Al final del seminario el alumno deberá ser capaz de:

1. Explicar los beneficios del trasplante renal en comparación con diálisis
2. Señalar las condiciones necesarias y contraindicaciones más importantes para recibir un trasplante renal
3. Señalar los resultados generales en sobrevida de los trasplantes renales
4. Describir la diferencia entre el número de pacientes en diálisis, y el número de trasplantes renales efectivos realizados anualmente en el país.
5. Señalar cuales podrían ser las causas de estas diferencias
6. Explicar aspectos generales del sistema nacional de trasplante de órganos
7. Conocer aspectos generales de la ley chilena de trasplantes de órganos
8. Señalar conducta de médico general en relación a donantes de órganos
9. Explicar aspectos generales de inmunosupresión en trasplante renal

 
 

Figura 1: Pacientes en HD y Transplante.

 
     
     
 

Historia

 

El trasplante de órganos está representado en la literatura mítica de numerosas culturas como un símbolo de renovación y cura de enfermedades.

El registro histórico más antiguo está en una leyenda de la India del siglo XII (a.C.) que relata el poder de Shiva, un dios hindú que trasplantó la cabeza de un elefante en su propio hijo creando a Ganesha, el dios de la sabiduría. Ocho siglos más tarde en China, Pieu Chi’ao relata el intercambio de los corazones de dos pacientes afectados por un desequilibrio de energías. Según la leyenda después del trasplante administró a los receptores una infusión de poderosas yerbas para promover la aceptación de los injertos.

En la cultura occidental el primer "trasplante" está consignado en la Leggenda Aurea de Jacobo de Varagine que describe el milagro de los santos Cosme y Damián que reemplazaron la pierna gangrenada de un sacristán por la de un gladiador etiope muerto en la arena.
La era moderna de trasplante de órganos, sin embargo, comenzó a principios del siglo XX gracias al descubrimiento de nuevas técnicas de suturas. En particular los aportes de Ullman (1902) y Carrel (1914) permitieron establecer las bases de las anastomosis vasculares. En 1933 se efectuó el primer trasplante renal de humano a humano por el cirujano ucraniano Yu Yu Voronoy. El injerto nunca funcionó y el receptor falleció a los pocos días de la operación. Desde esa época varios intentos fracasaron desalentando el interés por este tipo de operaciones.

En 1947 Hume realizó un trasplante renal ex vivo en una paciente con insuficiencia renal postparto, anastomosando los vasos de un riñón de cadáver a los vasos braquiales del receptor. Este injerto funcionó transitoriamente y la paciente sobrevivió, lo que impulsó nuevamente el trabajo en esta área por los cirujanos de la época.

El hecho más sobresaliente se produce en 1954 en Boston cuando Murray documentó la sobrevida permanente de un trasplante renal entre hermanos gemelos. Después de esto numerosos centros de trasplante comenzaron a formarse en todo el mundo. Durante este mismo período se introdujo la azatioprina como inmunosupresor, lo que permitió el desarrollo del trasplante donante cadavérico. En 1963 se efectuó el primer trasplante de hígado y en 1967 el de corazón.

Muy importante en el período posterior fue la introducción de Ciclosporina en 1980, lo cual mejoró significativamente la sobrevida de los injertos e impulsó decisivamente el trasplante de varios otros órganos.

Durante un siglo de desarrollo la tecnología de trasplante de órganos permitió transferir la mitología a una realidad terapéutica efectiva para los pacientes con insuficiencia orgánica terminal.

Resultados Actuales en Trasplante Renal

El trasplante renal es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal terminal. La principal indicación es la mejoría significativa en la calidad de vida, especialmente en los pacientes jóvenes. A diferencia de otros órganos vitales los pacientes que no se trasplantan pueden permanecer en alguna forma de diálisis. Evidencia actual ha demostrado que el trasplante renal se relaciona también a un aumento en la sobrevida de estos pacientes.

Una buena referencia para conocer los resultados a largo plazo de trasplante renal lo constituye el informe periódico de la red de trasplantes de Estados Unidos (UNOS). En un informe reciente que incluyó a más de 80.000 pacientes trasplantados la sobrevida global del injerto a 1 y 5 años fue de 89 y 60% para receptores de donante cadavérico y 95 y 80%, respectivamente, para receptores de donante vivo. En el caso de la sobrevida de los pacientes, ésta es mayor en los receptores de donante vivo de 98 y 90% a 1 y 5 años, comparada con 94 y 80%, respectivamente, para receptores de donante cadavérico (OPTN/SRTR, Reporte anual 2006).

