Aspectos generales:

El nódulo o masa cervical constituye un importante motivo de consulta en patología de cabeza y cuello. Los nódulos cervicales (NC) ocurren en localizaciones específicas predecibles en los distintos grupos de edades. Esto permite desarrollar un algoritmo para el diagnóstico diferencial y un plan de manejo para el paciente que se presenta con un nódulo o masa cervical.

El primer aspecto que puede considerarse para el diagnóstico es la edad del paciente. En general se recomienda considerar tres grupos de edades: grupo pediátrico (< 15 años), grupo adulto joven (16 — 40 años) y grupo adulto mayor (> 40 años).

El segundo aspecto importante para el diagnóstico diferencial es la ubicación de la masa en el cuello. Existen nódulos que se ubican característicamente en la línea media. Los nódulos laterales pueden ubicarse en el triángulo anterior o en el triángulo posterior, cuyo límite es el músculo esternocleidomastoideo.

Otro aspecto importante a considerar es la naturaleza del NC, que puede ser congénito o del desarrollo, inflamatorio y/o infeccioso, tumoral benigno o maligno y traumático.

Todos estos aspectos se deben tener en consideración para el diagnóstico diferencial (tabla 1). La frecuencia de distribución de NC en los grupos menores de 40 años es primero inflamatorio y después las causas congénitas y en último lugar las neoplásicas. En el grupo de adultos jóvenes, comparado con el grupo pediátrico, aumenta la frecuencia de neoplasias y disminuye la frecuencia de causas congénitas. En el grupo adulto mayor, la primera causa a considerar debe ser siempre la neoplásica, siendo menor la causa inflamatoria y mucho menor la causa congénita.

 

Escala Diagnóstica:

Los pasos más importantes en la escala diagnóstica son la anamnesis y el examen físico.

 

Anamnesis remota

  Debe incluir antecedentes de traumatismos, irradiación, cirugías y hábitos personales. La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo, alcoholismo, malnutrición, enfermedad neoplásica maligna, cirugía cervical antigua o reciente, patología dentaria, algunas enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo), etc.
   
 

Anamnesis próxima

  Debe incluir los siguientes aspectos:

    Tiempo, forma y momento de aparición (evolución)
    La aparición brusca de un NC en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto, hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. Un nódulo cervical con signos inflamatorios de larga evolución y persistente, fistulizado a la piel, hace suponer una infección crónica como tuberculosis. Grandes nódulos asintomáticos o masas cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos, hemangiomas cavernosos, quistes branquiales o del conducto tirogloso (ver capítulo de Lesiones del Cuello en los Niños).
     
    Compromiso del estado general
    Síntomas y signos como fiebre, decaimiento, anorexia, astenia, sudoración, palpitaciones, temblor, etc., pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica (cáncer, sarcoidosis, septicemia, etc.) o local, de mayor gravedad (hipertiroidismo, tiroiditis subaguda, absceso cervical, etc.)
     
    Presencia de dolor
    El dolor, siendo un síntoma inespecífico, se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan.
     
    Número de nódulos cervicales
   

La presencia de múltiples NC, corresponden habitualmente a adenopatías, las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias, infecciosas o tumorales malignas.

     
    Síntomas agregados
    Pueden existir algunos síntomas agregados, ocasionados por el compromiso o la compresión de determinadas estructuras u órganos cervicales, originado por diferentes patologías. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica, absceso cervical, bocio, etc.) o a un cáncer laríngeo. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías.

 

Examen físico

  El examinador no debe poner atención al NC antes de tomar la historia clínica y de realizar un examen físico completo de cabeza y cuello. Es fundamental una buena visualización de todas las superficies mucosas de toda la región oral y faríngea con laringoscopía directa o indirecta con fibroscopía. Todas las regiones orales, faríngeas o cervicales en cuestión, deben ser examinadas digitalmente. Además de la visión y el tacto, otros sentidos como el olfato y la audición deben usarse, como para sentir el característico olor de un tumor necrosado o como para sentir un soplo sobre una masa, que pueden ser útiles para el diagnóstico.

    Al examen físico son orientadores aspectos como:
     
    Ubicación del NC
    En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso, adenopatías submentonianas, nódulos tiroídeos, abscesos, etc. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial, el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio accesorio.
     
    Dolor
   

Al igual que como síntoma, el signo dolor es más frecuente en un NC inflamatorio, infectado o infiltrativo. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda.

     
    Adherencia a estructuras vecinas
    Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso, nervios periféricos, piel, vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos, pero están presentes los signos inflamatorios.
     
    Número y tamaño de los NC
    Si se detectan múltiples NC, estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías, debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. En relación al tamaño, es un signo inespecífico. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole, pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo.
     
