El Reflujo vésico-ureteral (RVU)
se define como el paso retrógrado, contra corriente, de la
orina de la vejiga al uréter. Este fenómeno patológico
se previene con una unión ureterovesical normal, predestinada
genéticamente, salvo temporalmente durante la prematurez.
La prevalencia del RVU en la población normal es de 0.5%
a 2%. Un 0.4% a 1.8% de los niños sin historia de infección
urinaria tiene RVU y en el grupo con infección urinaria la
incidencia es de un 30% a 50%.
La incidencia de RVU es mayor en mujeres excepto en el grupo de
recién nacidos. En las series clínicas de RVU el 50%
son menores de 3 años.
La presentación clínica del RVU es variada, desde
una hidronefrosis diagnosticada por ecografía antenatal,
un episodio de infección urinaria, el estudio de hermanos
de pacientes con RVU o el estudio de otras malformaciones renales
o extrarrenales como ano imperforado, síndrome de Vacterl,
etc. En el 5% a 10% de los casos el RVU será detectado con
ocasión del estudio de otra patología urinaria, como
hematuria, litiasis, enuresis, insuficiencia renal, etc.
El reflujo tiene una tendencia familiar, encontrándose en
un 30% a 35% en el estudio de hermanos con RVU, aumentando a un
50% en los hermanos menores de un año. En este grupo sólo
un 5% presenta daño renal al momento del diagnóstico.
Además presenta RVU cerca del 60% de los hijos de padres
con reflujo, especialmente en el caso de las madres con RVU. El
reflujo vésico-ureteral es más frecuente en la población
blanca. Todo esto apoya la teoría de una transmisión
genética ligada al cromosoma X, en forma autosómica,
de expresión variable.
Las condiciones anatómicas que previenen normalmente la
aparición de un reflujo son una unión uretero-vesical
con su dispositivo antirreflujo (Figura N° 1). El uréter
entra a la vejiga en un trayecto oblicuo intramural y luego submucoso
para desembocar en el ángulo del trígono. A nivel
del hiato ureteral, las fibras del detrusor se fijan a la adventicia
del uréter amarrando así el uréter a la entrada
de la vejiga de manera laxa. El detrusor ofrece al uréter
intravesical un sostén posterior sólido y fijo.
La longitud del trayecto submucoso del uréter crece con
la edad, triplicándose entre el nacimiento y los 12 años.
Según Paquin, la relación normal entre la longitud
del uréter intravesical y su diámetro debe ser 4 a
5 por 1.
Durante el llenado la presión intravesical no aumenta prácticamente
nada y el vaciamiento ureteral se efectúan por una presión
ureteral superior a la de la vejiga; en cambio, en la micción
la contracción activa del trígono desciende el meato
y lo coloca contra la pared muscular, el hiato ureteral se cierra
por contracción del detrusor y el trígono y la presión
intra-vesical comprimen el uréter submucoso.
Cualquier cambio en la posición y forma del uréter
en su trayecto intravesical altera este mecanismo antirreflujo.
Hay diferentes tipos de reflujo vésico-ureteral:
1. Reflujo primario o idiopático, anomalía congénita
de la unión vésico-ureteral producida por una laxitud
del trígono, una deficiencia de las fibras musculares del
uréter distal o un trayecto submucoso muy corto secundario
a una ectopía del meato. Esto sería consecuencia de
una alteración en la posición de la yema ureteral,
en la vida intrauterina.
2. Reflujo secundario, es aquel asociado a una lesión
anatómica producido por:
a) Destrucción quirúrgica de los mecanismos
valvulares.
b) Esclerosis del detrusor en tuberculosis, radioterapia,
cistitis intersticial o cáustica.
c) Vejiga neurogénica con parálisis parcial
o total del detrusor y el trígono, vaciamiento incompleto
de la vejiga y esclerosis del detrusor.
d) Anomalías congénitas de la implantación
uretrovesical como: ureterocele, uréter ectópico
de implantación extravesical, divertículo paraureteral
de Hutch y extrofia vesical.
e) Obstrucción cervicouretral, aumento de la presión
intravesical y alteraciones de la musculatura vesical propia de
la vejiga de lucha, como en las valvas uretrales, síndrome
de Prune Belly, estenosis uretral y pólipos vesicales.