Las cifras locales están representadas en el informe anual del Instituto de Salud Pública de Chile. En el anuario 2006 se registra una sobrevida actuarial del injerto a 1 y 5 años de 85 y 77% para receptores de donante cadavérico y de 92 y 84% para receptores de riñón provenientes de donante vivo.

Evaluación del Potencial Receptor

Teniendo en cuenta el limitado número de órganos versus el gran número de pacientes en diálisis se recomienda en general considerar activamente como candidatos a trasplantar a los pacientes con expectativas de vida de al menos > 5 años. Estimaciones señalan que alrededor de un 30% de los pacientes en un programa de diálisis crónica cumplen con estos requisitos.
Las principales contraindicaciones médicas para trasplantar son las enfermedades crónicas, la infección y el cáncer. La inmunosupresión puede acelerar el crecimiento tumoral y afectar negativamente la historia natural de la enfermedad. Los pacientes con una infección activa no deben ser trasplantados por el riesgo de un cuadro séptico postoperatorio.

Los pacientes con HIV positivo continúan siendo en la mayoría de los centros una contraindicación para recibir un trasplante renal.

Todos los potenciales candidatos deben ser evaluados completamente antes de ingresar a la lista de espera de trasplantes para determinar el estado general del paciente y tratar potenciales problemas antes de la operación (Tabla 1).

La nefrectomía de riñones nativos en general no es un requisito necesario antes del trasplante. Se considera en casos de: infección crónica del parénquima con o sin reflujo vesicoureteral, cálculos infectados, riñones poliquísticos gigantes o complicados, proteinuria masiva e hipertensión renovascular no controlada.

Tabla 1
Evaluación de Receptores para Transplante Renal

   
Historia y Ex. Físico:
- Dental Evaluación completa incluyendo desfocaciones y extracciones.
- Pulmonar Rx Tórax, espirometría si es necesario.
- Corazón ECG, test de esfuerzo y/o ecocardiograma, angiografía y revascularización
- Gastrointestinal Ecografía abdominal, endoscopía, test de sangre oculta en deposiciones, otros estudios si es necesario. Tratar litiasis biliar previo al transplante.
- Genitourinario Cistoscopia o uretrocistografía. Considerar nefrectomía de riñones nativos si está indicado.
- vascular Examen vascular completo. Eco doppler extremidades inferiores si está indicado.
   
Laboratorio:
- Calcio Hipercalcemía grave considerar paratiroidectomía pretrasplante.
- Hemograma Tratar la anemia con eritropoyetina y fierro
- Perfil bioquímico y nutricional Tratar deficiencias encontradas.
- Pruebas hepáticas Eco o TAC hepatobiliar, biopsia si está indicado.
- Amilasa TAC páncreas si está elevada
- Serología Citomegalovirus, HIV, hepatitis B y C, Epstein Barr, toxoplasma, chagas.
   
Psicológico Evaluación por psiquiatria si está indicado.
Inmunológico Grupo ABO, estudio HLA, PRA.
Previsión Costos de transplante, inmunosupresión, etc.

 
 

Complejo mayor de histocompatibilidad

Constituye un grupo de antígenos de la superficie celular que definen la naturaleza propia o alogeneica de las células, tejidos u órganos trasplantados. Estos antígenos son generalmente los responsables de generar la respuesta inmune en trasplante. La concentración de estos antígenos es especialmente alta en los linfocitos y por esta razón se utilizan estas células para identificar las distintas especificidades. Es por esta razón también que se conoce a estos antígenos como el sistema antigénico del linfocito humano (HLA). Este sistema está codificado por una serie de genes localizados en el brazo corto del cromosoma 6. Estos genes son heredados típicamente en forma mendeliana como un bloque o haplotipo desde cada uno de los cromosomas del padre y de la madre y se expresan en codominancia, constituyendo el perfil HLA de cada individuo. Por este motivo el estudio del HLA se utilizó como prueba de paternidad antes del desarrollo de las técnicas de DNA. Por definición, un hijo comparte un haplotipo de cada uno de sus padres. Los hermanos pueden compartir dos haplotipos, un haplotipo o ninguno.

