35 a 48 veces la incidencia de cáncer
testicular, especialmente en la localización intraabdominal.
La criptorquidia predispone además a la torsión y
al traumatismo testicular.
El tratamiento de elección es la corrección quirúrgica
y ya que las alteraciones en la línea germinativa en una
criptorquidia comienzan después del segundo año de
vida y existe un descenso espontáneo durante los primeros
meses, la edad actual de la indicación quirúrgica
es entre los 12 y 18 meses.
En el caso de criptorquidia postpuberal, atrofia testicular severa
y testículos disgenéticos en estados de intersexo
la indicación es la orquidectomía.
En el caso de testículos no palpables, en el mismo acto
quirúrgico se realiza la laparoscopia y el eventual descenso
testicular.
El tratamiento hormonal con HCG, GnRH o terapia combinada está
reservado para las criptorquidias bilaterales con fines diagnóstico
y terapéutico, y ha de realizarse antes de los 18 meses de
vida. El éxito de este tipo de tratamiento no supera el 35%.
Los testículos retráctiles no requieren tratamiento,
sólo seguimiento.
El pronóstico de la criptorquidia depende de la localización,
de las malformaciones epidídimo-testicular asociadas, de
la prontitud del tratamiento y del seguimiento. |
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Síndrome Testicular Agudo |
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El síndrome de testículo agudo consiste
en la tríada: aumento de volumen, dolor e inicio brusco,
en ocaciones asociado a síntomas generales como fiebre, vómitos
y molestias urinarias.
Esto puede deberse a: 1. un origen vascular por una torsión
testicular, torsión de la hidátide de Morgagni o una
hernia inguinal atascada; 2. un origen inflamatorio como una epididimitis
u orquiepididimitis aguda y edema escrotal idiopático; 3.
un origen traumático, o 4. a tumores, hidrocele, hematocele,
púrpura de Schönlein-Henoch, etc.
Las causas más frecuentes son la torsión de hidátide
de Morgagni, la epididimitis y la torsión testicular. La
diferencia clínica entre estos cuadros es muy difícil
y cualquier examen complementario que demore el tratamiento más
de 6 horas de iniciado el cuadro clínico puede determinar
un daño irreversible. Luego, si no se puede descartar el
compromiso vascular con la clínica o con la ecotomografía
testicular Doppler Color se debe intervenir inmediatamente.
La torsión testicular ocurre por una incompleta fijación
testicular, esto puede presentarse a cualquier edad, siendo más
frecuente en dos períodos: la vida intrauterina (torsión
extravaginal, 5% de los casos) a partir de la semana 28 de gestación,
y la pubertad (torsión intravaginal) entre los 8 y los 18
años. Esta torsión es dos veces más frecuente
a izquierda.
Entre los factores predisponentes están el traumatismo (20%),
la criptorquidia, los tumores testiculares y el antecedente de torsión
testicular contralateral previa (30% torsión bilateral asincrónica).
El diagnóstico es clínico con inicio brusco, aumento
de volumen, signos inflamatorios locales y reflejo cremasteriano
abolido. Si el cuadro es de larga data y tiene compromiso vascular
avanzado, el testículo aparece de consistencia dura e indoloro.
La ecotomografía testicular con Doppler Color y los estudios
de perfusión nuclear son de utilidad, pero de difícil
disponibilidad y no descarta en un 100% el diagnóstico de
torsión testicular.
Por las gravísimas consecuencias, ante la sospecha clínica
y para no retardar el tratamiento, la exploración quirúrgica
es obligatoria. Esta consiste en confirmar el diagnóstico,
destorsión y fijación testicular bilateral. En el
caso de daño testicular irreversible se realiza la orquidectomía
y fijación testicular contralateral.
El pronóstico depende de la precocidad de la consulta, la
sospecha diagnóstica y el tratamiento oportuno. El daño
vascular aparece después de 6 horas de iniciada la torsión.
En la práctica clínica sólo el 25% de los casos
de torsión testicular es tratado a tiempo.