    Signos agregados
   

El NC puede tener signos asociados de enfermedades sistémicas: Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio), signos sistémicos del linfoma (adenopatías), signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías).

La mayoría de las veces la anamnesis y el examen físico permiten considerar al NC en algún grupo etiológico general, ya sea: vascular, salival, inflamatorio, congénito neoplásico etc. Ocasionalmente es necesario continuar con un adecuado estudio de laboratorio.


 

Tratamiento antibiótico de prueba

 

Cuando existe la sospecha clínica de una adenopatía inflamatoria y el resto del examen físico es negativo es posible hacer una prueba clínica con antibióticos, anti-inflamatorios y observación que no exceda de dos semanas. Si el NC persiste o aumenta de tamaño, se debe continuar con el estudio diagnóstico.

   
 

Exámenes de imágenes y procedimientos diagnósticos

  Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. Estos pueden ser: radiológicos, de medicina nuclear (que utilizan radioisótopos), otros son invasivos (aspiración, drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). Los más utilizados, y por lo tanto de mayor rendimiento, son:

    Punción aspirativa con aguja fina
    Puede ser un elemento muy útil y ha pasado a ser la principal herramienta diagnóstica para un NC. Permite diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. Debe realizarse con precaución y conocimiento. No debe realizarse en masas pulsátiles o con soplos donde se sospecha un origen vascular. En general, la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología, biopsia y/o cultivos. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma, podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno, pero no permite un adecuado diagnóstico histológico.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo.). Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico, dependiendo de su accesibilidad.
     
    Ecotomografía
    Es un examen no invasivo, no irradiante, de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. Es insustituible en el estudio de un bocio. Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas, es menos eficaz. Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical, que se expresan como masas cervicales.
     
    Tomografía axial computada (TAC)
    Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única, demostrada así clínica y ecográficamente. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas, en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones.
     
    Resonancia nuclear magnética
    Es un examen no invasivo, utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada, básicamente por su mayor costo. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. Es útil en la búsqueda de lesiones mucosas precoces en el estudio de adenopatías metastásicas de un primario desconocido.
     
    Exámenes en base a radioisótopos
    Tienen poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio).
     
    Biopsia quirúrgica
   

Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). Su indicación, por ser una técnica invasiva, debe ser meditada, a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada.

La biopsia quirúrgica sigue frecuentemente a una biopsia por punción, que evidenció "células atípicas" o que sugirió un linfoma. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas, como el quiste branquial o del conducto tirogloso, o a nódulos tiroídeos.


Nódulos Cervicales Específicos:

Los NC pueden clasificarse en: tumores primarios, masas cervicales congénitas y del desarrollo, adenopatías y traumatismos. A continuación se detallan los NC más frecuentes y sus características.

 

Tumores primarios

   
  Nódulo tiroideo (ver capítulo de Patología Quirúrgica de la Glándula Tiroides)
  Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente, junto a las adenopatías. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. La ecotomografía, la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo), completan los elementos diagnósticos. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas.
   
  Tumor del cuerpo carotídeo
  Es un tumor habitualmente benigno, originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso como una masa pulsátil, compresible, que se rellena rápidamente al soltarla y se mueve en sentido lateral, pero no vertical. A la ecotomografía es sólido y ante la sospecha, debe estudiarse con arteriografía. Su tratamiento es quirúrgico.
   
 

  Tumores neurogénicos
  Los neurilenomas y Schwanomas son tumores de origen neurogénico que pueden ocurrir en cualquier zona del cuello, pero se ubican con mayor frecuencia en el espacio parafaríngeo y que al examen físico pueden producir desplazamiento de la amígdala hacia la línea media. No tienen características diagnósticas especiales, pero pueden comprometer nervios que producen síntomas característicos como parálisis vocal si se compromete el nervio vago o síndrome de Horner si se compromete el simpático cervical. La resonancia puede mostrar áreas microquísticas dentro de la masa.
   
  Lipomas
  Son tumores blandos que pueden ubicarse en distintas localizaciones del cuello, generalmente en pacientes > 35 años. El diagnóstico se confirma con la biopsia excisional.

 

Masas cervicales congénitas y del desarrollo


  Quiste del conducto tirogloso
  Es el NC congénito más frecuente. Es característico de la línea media, habitualmente bajo el hueso hioides. El examen físico puede demostrar ascenso de la masa al protruir la lengua. Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento es quirúrgico en que se reseca todo el tracto con la porción media del hueso hioides (operación de Sistrunk) (ver capítulo de lesiones del cuello en niños).

  Quiste branquial
  Es congénito, de expresión tardía, se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo en el caso más frecuente en que se origina del segundo arco branquial. Por esta razón, es una masa o NC lateral. Frecuentemente se manifiesta después de una infección del tracto respiratorio superior. La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. Su tratamiento es quirúrgico.

