Figura 1: Unión urétero - vesical

 
     
  Figura 2: Desembocadura de uréter.  
 
  Figura 3: Reflujo vesicoureteral bilateral a la uretrocistografía miccional seriada  
     
  Figura 4: Reflujo vesico-ureteral en la cistografía isotópica  
     
  Figura 5: Nefropatía de reflujo en la cintigrafía renal estática con Tc99m DMSA  
     
  Figura 6: Técnica de reimplante con antirreflujo  
     
  Figura 7: Daño renal bilateral por reflujo grado V lleva a insuficiencia renal.  
     
 
 

El Reflujo vésico-ureteral (RVU) se define como el paso retrógrado, contra corriente, de la orina de la vejiga al uréter. Este fenómeno patológico se previene con una unión ureterovesical normal, predestinada genéticamente, salvo temporalmente durante la prematurez.

La prevalencia del RVU en la población normal es de 0.5% a 2%. Un 0.4% a 1.8% de los niños sin historia de infección urinaria tiene RVU y en el grupo con infección urinaria la incidencia es de un 30% a 50%.

La incidencia de RVU es mayor en mujeres excepto en el grupo de recién nacidos. En las series clínicas de RVU el 50% son menores de 3 años.

La presentación clínica del RVU es variada, desde una hidronefrosis diagnosticada por ecografía antenatal, un episodio de infección urinaria, el estudio de hermanos de pacientes con RVU o el estudio de otras malformaciones renales o extrarrenales como ano imperforado, síndrome de Vacterl, etc. En el 5% a 10% de los casos el RVU será detectado con ocasión del estudio de otra patología urinaria, como hematuria, litiasis, enuresis, insuficiencia renal, etc.

El reflujo tiene una tendencia familiar, encontrándose en un 30% a 35% en el estudio de hermanos con RVU, aumentando a un 50% en los hermanos menores de un año. En este grupo sólo un 5% presenta daño renal al momento del diagnóstico.

Además presenta RVU cerca del 60% de los hijos de padres con reflujo, especialmente en el caso de las madres con RVU. El reflujo vésico-ureteral es más frecuente en la población blanca. Todo esto apoya la teoría de una transmisión genética ligada al cromosoma X, en forma autosómica, de expresión variable.

Las condiciones anatómicas que previenen normalmente la aparición de un reflujo son una unión uretero-vesical con su dispositivo antirreflujo (Figura N° 1). El uréter entra a la vejiga en un trayecto oblicuo intramural y luego submucoso para desembocar en el ángulo del trígono. A nivel del hiato ureteral, las fibras del detrusor se fijan a la adventicia del uréter amarrando así el uréter a la entrada de la vejiga de manera laxa. El detrusor ofrece al uréter intravesical un sostén posterior sólido y fijo.

La longitud del trayecto submucoso del uréter crece con la edad, triplicándose entre el nacimiento y los 12 años. Según Paquin, la relación normal entre la longitud del uréter intravesical y su diámetro debe ser 4 a 5 por 1.

Durante el llenado la presión intravesical no aumenta prácticamente nada y el vaciamiento ureteral se efectúan por una presión ureteral superior a la de la vejiga; en cambio, en la micción la contracción activa del trígono desciende el meato y lo coloca contra la pared muscular, el hiato ureteral se cierra por contracción del detrusor y el trígono y la presión intra-vesical comprimen el uréter submucoso.

Cualquier cambio en la posición y forma del uréter en su trayecto intravesical altera este mecanismo antirreflujo.

Hay diferentes tipos de reflujo vésico-ureteral:

1. Reflujo primario o idiopático, anomalía congénita de la unión vésico-ureteral producida por una laxitud del trígono, una deficiencia de las fibras musculares del uréter distal o un trayecto submucoso muy corto secundario a una ectopía del meato. Esto sería consecuencia de una alteración en la posición de la yema ureteral, en la vida intrauterina.