La torsión de hidátide de Morgagni u otro resto embrionario
derivado de los conductos de Müller, que penden de los polos
testiculares o del epidídimo, son la causa más frecuente
de testículo agudo en menores de 14 años. Se presenta
como dolor testicular localizado en el polo superior asociado a
una masa redondeada de 2 a 3 mm azulada visible a trasluz. El diagnóstico
es fácil en las primeras horas antes que el escroto se edematice
haciendo imposible diferenciarlo de una torsión testicular.
Si se sospecha, la ecotomografía testicular con Doppler
Color permite certificar un flujo sanguíneo testicular normal.
Si existe la certeza se puede esperar la resolución espontánea,
pero ante la duda la exploración quirúrigca de urgencia
es obligatoria.
La epididimitis aguda es menos frecuente y de curso lento; se presenta
con dolor, enrojecimiento y aumento de volumen del epidídimo;
puede extenderse al testículo, al escroto y tejidos vecinos.
Se asocia a fiebre, síntomas generales o urinarios. Puede
ser secundario a una infección urinaria especialmente en
niños con malformaciones del tracto urinario, instrumentación
uretral, reflujo uretro-vesículo-deferencial o con una implantación
ureteral ectópica en la vía espermática.
La ecotomografía testicular Doppler Color permite ver aumento
del flujo sanguíneo en el testículo y el epidídimo.
Siempre en caso de duda se justifica la exploración quirúrgica.
El tratamiento es médico con medidas generales (reposo,
analgésico, antiinflamatorio y suspensión escrotal)
y la antibioterapia está reservada a los pacientes con infección
urinaria. En estos pacientes es indispensable el estudio de imágenes
para descartar una malformación urológica. |
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Varicocele |
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Es una várice formada por el plexopampiniforme
supraescrotal debido a un reflujo venoso desde la vena espermática
al testículo. Esta es una causa frecuente de infertilidad
masculina.
Se presenta como el hallazgo de una masa indolora depués
de los 9 años. Su incidencia es de un 15% entre los 10 y
15 años. Menos del 2% son bilaterales.
La masa se evidencia en posición de pie y se reduce notablemente
en decúbito. Sólo las de gran volumen pueden producir
algunas molestias vagas. En el 90% de los casos es del lado izquierdo.
Es muy importante consignar el tamaño testicular y compararlo
con el contralateral. Existe un test de estimulación Gn-RH
para LH y FSH que está alterado en jóvenes con evidencia
temprana de daño testicular. En adultos NO debe realizarse
espermiograma. No tiene sentido hacer evidente un problema de difícil
solución con años de anticipación a que se
presente la infertilidad, que constituye un problema de pareja.
Cuando la dilatación es muy importante, el varicocele es
bilateral y el testículo presenta de menor tamaño
que el contralateral, está indicada la ligadura retroperitoneal
o suprainguinal de las venas espermáticas. Todas estas técnicas
quirúrgicas tienen aproximadamente un 15% de fracasos.
La gran mayoría de los varicoceles no cumple con los criterios
para la cirugía y deben controlarse cada 6-12 meses. |
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Patología del Proceso Peritoneo-Vaginal |
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A partir de la semana 28 de gestación el
testículo desciende por el proceso vaginal o conducto peritoneo-vaginal
hasta el escroto, sobre la guía del gubernáculum testis,
la presión intraabdominal y la acción de la dihidrotestosterona,
cerrándose posteriormente antes o inmediatamente después
del parto.
La persistencia de este conducto puede ser variable, dando origen
a diferentes presentaciones clínicas.
La hernia inguinal indirecta corresponde al 98% de las hernias
inguinales del niño y se debe a una amplia persistencia del
conducto peritoneo-vaginal. La incidencia de hernias inguinales
en los niños es de un 1.5%, siendo más frecuente en
varones y un 65% corresponde al lado derecho. En un 15% son bilaterales.
Los prematuros tienen 2 a 3 veces más incidencia de hernias
inguinales indirectas.