Los cromosomas de los padres también pueden entregar otros determinantes menores que aún no han sido completamente identificados.

En el caso de individuos no relacionados genéticamente como en el donante cadavérico no es posible identificar haplotipos y se habla de match de determinantes individuales. En trasplante clínico los más estudiados e importantes son los antígenos A, B y DR, pudiendo existir una compatibilidad perfecta de seis match (raro), diferentes grados de compatibilidad o nula compatibilidad en el caso de cero match.

En términos generales, a mejor compatibilidad es mejor también la sobrevida esperada del trasplante.

La función normal de los antígenos HLA propios es presentar antígenos extraños al linfocito T e iniciar de este modo la respuesta inmune.

Crossmatch con linfocitos

El crossmatch sirve para detectar anticuerpos anti-HLA preformados contra las células del donante en el suero del potencial receptor. Es equivalente a las pruebas cruzadas para transfusión de sangre. El resultado de un trasplante o una transfusión con crossmatch positivo es similar: lisis celular o rechazo hiperagudo con pérdida fulminante del injerto.

El crossmatch es un examen de rutina y absolutamente necesario en trasplante renal. Para esto se puede utilizar el test NHI descrito previamente donde los linfocitos del donante sirven como blanco para el suero del receptor potencial.

En la actualidad se han desarrollado también métodos más sensibles que el crossmatch standard. Estas son las técnicas de citometría de flujo y el crossmatch antiglobulina, las cuales permiten detectar niveles muy bajos de anticuerpos circulantes, permitiendo seleccionar aún más las mejores combinaciones de donante y receptor. Aunque son pruebas muy sensibles su alto costo no permite todavía su uso rutinario.

Anticuerpos reactivos a panel de linfocitos (PRA)

Este es un examen que se realiza periódicamente a los pacientes en lista de espera para trasplante y que monitoriza la presencia de anticuerpos citotóxicos anti-HLA. Utiliza las pruebas serológicas de microlinfocitotoxicidad exponiendo suero del receptor a un panel de linfocitos T y B que expresan HLA representativos de la población.

El resultado de este examen se expresa en porcentaje de reactividad siendo el máximo de un 100%. En términos generales mientras mayor es el porcentaje de PRA, más sensibilizado se encuentra el paciente y son menores las probabilidades de tener un crossmatch negativo con un donante potencial.

Las causas más comunes de sensibilización son las transfusiones de sangre, el embarazo y parto y un trasplante previo.

Selección de Donantes

Al éxito del trasplante contribuye decisivamente la identificación y preparación apropiada del donante. Como requisito mínimo necesario para trasplantar en el caso de riñón se requiere compatibilidad de grupo sanguíneo ABO y crossmatch negativo entre receptor y donante.

Los donantes pueden ser cadavéricos o donantes vivos. Los donantes vivos son usados en aproximadamente el 25% de todos los trasplantes renales realizados en Estados Unidos y un número importante de centros de trasplantes los considera como la modalidad de elección a pesar de la morbilidad potencialmente asociada. Un hecho que contribuye a esto es el limitado número de donantes cadavéricos que ha permanecido relativamente estable en el tiempo.
En el Gráfico 1 se muestra el número de pacientes trasplantados en Chile en los últimos años. Como se puede apreciar, existe una gran diferencia al compararlos con los pacientes en hemodiálisis crónica, incluso si se considera que un 30% de éstos es potencialmente trasplantable. El impacto inevitable de esta diferencia es un aumento sustancial en los tiempos de espera para trasplante de donante cadavérico, el cual puede medirse generalmente en años.


Donante Vivo

Generalmente incluye familiares relacionados genéticamente que se seleccionan por su compatibilidad HLA. El estudio del donante vivo considera una rigurosa evaluación general, excluyéndose cualquier persona con riesgo de hipertensión o enfermedad renal en el futuro.
También se incluyen la serología para enfermedades infecciosas y un estudio radiológico para definir la anatomía vascular renal.