2. Reflujo secundario, es aquel asociado a una lesión anatómica producido por:

a) Destrucción quirúrgica de los mecanismos valvulares.

b) Esclerosis del detrusor en tuberculosis, radioterapia, cistitis intersticial o cáustica.

c) Vejiga neurogénica con parálisis parcial o total del detrusor y el trígono, vaciamiento incompleto de la vejiga y esclerosis del detrusor.

d) Anomalías congénitas de la implantación uretrovesical como: ureterocele, uréter ectópico de implantación extravesical, divertículo paraureteral de Hutch y extrofia vesical.

e) Obstrucción cervicouretral, aumento de la presión intravesical y alteraciones de la musculatura vesical propia de la vejiga de lucha, como en las valvas uretrales, síndrome de Prune Belly, estenosis uretral y pólipos vesicales.

El reflujo primario puede desaparecer espontáneamente con el crecimiento, especialmente en los primeros años de vida, por maduración de la unión uretero-vesical y crecimiento en la longitud del uréter intravesical. La evolución del reflujo secundario depende de la causa de origen.

Las consecuencias del reflujo sobre el riñón y la vía excretora son:

1. Infección urinaria: sigue siendo la forma más frecuente de presentación del RVU. La infección urinaria es favorecida en estos casos, ya que el reflujo impide un vaciamiento vesical regular y completo.

2. Dilatación de la vía excretora: mecanismo puramente mecánico, al aumentar el trabajo ureteral de propulsar varias veces la misma orina y por una hiperpresión retrógrada, llegando a dilatar el uréter, la pelvis y los cálices. Si hay una gran dilatación de todo el tracto urinario superior en forma persistente, incluso en la etapa de llenado vesical, se denomina megauréter refluyente.

3. Nefropatía de reflujo: son lesiones parenquimatosas renales asociadas a RVU se presentan especialmente en los casos severos de reflujo y/o asociados a infección urinaria. Se localizan predominantemente en los polos y se acompañan frecuentemente de atrofia cortical segmentaria. A veces la atrofia renal es global comprometiendo el tamaño renal y la función renal relativa.

La nefropatía de reflujo corresponde histológicamente a dos tipos de lesiones:

1. Pielonefritis crónica como consecuencia de un reflujo vésico-ureteral infectado, especialmente en aquellos con reflujo intrarenal. Cuando la papila es cóncava, como ocurre en los polos del riñón, la desembocadura de los túbulos colectores ocurre en forma perpendicular, permitiendo el paso de orina y la invasión del parénquima por orina infectada. El daño renal está presente en un 60% de los niños con reflujo y este puede ocurrir a cualquier edad, siendo mayor en menores de 5 años. El daño renal es más severo en varones, independiente del grado del reflujo, a pesar que las mujeres presentan más infección urinaria recurrente.

El factor más importante en el daño renal adquirido en el RVU es la presencia de infección urinaria. Existen evidencias clínicas y experimentales de daño renal en ausencia de infección urinaria, especialmente si hay un reflujo intrarrenal, por transmisión de la presión intravesical al riñón, por la vía excretora.

2. Displasia renal es el daño congénito asociado a RVU; correspondería a una anomalía embriológica en el desarrollo, por una alteración en la yema ureteral con un inadecuado desarrollo del metanefro, caracterizado por la presencia de elementos displásticos en las papilas y una desorganización de la arquitectura en la corteza renal.

En la población chilena de niños con insuficiencia renal terminal el reflujo vésico-ureteral es la causa en el 13%. En un 38% de hipertensos mayores de 15 años con daño renal existe el antecedente de reflujo vésico-ureteral, principalmente aquellos que presentan daño renal bilateral.

El diagnóstico de reflujo vésico-ureteral se hace con una uretrocistografía miccional seriada (Figura 2), procedimiento ambulatorio sin anestesia, realizado con un catéter fino colocado en vejiga vía uretra, que permite visualizar la vejiga en etapa de llene y vaciado, descartar la presencia de reflujo vésico-ureteral y mostrar la uretra durante la micción. Es un examen dinámico, que para el diagnóstico de reflujo las placas más importantes son las miccionales y las postmiccionales. Permite descartar también malformaciones vesicouretrales asociadas, propia de los reflujos vésico-ureterales secundarios.