Esta se presenta como un aumento de volumen inguinal o inguinoescrotal
fluctuante, que puede aparecer posteriormente a un cuadro bronquial
obstructivo, constipación o aumento de la presión
intraabdominal. Puede asociarse a irritabilidad y llanto por tracción
del meso o compresión visceral. El diagnóstico es
clínico, siendo muy importante el dato aportado por los padres.
Generalmente, luego de maniobras que aumentan la presión
intraabdominal, se palpa el contenido herniario o sólo se
palpa el saco (signo de la seda) deslizando los dedos sobre el anillo
inguinal superficial. El cordón espermático o el ligamento
redondo en la mujer están más engrosados que el contralateral.
El diagnóstico diferencial se hace con adenopatías
inguinales, criptorquidia o testículo en ascensor. Es importante
diferenciar en las mujeres un ovario herniado de un ganglio inguinal.
Las hernias inguinales complicadas ocurren en el 5% de las hernias
inguinales, frecuentemente en menores de 1 año. Si el contenido
herniario no se puede reducir se habla de hernia inguinal atascada,
cuando no hay signos objetivos de compromiso vascular, a diferencia
de la hernia inguinal estrangulada. Cuando el contenido de la hernia
inguinal complicada es intestinal ésta puede presentarse
como una obstrucción intestinal.
La hernia inguinal se opera cuando se diagnostica, previa evaluación
preoperatoria. Sólo se puede diferir transitoriamente la
cirugía por un cuadro médico concomitante, si la hernia
es reductible. La hernia atascada con más de 6 horas de evolución
y la hernia estrangulada son de resorte quirúrgico de urgencia.
Es importante en la exploración verificar la indemnidad
intestinal y testicular. La exploración contralateral en
lactantes es de rutina en niñas, prematuros o cuando la hernia
es izquierda, por la alta probabilidad de un proceso peritoneo-vaginal
presente al lado derecho.
El hidrocele del testículo es acúmulo de líquido
peritoneal a nivel de la vaginal testicular por una fina persistencia
del canal peritoneo-vaginal; su presentación es aumento de
volumen fluctuante a nivel escrotal, siendo de mayor tamaño
durante el transcurso del día; es por eso que recibe el nombre
de hidrocele comunicante. Si el hidrocele aparece de manera brusca
puede confundirse con una hernia complicada. Signos como consistencia
renitente, transiluminación, color azuloso, ausencia de dolor
y de signos inflamatorios locales y el ultrasonido permiten hacer
el diagnóstico diferencial.
El tratamiento es conservador, con cierre espóntaneo del
proceso vaginal, especialmente durante el primer año de vida
(95%). Cuando el cierre ocurre, el hidrocele deja de ser fluctuante
y se transforma en hidrocele no comunicante, signo de buen pronóstico
de una resolución espóntanea. Si persiste el hidrocele
o aparece después del año de vida tiene indicación
operatoria, que consiste en el cierre del canal peritoneo-vaginal
persistente.
El hidrocele del cordón o quiste del cordón en hombres,
o quiste de Nuck en mujeres, corresponde a una persistencia del
canal peritoneo-vaginal a nivel del cordón con cierre proximal
y distal de éste. En general son asintomáticos y también
se tratan en forma expectante, operándose sólo en
niños mayores de un año.
Las hernias inguinales directas o crurales corresponden sólo
al 2% de las hernias inguinales en los niños; esto ocurre
por un déficit de la pared posterior del conducto inguinal
a nivel de la fascia transversalis y del anillo crural medial a
la vena femoral, respectivamente.
Se presentan como aumento de volumen, que en el caso de la hernia
directa es medial al anillo inguinal profundo, y en el caso de la
hernia crural bajo la arcada crural. Esta última es más
frecuente en mujeres.
Estas hernias son siempre de tratamiento quirúrgico y la
cirugía consiste en tratar el saco herniario y reforzar la
pared posterior y el anillo crural. Estas hernias pueden recidivar
a diferencia de las hernias inguinales indirectas. |
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