El reflujo primario puede desaparecer espontáneamente con
el crecimiento, especialmente en los primeros años de vida,
por maduración de la unión uretero-vesical y crecimiento
en la longitud del uréter intravesical. La evolución
del reflujo secundario depende de la causa de origen.
Las consecuencias del reflujo sobre el riñón y la
vía excretora son:
1. Infección urinaria: sigue siendo la forma más
frecuente de presentación del RVU. La infección
urinaria es favorecida en estos casos, ya que el reflujo impide
un vaciamiento vesical regular y completo.
2. Dilatación de la vía excretora: mecanismo
puramente mecánico, al aumentar el trabajo ureteral de
propulsar varias veces la misma orina y por una hiperpresión
retrógrada, llegando a dilatar el uréter, la pelvis
y los cálices. Si hay una gran dilatación de todo
el tracto urinario superior en forma persistente, incluso en la
etapa de llenado vesical, se denomina megauréter refluyente.
3. Nefropatía de reflujo: son lesiones parenquimatosas
renales asociadas a RVU se presentan especialmente en los casos
severos de reflujo y/o asociados a infección urinaria.
Se localizan predominantemente en los polos y se acompañan
frecuentemente de atrofia cortical segmentaria. A veces la atrofia
renal es global comprometiendo el tamaño renal y la función
renal relativa.
La nefropatía de reflujo corresponde histológicamente
a dos tipos de lesiones:
1. Pielonefritis crónica como consecuencia de un reflujo
vésico-ureteral infectado, especialmente en aquellos con
reflujo intrarenal. Cuando la papila es cóncava, como ocurre
en los polos del riñón, la desembocadura de los
túbulos colectores ocurre en forma perpendicular, permitiendo
el paso de orina y la invasión del parénquima por
orina infectada. El daño renal está presente en
un 60% de los niños con reflujo y este puede ocurrir a
cualquier edad, siendo mayor en menores de 5 años. El daño
renal es más severo en varones, independiente del grado
del reflujo, a pesar que las mujeres presentan más infección
urinaria recurrente.
El factor más importante en el daño renal adquirido
en el RVU es la presencia de infección urinaria. Existen
evidencias clínicas y experimentales de daño renal
en ausencia de infección urinaria, especialmente si hay
un reflujo intrarrenal, por transmisión de la presión
intravesical al riñón, por la vía excretora.
2. Displasia renal es el daño congénito asociado
a RVU; correspondería a una anomalía embriológica
en el desarrollo, por una alteración en la yema ureteral
con un inadecuado desarrollo del metanefro, caracterizado por
la presencia de elementos displásticos en las papilas y
una desorganización de la arquitectura en la corteza renal.
En la población chilena de niños con insuficiencia
renal terminal el reflujo vésico-ureteral es la causa en
el 13%. En un 38% de hipertensos mayores de 15 años con daño
renal existe el antecedente de reflujo vésico-ureteral, principalmente
aquellos que presentan daño renal bilateral.
El diagnóstico de reflujo vésico-ureteral se hace
con una uretrocistografía miccional seriada (Figura 2), procedimiento
ambulatorio sin anestesia, realizado con un catéter fino
colocado en vejiga vía uretra, que permite visualizar la
vejiga en etapa de llene y vaciado, descartar la presencia de reflujo
vésico-ureteral y mostrar la uretra durante la micción.
Es un examen dinámico, que para el diagnóstico de
reflujo las placas más importantes son las miccionales y
las postmiccionales. Permite descartar también malformaciones
vesicouretrales asociadas, propia de los reflujos vésico-ureterales
secundarios.