Hay que diferenciar los reflujos pasivos presentes sólo durante el llenado vesical y los reflujos activos visualizados durante la micción; este último es el reflujo patológico de alta presión. Es indispensable realizar dos llenados vesicales durante este examen y así disminuir la posibilidad de falsos negativos, existiendo siempre un porcentaje no despreciable de reflujos vésico-ureterales que no se visualizan a la uretrocistografía miccional.

La clasificación del Comité Internacional de estudio de reflujo (Figura 3), es la más usada en la actualidad; esta clasifica el reflujo vésico-ureteral en 5 grados: Grado I reflujo alcanza solo el uréter, Grado II compromete uréter y sistema colector superior sin dilatarlo, Grado III con dilatación leve a moderada del uréter y la pelvis; Grado IV tortuosidad del uréter con dilatación de la pelvis y los cálices, eversión de los cálices y atrofia parenquimatosa, y Grado V reflujo masivo con gran tortuosidad ureteral o la presencia de reflujo intrarrenal o impresión papilar del reflujo.

La cistografía isotópica es un estudio de imágenes con más baja irradiación a gónadas y un menor porcentaje de falsos negativos que la uretrocistografía miccional radiológíca convencional, pero no da información anatómica ni de la vejiga ni de la uretra, indispensable en el estudio de varones y muy útil en la evaluación de mujeres, ni permite graduar el reflujo; sólo lo clasifica en leve (I), moderado (II) o severo (III). (Figura 4).

La clasificación del reflujo es uno de los más importantes factores en el pronóstico y la toma de decisiones terapéutica, motivo por el cual es indispensable realizar inicialmente la uretrocistografía miccional seriada en todos los casos y reservar la cistografía isotópica sólo para el seguimiento de estos pacientes y el estudio de hermanos de niños con RVU.

Actualmente se evalúa la efectividad de realizar también el diagnóstico de reflujo por ultrasonido con instilación vesical de una albúmina ionizada. En el 30% de los niños con reflujo vésico-ureteral la ultrasonografía convencional es normal, incluso en grados moderados y severos.

La cistoscopia permite observar la longitud del trayecto submucoso del uréter, que normalmente mide 5 mm en los recién nacidos y 14 mm en los adultos. Además la cistoscopia determina el aspecto del meato ureteral, la posición del orificio ureteral y la musculatura perimeatal (divertículo paraureteral o de Hutch). Siendo un examen válido para definir la anomalía en la unión vésico-ureteral presente en el RVU y en algunos casos definir el pronóstico favorable a la resolución espontánea de este, es de poca utilidad en la clínica, ya que requiere de una anestesia general.

La cintigrafía renal estática con Tc-99m DMSA determina en los pacientes con RVU el tamaño renal, la presencia de lesiones agudas del parénquima y/o cicatrices y el porcentaje de función renal relativa del riñón afectado. Debe realizarse en todos los pacientes con reflujo en su evaluación inicial, ya que el daño renal es un factor importante en la consideración terapéutica (Figura 5).

La urodinamia debe reservarse para aquellos pacientes con la sospecha clínica o radiológica de una disfunción vesical y en aquellos con falla al tratamiento quirúrgico.

La base del tratamiento del RVU primario es el tratamiento médico, consistente en la profilaxis antibiótica (nitrofurantoína 2-3 mg/kg/día o cefadroxilo 15 mg/kg/día), con el objeto de mantener la orina estéril, en espera de la resolución espontánea del reflujo. Esto debe acompañarse de un buen manejo de factores que condicionan la persistencia del RVU y la presencia de infecciones urinarias recurrentes como son la constipación, la disfunción vesical y la micción infrecuente, lo que actualmente se denomina el síndrome de mala eliminación. El tratamiento médico debe incluir exámenes bacteriológicos de orina periódicos o frente a la sospecha clínica de una infección urinaria.