El uso de donante vivo ofrece varias ventajas para el receptor:

a) Disminuye el riesgo de insuficiencia renal aguda postrasplante como consecuencia de un menor tiempo de isquemia.

b) Mejor compatibilidad HLA, lo que permite usar menos inmunosupresión y disminuir los riesgos relacionados a ésta.

c) Permite iniciar el tratamiento inmunosupresor antes del trasplante, disminuyendo el riesgo de rechazo.

d) Permite disminuir el tiempo en lista de espera del receptor y convierte el procedimiento en una operación electiva.

e) Facilita el trasplantar antes del inicio de diálisis (pre-emptive), lo que es deseable en niños y pacientes jóvenes o diabéticos.

f) Presenta una excelente sobrevida del injerto al largo plazo, lo que puede superar los 20 años. También muy deseable en niños y pacientes jóvenes.

Sin embargo, la nefrectomía expone al donante —una persona previamente sana— a los riesgos de la operación sin ningún beneficio físico propio y a una mortalidad reportada de <0,05%. Por otro lado existe el riesgo potencial de deterioro de la función del riñón remanente en el curso de los años como consecuencia de la hiperfiltración. Aunque se estima que este riesgo es bajo y que la sobrevida de estos pacientes es equivalente a la de la población general es indispensable considerar caso a caso y entregar la información necesaria para que el donante exprese su decisión voluntaria.

Donante Cadavérico

Aproximadamente al 75% de los trasplantes renales efectuados en el país corresponden a riñones provenientes donantes cadavéricos. Aunque en el número de donantes ha mostrado un aumento durante la última década continúa siendo insuficiente si se considera la gran cantidad de pacientes que ingresan anualmente a programas de diálisis (figura 1).

Actualmente en Chile todos los donantes cadavéricos de órganos sólidos son pacientes en muerte cerebral y la mayoría son víctimas de traumatismos o accidentes vasculares cerebrales. Se aceptan como donantes potenciales pacientes entre 2 y 70 años, aunque no existen límites estrictos de edad.

Entre las contraindicaciones absolutas para considerar un paciente como potencial donante cadavérico en Chile están:

- serología positiva para HIV y hepatitis B.
- antecedentes de cáncer con potencial de metástasis, a excepción de tumores cerebrales primarios no operados y carcinoma basocelular de la piel.
- sepsis.
- enfermedad renal crónica o hipertensión severa

El donante cadavérico en la ley chilena sobre trasplantes

Las normas actuales sobre trasplante y donación de órganos están descritos en la ley número 19.451 y su reglamento respectivo de 1996. La legislación señala varios aspectos importantes a considerar en el caso de un donante cadavérico. Establece que es obligación del médico de turno de la unidad respectiva notificar al centro de trasplantes más próximo la presencia de cualquier persona en estado potencial de muerte cerebral.

El diagnóstico de muerte cerebral debe ser realizado por dos médicos independientes del equipo de trasplantes y al menos uno debe ser un neurólogo o neurocirujano. El diagnóstico es clínico y debe señalar la causa de la muerte (traumatismo, accidente vascular cerebral, etc). Deberá excluirse toda circunstancia que pueda restar validez o interferir el examen clínico y en casos especiales se consideran también algunos exámenes complementarios que deben confirmar el diagnóstico.

La ley establece también la calidad de donante legal, en todo caso en que se sospeche que la muerte de la persona fue el resultado de un delito o ha sido provocada por vehículos en la vía pública, o que el fallecimiento dé lugar a un proceso criminal. En estos casos deberá requerirse adicionalmente la autorización del Director del Servicio Médico Legal o del médico en quien éste haya delegado esta atribución.

Se establecen en la ley también varias modalidades para donar los órganos en vida en la eventualidad de muerte cerebral:

- declaración jurada ante notario efectuada en forma voluntaria por cualquier persona considerada plenamente capaz;
- en la obtención o renovación de la cédula de identidad, manifestando el deseo por escrito de ser donante de órganos ante el funcionario del registro civil;
- mediante el mismo procedimiento en el caso de la licencia de conductor de vehículos motorizados, y
- en cualquier momento al internarse en un establecimiento hospitalario.
Aunque cualquiera de estos sistemas es útil, es una práctica permanente de los equipos de trasplante solicitar el consentimiento de donación directamente a los familiares en todos los casos de un donante en muerte cerebral con el interés de mantener la confianza de la opinión pública.