Hay que diferenciar los reflujos pasivos presentes sólo
durante el llenado vesical y los reflujos activos visualizados durante
la micción; este último es el reflujo patológico
de alta presión. Es indispensable realizar dos llenados vesicales
durante este examen y así disminuir la posibilidad de falsos
negativos, existiendo siempre un porcentaje no despreciable de reflujos
vésico-ureterales que no se visualizan a la uretrocistografía
miccional.
La clasificación del Comité Internacional de estudio
de reflujo (Figura 3), es la más usada en la actualidad;
esta clasifica el reflujo vésico-ureteral en 5 grados: Grado
I reflujo alcanza solo el uréter, Grado II compromete uréter
y sistema colector superior sin dilatarlo, Grado III con dilatación
leve a moderada del uréter y la pelvis; Grado IV tortuosidad
del uréter con dilatación de la pelvis y los cálices,
eversión de los cálices y atrofia parenquimatosa,
y Grado V reflujo masivo con gran tortuosidad ureteral o la presencia
de reflujo intrarrenal o impresión papilar del reflujo.
La cistografía isotópica es un estudio de imágenes
con más baja irradiación a gónadas y un menor
porcentaje de falsos negativos que la uretrocistografía miccional
radiológíca convencional, pero no da información
anatómica ni de la vejiga ni de la uretra, indispensable
en el estudio de varones y muy útil en la evaluación
de mujeres, ni permite graduar el reflujo; sólo lo clasifica
en leve (I), moderado (II) o severo (III). (Figura 4).
La clasificación del reflujo es uno de los más importantes
factores en el pronóstico y la toma de decisiones terapéutica,
motivo por el cual es indispensable realizar inicialmente la uretrocistografía
miccional seriada en todos los casos y reservar la cistografía
isotópica sólo para el seguimiento de estos pacientes
y el estudio de hermanos de niños con RVU.
Actualmente se evalúa la efectividad de realizar también
el diagnóstico de reflujo por ultrasonido con instilación
vesical de una albúmina ionizada. En el 30% de los niños
con reflujo vésico-ureteral la ultrasonografía convencional
es normal, incluso en grados moderados y severos.
La cistoscopia permite observar la longitud del trayecto submucoso
del uréter, que normalmente mide 5 mm en los recién
nacidos y 14 mm en los adultos. Además la cistoscopia determina
el aspecto del meato ureteral, la posición del orificio ureteral
y la musculatura perimeatal (divertículo paraureteral o de
Hutch). Siendo un examen válido para definir la anomalía
en la unión vésico-ureteral presente en el RVU y en
algunos casos definir el pronóstico favorable a la resolución
espontánea de este, es de poca utilidad en la clínica,
ya que requiere de una anestesia general.
La cintigrafía renal estática con Tc-99m DMSA determina
en los pacientes con RVU el tamaño renal, la presencia de
lesiones agudas del parénquima y/o cicatrices y el porcentaje
de función renal relativa del riñón afectado.
Debe realizarse en todos los pacientes con reflujo en su evaluación
inicial, ya que el daño renal es un factor importante en
la consideración terapéutica (Figura 5).
La urodinamia debe reservarse para aquellos pacientes con la sospecha
clínica o radiológica de una disfunción vesical
y en aquellos con falla al tratamiento quirúrgico.
La base del tratamiento del RVU primario es el tratamiento médico,
consistente en la profilaxis antibiótica (nitrofurantoína
2-3 mg/kg/día o cefadroxilo 15 mg/kg/día), con el
objeto de mantener la orina estéril, en espera de la resolución
espontánea del reflujo. Esto debe acompañarse de un
buen manejo de factores que condicionan la persistencia del RVU
y la presencia de infecciones urinarias recurrentes como son la
constipación, la disfunción vesical y la micción
infrecuente, lo que actualmente se denomina el síndrome de
mala eliminación. El tratamiento médico debe incluir
exámenes bacteriológicos de orina periódicos
o frente a la sospecha clínica de una infección urinaria.