El tratamiento médico se mantiene durante un año, evaluando al cabo de este plazo con una nueva uretrocistografía miccional seriada y cintigrafía renal estática con Tc-99m DMSA. Si resuelve el reflujo se suspende la profilaxis, o si al cabo de este tiempo el reflujo persiste de grado igual o menor al inicial y no hay evidencias de nuevas cicatrices a la cintigrafía renal estática con Tc-99m DMSA continuamos un segundo y último año de tratamiento médico.

Por las características de nuestra población y su sistema de salud, el tratamiento médico no lo extendemos más allá de dos años, salvo excepciones, ya que el abandono al tratamiento y especialmente al seguimiento es muy alto.

La resolución espontanea está relacionada a la severidad del reflujo; los reflujos grado IV o V tienen una resolución de cerca del 15% a 25% en 4 años, el grado III un 40% de resolución y los grados I a II una resolución del 80% en 5 años. La resolución para los grados leve a moderado es de un 30% a 35% por año, siendo mayor en menores de un año, especialmente en varones. La resolución espontánea disminuye considerablemente después de los seis años y en general es más frecuente en mujeres.

En el caso de RVU en adolescentes, en los varones sin daño renal y asintomáticos no es obligatoria la corrección quirúrgica, ya que este no trae consecuencias en el futuro. En cambio, en mujeres la cirugía antirreflujo disminuye la incidencia de pielonefritis aguda durante el embarazo y sus consecuencias en la morbimortalidad perinatal, especialmente en aquellas con el antecedente de infecciones urinarias recurrentes. Además evita los riesgos de preeclampsia e hipertensión en mujeres con daño renal preexistente.

El tratamiento quirúrgico lo indicamos en mayores de 6 años, en reflujos de alto grado (IV y V) o en pacientes con falla al tratamiento médico (infección urinaria recurrente, mala tolerancia al medicamento o falta de adhesividad al tratamiento). En ocasiones se indica una corrección quirúrgica como primera alternativa terapéutica a reflujos de bajo grado (III o menos) con importante daño renal (función renal relativa <de 35% o insuficiencia renal) o en monorrenos.

La presencia de un doble sistema pielocalicial (el reflujo del sistema inferior) o de un divertículo paraureteral de Hutch no son indicaciones perentorias de tratamiento quirúrgico, a pesar que la probabilidad de resolución espontánea es menor, especialmente asociado a divertículo paraureteral.

El tratamiento quirúrgico del reflujo vésico-ureteral consiste en:

1. Reimplante vésico-ureteral consistente en la reconstitución de un trayecto ureteral submucoso suficiente, de una longitud al menos 4 a 5 veces el diámetro ureteral, según la regla de Paquin, con un buen apoyo muscular posterior al detrusor y una amarra sólida del uréter distal al trígono. Si el uréter está muy dilatado, debe ser remodelado (disminución de calibre) en su porción intramural, para cumplir con la regla de Paquin, ya sea por una resección o una plicatura de sus paredes, lo que permite disminuir el calibre del uréter.

Existen múltiples técnicas de reimplante vésico-ureteral; éstas se pueden clasificar en extravesicales o intravesicales; las más frecuentes son la técnica de Cohen, la técnica de Gregoir-Linch y la técnica de Politano-Leadbetter. La más usada es la técnica intravesical de Cohen que mantiene el orificio externo de entrada a la vejiga o hiato ureteral nativo y sólo prolonga el trayecto ureteral a través de un túnel submucoso hacia la cara contra lateral de la vejiga, colocando el meato ureteral sobre el del otro lado. En el caso de una duplicación pielocalicial el reimplante se realiza en ambos uréteres juntos en cañón de fusil, ya que generalmente comparten una pared e irrigación común.