La real utilidad de la donación en vida es discutir en el seno familiar el interés de donar y facilitar así la decisión de los familiares en un momento tan difícil.

Sistema Nacional de Trasplante de Órganos

En Chile funciona actualmente un sistema unificado de procuramiento y distribución de órganos DC.

Los pacientes en espera de trasplante de órganos cadavéricos deben estar inscritos por los centros trasplantadores en una lista nacional única que administra el Instituto de Salud Pública de Chile (ISP). En el ISP se mantiene un registro actualizado de los potenciales receptores, de manera que cuando se produce un donante en cualquier parte del país, los órganos respectivos son asignados en forma idónea y de acuerdo a un determinado puntaje.

En esta puntuación se considera, entre otras variables, el grado de compatibilidad HLA que comparten donante y receptor, el tiempo de permanencia en la lista de espera y la urgencia médica de cada caso en particular.

Cuando se trata de órganos pares el equipo procurador puede disponer de uno de los órganos para los pacientes de su centro manteniendo las normativas señaladas por el ISP.
Este tipo de distribución centralizado está destinado a evitar discriminaciones en la asignación de injertos.

En forma paralela trabaja también la Corporación de Trasplantes de Chile. Esta es una entidad privada y sin fines de lucro que organiza a los centros trasplantadores del país. Entre sus objetivos está el apoyar a los médicos en el proceso de donación, procuramiento y preservación de órganos. En los centros donde no existen equipos de trasplante la Corporación es la entidad que se debe contactar ante un eventual donante cadavérico.

Rol del Médico ante el Eventual Donante Cadavérico

El proceso de donación de órganos requiere los esfuerzos de numerosas personas, incluyendo al equipo médico tratante, neurólogos, coordinadores de trasplante, tecnólogos de histocompatibilidad y cirujanos de procuramiento.

El personal médico de las unidades de tratamiento intensivo o de los servicios de urgencia se verá enfrentado con frecuencia a un paciente en muerte cerebral y deberá considerarlo como un donante potencial. La ley establece la obligatoriedad de referir estos casos a la unidad de trasplante más cercana. En el sistema nacional esta referencia puede efectuarse a la Corporación de Trasplantes.

Las diversas etapas en la obtención de los órganos son realizadas por los coordinadores de trasplante locales o de la Corporación. No obstante es necesario que el médico tratante participe o colabore en algunas de ellas (Tabla 2).

Tabla 2
Etapas en el proceso de Donación

1. Identificación de un donante potencial.
2. Referencia a coordinadores locales o de la Corporación de Transplante.
3. Evaluación del donante por coordinadores y declaración de la muerte cerebral.
4. Consentimiento familiar
5. Autorización del médico legista en caso necesario.
6. Mantención del donante.
7. Procuramiento.
8. Disposición del cadáver a los familiares o al Instituto Médico Legal en los casos necesarios.
9. Estudios de histocompatibilidad.


El proceso comienza con la identificación de un donante potencial, generalmente un paciente grave en coma profundo o con sospecha de muerte cerebral. En todos estos casos es recomendable la comunicación a los coordinadores de trasplante. Una referencia precoz, incluso antes de la declaración de la muerte cerebral, permite a los coordinadores entregar una mayor asistencia al equipo tratante, poder evaluar la factibilidad de la donación y solicitar los exámenes de laboratorio pertinentes.


En muchos casos la mantención del donante potencial será realizada por el equipo local de la unidad de tratamiento intensivo o urgencia según corresponda. Es trabajo de los coordinadores contactar a los equipos quirúrgicos y organizar el proceso de procuramiento
Después de la declaración de la muerte cerebral, la participación del médico tratante es muy importante en la aproximación a la familia y plantear la opción de la donación.

La mayoría de las veces le corresponde al médico tratante informar a los familiares el fallecimiento. Esta es una situación especialmente dolorosa y se debe actuar con delicadeza y caridad cristiana. A continuación del informe del fallecimiento y eligiendo el momento menos inoportuno se puede plantear la posibilidad de donación. Desacoplar la discusión de la muerte y la donación aumenta la probabilidad de obtener el consentimiento familiar. Es mucho más probable que los familiares accedan a la donación si se les da el tiempo suficiente para aceptar que su ser querido está en muerte cerebral antes de discutir una donación potencial.