El tratamiento médico se mantiene durante un año,
evaluando al cabo de este plazo con una nueva uretrocistografía
miccional seriada y cintigrafía renal estática con
Tc-99m DMSA. Si resuelve el reflujo se suspende la profilaxis, o
si al cabo de este tiempo el reflujo persiste de grado igual o menor
al inicial y no hay evidencias de nuevas cicatrices a la cintigrafía
renal estática con Tc-99m DMSA continuamos un segundo y último
año de tratamiento médico.
Por las características de nuestra población y su
sistema de salud, el tratamiento médico no lo extendemos
más allá de dos años, salvo excepciones, ya
que el abandono al tratamiento y especialmente al seguimiento es
muy alto.
La resolución espontanea está relacionada a la severidad
del reflujo; los reflujos grado IV o V tienen una resolución
de cerca del 15% a 25% en 4 años, el grado III un 40% de
resolución y los grados I a II una resolución del
80% en 5 años. La resolución para los grados leve
a moderado es de un 30% a 35% por año, siendo mayor en menores
de un año, especialmente en varones. La resolución
espontánea disminuye considerablemente después de
los seis años y en general es más frecuente en mujeres.
En el caso de RVU en adolescentes, en los varones sin daño
renal y asintomáticos no es obligatoria la corrección
quirúrgica, ya que este no trae consecuencias en el futuro.
En cambio, en mujeres la cirugía antirreflujo disminuye la
incidencia de pielonefritis aguda durante el embarazo y sus consecuencias
en la morbimortalidad perinatal, especialmente en aquellas con el
antecedente de infecciones urinarias recurrentes. Además
evita los riesgos de preeclampsia e hipertensión en mujeres
con daño renal preexistente.
El tratamiento quirúrgico lo indicamos en mayores de 6 años,
en reflujos de alto grado (IV y V) o en pacientes con falla al tratamiento
médico (infección urinaria recurrente, mala tolerancia
al medicamento o falta de adhesividad al tratamiento). En ocasiones
se indica una corrección quirúrgica como primera alternativa
terapéutica a reflujos de bajo grado (III o menos) con importante
daño renal (función renal relativa <de 35% o insuficiencia
renal) o en monorrenos.
La presencia de un doble sistema pielocalicial (el reflujo del
sistema inferior) o de un divertículo paraureteral de Hutch
no son indicaciones perentorias de tratamiento quirúrgico,
a pesar que la probabilidad de resolución espontánea
es menor, especialmente asociado a divertículo paraureteral.
El tratamiento quirúrgico del reflujo vésico-ureteral
consiste en:
1. Reimplante vésico-ureteral consistente en la reconstitución
de un trayecto ureteral submucoso suficiente, de una longitud
al menos 4 a 5 veces el diámetro ureteral, según
la regla de Paquin, con un buen apoyo muscular posterior al detrusor
y una amarra sólida del uréter distal al trígono.
Si el uréter está muy dilatado, debe ser remodelado
(disminución de calibre) en su porción intramural,
para cumplir con la regla de Paquin, ya sea por una resección
o una plicatura de sus paredes, lo que permite disminuir el calibre
del uréter.
Existen múltiples técnicas de reimplante vésico-ureteral;
éstas se pueden clasificar en extravesicales o intravesicales;
las más frecuentes son la técnica de Cohen, la técnica
de Gregoir-Linch y la técnica de Politano-Leadbetter. La
más usada es la técnica intravesical de Cohen que
mantiene el orificio externo de entrada a la vejiga o hiato ureteral
nativo y sólo prolonga el trayecto ureteral a través
de un túnel submucoso hacia la cara contra lateral de la
vejiga, colocando el meato ureteral sobre el del otro lado. En
el caso de una duplicación pielocalicial el reimplante
se realiza en ambos uréteres juntos en cañón
de fusil, ya que generalmente comparten una pared e irrigación
común.