  Quistes sebáceos y epidérmicos
  Son las masas del desarrollo más frecuentes y ocurren principalmente en el grupo de pacientes mayores. El diagnóstico se sospecha frente a un quiste con un poro que retrae la piel y que generalmente produce una elevación de la piel y se fija a ésta. Su tratamiento es quirúrgico.
   
  Quiste dermoide
  Se producen generalmente en pacientes pediátricos y adultos jóvenes. Crecen lentamente por acumulación de contenido sebáceo. Se ubican profundo en relación con la fascia cervical, por lo que la piel que lo cubre se moviliza libremente, a diferencia de los quistes epidérmicos. Su tratamiento es quirúrgico.
   
  Anormalidades vasculares ( ver capítulo de Lesiones del Cuello en Niños)
 

Los linfangiomas aparecen en la infancia, y en su mayoría antes del primer año de vida. Se caracterizan por ser una masa fluctuante, difusa, blanda, localizada frecuentemente en el triángulo posterior, producida por desarrollo incompleto u obstrucción del sistema linfático. El tratamiento es quirúrgico si la lesión es accesible o si afecta funciones vitales.

Los hemangiomas también aparecen generalmente al nacimiento o antes del primer año de vida. Muchas de estas lesiones regresan, por lo que el tratamiento debería ser la observación a no ser que tengan un rápido crecimiento.


 

Adenopatías cervicales

  Son causa muy frecuente, y posiblemente la más prevalente, de NC. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). Una adenopatía cervical de larga evolución, acompañada de síntomas generales persistentes, en pacientes con antecedentes de patología neoplásica, con características como adherida, pétrea, fistulizada a la piel, etc, merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados, de acuerdo a cada caso en particular. Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica, que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreo-digestiva alta, dentadura), son blandas y móviles, con frecuencia múltiples. En estos casos una biopsia por punción, permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). Las adenopatías cervicales con caracteres malignos, semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa, requerirán de una biopsia quirúrgica, incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. Las metástasis en linfonodos cervicales son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares, yugulares superiores o medias). Las metástasis en linfonodos cervicales bajos (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón, abdomen).
   
 

Absceso cervical

 
( ver capítulo del Infecciones en Cabeza y Cuello).
   
  Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o, más bien, masa cervical. Sus signos inflamatorios son característicos. Su diagnóstico es básicamente clínico. Es de utilidad eventual la ecotomografía, para confirmar y localizar una colección de pus, y la tomografía axial computada, para evaluar su extensión. Su tratamiento es médico-quirúrgico.
   
 

Trauma

  El NC ocasionado por trauma es raro y en general puede representar un daño a vasos, músculos o nervios. El hematoma agudo es confirmado fácilmente por ecotomografía o TAC. Los neuromas pueden ocurrir después de una disección radical de cuello.

Tabla 1. Algoritmo para el diagnóstico diferencial del nódulo cervical.
 

Edad < 15 años

Edad 15 — 40 años

Edad > 40 años

Inflamatorio

Inflamatorio

Tumoral

Congénito / Desarrollo

Congénito / Desarrollo

maligno > benigno

Tumoral
maligno > benigno

Tumoral
benigno > maligno

Inflamatorio
Congénito / Desarrollo

 

LOCALIZACIÓN

 

LÍNEA MEDIA

TRIÁNGULO ANTERIOR

TRIÁNGULO POSTERIOR

     

Congénito / Desarrollo

Congénito / Desarrollo

Congénito / Desarrollo

Quiste conducto tirogloso

Quiste branquial

Linfangioma

Quiste dermoide

Quiste tímico

 

Laringocele

Sialoadenopatía: parótida
submandibular

 
     

Inflamatorias

Inflamatorias

Inflamatorias

     

Adenitis: bacteriana
viral
granulomatosa

Adenitis: bacteriana
viral
granulomatosa

Adenitis: bacteriana
viral
granulomatosa

 

Sialoadenitis: parótida
submandibular

 
     

Neoplásicas

Neoplásicas

Neoplásicas

     

Tiroides

Linfoma

Linfoma

Linfoma

Metastásica

Metastásica

 

Yugular superior: orofaringe
cavidad oral

Cadena posterior: nasofaringe

Cuero cabelludo

 

Yugular media: hipofaringe
laringe

Supraclavicular: tumor primario
de sitio
infraclavicular

 

Submaxilar: cavidad oral
cavidad nasal
cara

 
 

Vascular: cuerpo carotídeo
glomus
hemangioma

 
 

Neurogénica: neurilenoma

 
 

Salival: parótida
submandibular