La mayor parte de las organizaciones de trasplante en el mundo tienen personas especialmente preparadas sólo para entrevistar a los familiares en estas circunstancias y plantear la donación.
En algunas ocasiones son los mismos familiares los que expresan espontáneamente el deseo de donación, generalmente cuando ha existido alguna manifestación en vida del fallecido.

El consentimiento de donación debe ser efectuado por los familiares directos y por escrito en un formulario ad hoc.

De acuerdo a cifras recientes de la Corporación de Trasplantes de Chile alrededor de un 40% de los casos los familiares niegan finalmente la donación. La negativa de donación es una opción garantizada en la legislación y no es apropiado insistir.

Procedimiento Quirúrgico de Trasplante Renal

En el paciente pediátrico < 10 kg el acceso habitualmente es transperitoneal y los vasos renales se anastomosan a la aorta y vena cava del receptor.

En el paciente adulto el riñón se implanta en alguna de las fosas ilíacas y extraperitoneal (Figura 2). Los vasos renales se anastomosan a los vasos ilíacos del receptor. Se efectúa una incisión ilíaca que permite desplazar el peritoneo medialmente y exponer y clampear adecuadamente los vasos ilíacos comunes y/o sus ramas. La arteria renal se anastomosa de preferencia a la arteria hipogástrica terminoterminal o a la arteria ilíaca común terminolateral. En esta última situación se prefiere conservar un parche de aorta en la arteria del riñón donante utilizando la técnica descrita por Carrel. La vena renal se anastomosa a la vena ilíaca común o externa terminolateral. En la mayoría de los casos el uréter del riñón donante se reimplanta en la vejiga utilizando la técnica extravesical de Lich y con menor frecuencia mediante la técnica intravesical de Politano. En ambos casos se utiliza un sistema antirreflujo.

Tratamiento Inmunosupresor

En los primeros años clínicos de trasplante renal el tratamiento inmunosupresor incluyó dosis subletales de radiación corporal total y químicos no selectivos en un intento por destruir el sistema inmunológico del receptor. Sin embargo, estas modalidades de tratamiento se abandonaron al corto plazo por su alta morbimortalidad.

En la década de 1960 comienza la era moderna de terapia farmacológica para trasplante de órganos con la introducción de la azathioprina (AZA). La asociación de esteroides y AZA (AZA-PRED) fue el tratamiento inmunosupresor standard en trasplante renal por casi 20 años hasta la introducción de la Ciclosporina (CyA) en 1980.

Con el esquema AZA-PRED, la sobrevida a un año de los riñones trasplantados alcanzó un 75 a 90% para donante vivo relacionado y un 50 a 70% para donante cadavérico. La introducción de la CyA permitió aumentar estas cifras aproximadamente en un 15%, alcanzando para riñón cadavérico una sobrevida igual o superior al 85% al año.

Actualmente existen varios inmunosupresores para uso clínico que permiten un manejo más específico, aunque no exento de riesgos.

Algunos conceptos del tratamiento inmunosupresor en trasplante renal que conviene tener en cuenta son:


- No existe un tratamiento inmunosupresor ideal. La tendencia actual es utilizar agentes progresivamente más selectivos que permitan suprimir la respuesta al injerto y preservar las funciones globales del sistema inmunológico.

- El tratamiento es permanente y debe mantenerse al menos por el tiempo en que el injerto continúe funcionando. Incluso cuando el riñón trasplantado ha sufrido un daño irrecuperable en su función no es conveniente suspenderlo en forma brusca ya que se puede desencadenar el fenómeno inflamatorio local y sistémico del rechazo agudo.

- Todos los pacientes necesitan tratamiento inmunosupresor. La única excepción es el trasplante entre gemelos idénticos que pueden requerir tratamiento por un período corto de tiempo.

- No todos los pacientes necesitan el mismo tratamiento y éste debe individualizarse considerando los riesgos de toxicidad de los distintos agentes y la reactividad inmunológica del receptor.