2. Ureterostomía cutánea o vesicostomía;
se utilizan estas derivaciones urinarias para reflujo vésico-ureteral
severo unilateral o bilateral respectivamente; en el caso de menores
de doce meses con reflujo masivo, sepsis urinaria, monorrenos
o insuficientes renales, ya que la cirugía del reimplante
vésico-ureteral no es aconsejable en este grupo etario,
para evitar un daño vesical permanente. Además la
derivación urinaria en caso de RVU permite en grandes megauréteres
refluyentes disminuir el calibre ureteral y así evitar
muchos remodelajes del uréter, procedimiento que expone
la vascularización ureteral, aumentando la incidencia de
estenosis postoperatoria.
3. Nefroureterectomía total en el caso de destrucción
total del parénquima renal por pielonefritis crónica
o en una exclusión total por displasia renal.
El éxito de la cirugía antirreflujo es superior a
un 95%, en la mayoría de las series. El resultado se evalúa
a los seis meses con una nueva uretrocistografía miccional
seriada o cistografía isotópica, manteniendo la profilaxis
de antibiótico hasta certificar la resolución del
reflujo. Si persiste el reflujo deben esperarse seis meses más
para una nuevo control antes de plantear una reintervención
quirúrgica.
Las complicaciones de la cirugía antirreflujo son: la persistencia
del reflujo (2.5%) y la obstrucción ureteral (4.2%); esta
última es la más temida y requiere de intervención
quirúrgica una vez realizado el diagnóstico; las técnicas
extravesicales, las técnicas intravesicales con la confección
de un nuevo hiato y toda técnica que requiera de un remodelaje
ureteral tiene mayor porcentaje de obstrucción ureteral postoperatoria.
Existe un 10% a 15 % de reflujo vésico-ureteral contralateral
en el postoperatorio de una cirugía antirreflujo, que en
casi la totalidad se resuelve espontáneamente, en el plazo
de un año poscirugía.
Un 38% de los pacientes en tratamiento médico presenta recurrencia
de su infección urinaria, al igual que el 39% de pacientes
operados una vez que han suspendido su profilaxis. La presencia
de nuevas cicatrices (20%) es equivalente en ambas modalidades terapéuticas,
pero la incidencia de pielonefritis aguda es significativamente
mayor en el grupo con tratamiento médico (21%) que con tratamiento
quirúrgico (10%).
Otra alternativa terapéutica actual para el RVU es el tratamiento
endoscópico por la inyección submucosa, bajo el meato
ureteral para reforzar el piso, de algún material como teflón,
colágeno, bioplástico, condrocitos, etc. No existe
aún en el mercado farmacéutico el material ideal para
este procedimiento, ya que el teflón ha demostrado buenos
resultados, pero evidencias de migración de partículas
a tejidos como sistema nervioso central y pulmón, sin consecuencias
clínicas. En cambio, el colágeno no tiene efectos
adversos como el teflón, pero es menos durable en el tiempo.
La línea de investigación clínica más
prometedora es el implante de condrocitos, producto de un cultivo
celular in vitro.
Este tratamiento endoscópico del reflujo debe considerarse
una alternativa al tratamiento médico, ya que sus mejores
resultados son en reflujos leves a moderados y por su variable permanencia
en el tiempo, es una forma alternativa a la resolución espontánea.
La resolución del reflujo es del orden del 75%, con una falla
en la técnica de inyección del 4.5% y una recurrencia
del reflujo en dos años de seguimiento del 2.8%.
El tratamiento del RVU secundario corresponde a la etiología
de base.
Aproximadamente un 10% de las hidronefrosis antenatal corresponde
a reflujo vésico-ureteral; este reflujo antenatal tiene características
clínicas diferente. El 80% corresponde a varones y dos tercios
son reflujo vésico-ureteral bilateral. El 80% de la series
de reflujo antenatal son reflujos grado III o más y más
de la mitad de estos pacientes presenta, al nacer, daño renal
congénito o displasia, previo a una infección urinaria.
Aproximadamente el 20% de los grados severos se resuelven antes
de los dos años y el 25% de los niños va a presentar
infecciones urinarias recurrentes, a pesar de la profilaxis, durante
los dos primeros años. Se plantea en los niños menores
de un año de edad el beneficio de una circuncisión,
período de la vida donde habría una directa relación
entre fimosis e infección urinaria. |