2. Ureterostomía cutánea o vesicostomía; se utilizan estas derivaciones urinarias para reflujo vésico-ureteral severo unilateral o bilateral respectivamente; en el caso de menores de doce meses con reflujo masivo, sepsis urinaria, monorrenos o insuficientes renales, ya que la cirugía del reimplante vésico-ureteral no es aconsejable en este grupo etario, para evitar un daño vesical permanente. Además la derivación urinaria en caso de RVU permite en grandes megauréteres refluyentes disminuir el calibre ureteral y así evitar muchos remodelajes del uréter, procedimiento que expone la vascularización ureteral, aumentando la incidencia de estenosis postoperatoria.

3. Nefroureterectomía total en el caso de destrucción total del parénquima renal por pielonefritis crónica o en una exclusión total por displasia renal.

El éxito de la cirugía antirreflujo es superior a un 95%, en la mayoría de las series. El resultado se evalúa a los seis meses con una nueva uretrocistografía miccional seriada o cistografía isotópica, manteniendo la profilaxis de antibiótico hasta certificar la resolución del reflujo. Si persiste el reflujo deben esperarse seis meses más para una nuevo control antes de plantear una reintervención quirúrgica.

Las complicaciones de la cirugía antirreflujo son: la persistencia del reflujo (2.5%) y la obstrucción ureteral (4.2%); esta última es la más temida y requiere de intervención quirúrgica una vez realizado el diagnóstico; las técnicas extravesicales, las técnicas intravesicales con la confección de un nuevo hiato y toda técnica que requiera de un remodelaje ureteral tiene mayor porcentaje de obstrucción ureteral postoperatoria.

Existe un 10% a 15 % de reflujo vésico-ureteral contralateral en el postoperatorio de una cirugía antirreflujo, que en casi la totalidad se resuelve espontáneamente, en el plazo de un año poscirugía.

Un 38% de los pacientes en tratamiento médico presenta recurrencia de su infección urinaria, al igual que el 39% de pacientes operados una vez que han suspendido su profilaxis. La presencia de nuevas cicatrices (20%) es equivalente en ambas modalidades terapéuticas, pero la incidencia de pielonefritis aguda es significativamente mayor en el grupo con tratamiento médico (21%) que con tratamiento quirúrgico (10%).

Otra alternativa terapéutica actual para el RVU es el tratamiento endoscópico por la inyección submucosa, bajo el meato ureteral para reforzar el piso, de algún material como teflón, colágeno, bioplástico, condrocitos, etc. No existe aún en el mercado farmacéutico el material ideal para este procedimiento, ya que el teflón ha demostrado buenos resultados, pero evidencias de migración de partículas a tejidos como sistema nervioso central y pulmón, sin consecuencias clínicas. En cambio, el colágeno no tiene efectos adversos como el teflón, pero es menos durable en el tiempo. La línea de investigación clínica más prometedora es el implante de condrocitos, producto de un cultivo celular in vitro.

Este tratamiento endoscópico del reflujo debe considerarse una alternativa al tratamiento médico, ya que sus mejores resultados son en reflujos leves a moderados y por su variable permanencia en el tiempo, es una forma alternativa a la resolución espontánea. La resolución del reflujo es del orden del 75%, con una falla en la técnica de inyección del 4.5% y una recurrencia del reflujo en dos años de seguimiento del 2.8%.

El tratamiento del RVU secundario corresponde a la etiología de base.

Aproximadamente un 10% de las hidronefrosis antenatal corresponde a reflujo vésico-ureteral; este reflujo antenatal tiene características clínicas diferente. El 80% corresponde a varones y dos tercios son reflujo vésico-ureteral bilateral. El 80% de la series de reflujo antenatal son reflujos grado III o más y más de la mitad de estos pacientes presenta, al nacer, daño renal congénito o displasia, previo a una infección urinaria. Aproximadamente el 20% de los grados severos se resuelven antes de los dos años y el 25% de los niños va a presentar infecciones urinarias recurrentes, a pesar de la profilaxis, durante los dos primeros años. Se plantea en los niños menores de un año de edad el beneficio de una circuncisión, período de la vida donde habría una directa relación entre fimosis e infección urinaria.