- En la actualidad el tratamiento incluye en general la asociación de dos o más drogas, las que pueden modificarse en el curso del tiempo. Esta estrategia permite dosis más bajas de los diferentes agentes, con lo cual el riesgo de toxicidad también es menor. Por otro lado los mecanismos de acción de las diferentes drogas son también diversos, con lo que se consigue bloquear la respuesta inmune en diferentes niveles potenciando el efecto inmunosupresor.

- La aparición de episodios de rechazo no significa necesariamente la pérdida del injerto. La gran mayoría de las veces responde al tratamiento.

 

Matriz clínica de inmunosupresión en trasplante renal

Aunque existen actualmente numerosos agentes disponibles para uso clínico los protocolos usados en trasplante son con frecuencia específicos de cada centro y están basados más en experiencias locales que en argumentos científicos reales. Desafortunadamente los centros de trasplante tienden a usar regímenes uniformes a pesar que no todos los pacientes tienen el mismo riesgo de rechazo o toxicidad.

Desde un punto de vista descriptivo el tratamiento inmunosupresor puede dividirse en varias etapas


1. Inducción

El objetivo de esta etapa es establecer un nivel adecuado de inmunosupresión lo más rápido posible. En este período se utilizan dosis altas, existiendo mayor probabilidad de observar efectos colaterales de los agentes utilizados, que no todos los pacientes están en condiciones de tolerar.

En nuestra unidad esta etapa es considerada la más importante en la decisión del régimen inmunosupresor. Por este motivo los pacientes son estratificados de acuerdo a dos riesgos claves en este período inicial: rechazo y nefrotoxicidad (Tabla 3).

Tabla 3
Protocolos de Inmunosupresión y Dosis de Agentes Usados en Inducción en Trasplante Renal
(Unidad Trasplante Renal U. Católica)

Categ. de riesgo
(**)
Riesgo standard Primer trasplante
PRA<10%
>0-match HLA
receptor adulto

esquema biasociado:
CsA 8-10mg/kg/día
Pred 12-15mg/kg/1a semana (*)

riesgo de NTA T isquemia > 24 hrs
mala perfusión
donante pediátrico
donante límite
nefrotox x CsA
Inducción secuencial:
ATG 1,25mg/kg/día (***)
Pred 12-15mg/kg/1a semana (*)
CsA con Cr<3mg%
Riesgo de rechazo Retrasplante
PRA>30%
0-match
receptor pediátrico
Esquema triasociado:
CsA 8-10mg/kg/día
Pred 12-15mg/kg/1a semana (*)
Micofenolato 1,5-2gr/día
o inducción secuencial

(*) Esteroides calculados en dosis equivalentes a Prednisona para la 1a semana
(**) Se consideran al menos alguna de estas tres categorías: riesgo standard, riesgo de recuperación tardía de la función renal (NTA=necrosis tubular aguda) y riesgo de rechazo.
(***) ATG, Timoglobulina.
CsA, Ciclosporina-Neoral.


2. Terapia de mantención
La mayoría de los regímenes de mantención actuales para trasplante renal están basados en CyA en combinación sólo con corticoides o con un tercer agente, generalmente AZA o Micofenolato. Este período se caracteriza por dosis decreciente de los diferentes agentes en la medida que la etapa de mayor riesgo de rechazo (primeros 3 meses) se aleja. Después del año el tratamiento sufre pocas modificaciones tratando de evitar las complicaciones a largo plazo de los distintos agentes (dosis baja de cortocoides, monitorización estricta de CyA).

3. Tratamiento antirrechazo
El rechazo continúa siendo una causa frecuente de pérdida del trasplante. La mayoría de los centros prefiere en estas circunstancias un diagnóstico histológico por biopsia del injerto antes de comenzar un tratamiento específico. Esto es particularmente importante si se consideran los riesgos relacionados al exceso de inmunosupresión.

Para rechazos leves a moderados el tratamiento standard incluye bolos de altas dosis de cortocoides. La efectividad de este tratamiento supera el 80% de los episodios de rechazo agudo celular. Para rechazos graves o resistentes a esteroides se emplean con frecuencia anticuerpos antilinfocíticos, generalmente OKT-3, que es efectivo hasta en un 90% adicional.

En los pacientes que presentan rechazo agudo refractario a estos tratamientos el injerto generalmente está destinado a perderse