Figura 1: Las imágnes grafican los distintos tipos de lesiones por trauma renal cerrado. Van desde la contusión al riñon fragmentado.

Traumatismo Genitourinario

Es importante diferenciar si se trata de un traumatismo aislado de la vía genitourinaria (raro) o asociado a un politraumatismo.

La evaluación y manejo inicial en el paciente politraumatizado es común y ha sido descrita como el ABC del trauma. Estas prioridades están destinadas a identificar y tratar condiciones de riesgo vital:

A: control y mantención de la vía áerea y columna cervical
B: establecer una ventilación adecuada
C: acceso circulatorio para reemplazo de fluidos y control de la hemorragia

Tratada la situación de emergencia, es necesario obtener información detallada del traumatismo que permitan establecer su mecanismo, magnitud y potenciales órganos o sistemas comprometidos. El examen físico puede orientar acerca del área traumatizada.

El compromiso genitourinario hay que considerarlo en particular en:

- pacientes con traumatismo en áreas topográficas relacionadas al tracto urinario o genital y especialmente cuando se producen fracturas costales bajas o de los huesos pelvianos.
- la presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia.
- la aparición de hematuria macro o microscópica en cualquier paciente con traumatismo abdominal.

Algunos conceptos que es conveniente tener en cuenta en esta evaluación son:

- la magnitud del traumatismo no siempre se relaciona a la magnitud del daño. Por ejemplo, traumatismos mínimos pueden causar lesiones graves en riñones con condiciones patológicas preexistentes (hidronefrosis, tumores).
- la magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la gravedad de la lesión. Traumas mayores pueden verse con hematurias leves o microscópicas.
- la ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de un traumatismo de la vía urinaria. Hasta un 30% de los casos con lesiones vasculares mayores del riñón no se asocian a hematuria.

Etapificación

Un concepto muy importante en trauma es la etapificación del traumatismo o staging y consiste en evaluar clinica y radiológicamente la magnitud del daño y las lesiones asociadas para decidir el tratamiento más adecuado. En este sentido resulta práctico clasificar a estos pacientes en dos grupos de acuerdo al tipo de traumatismo:

1. Traumatismo penetrante, habitualmente causado por armas de fuego u objetos cortopunzantes. En este último caso el traumatismo es con frecuencia directo y es posible predecir el compromiso del aparato genitourinario de acuerdo a la localización del trauma externo. Por el contrario, los proyectiles de armas de fuego pueden tener trayectos curvos o circulares por efecto de "rebote" y comprometer órganos alejados del sitio de entrada.

Los pacientes con traumatismo penetrante, generalmente, requieren estudio radiológico urgente y/o tienen indicación quirúrgica para completar la etapificación o efectuar un tratamiento.

2. Traumatismo cerrado: corresponden generalmente a golpes directos o traumatismos por desaceleración. Son comunes en accidentes del tránsito o caídas de altura. Con frecuencia se acompañan de hematomas o equimosis en áreas topográficas relacionadas al tracto urinario. Rara vez son quirúrgicos y generalmente es posible etapificarlos en forma radiológica.

Evaluación radiológica

En la Tabla 1 se resumen los estudios radiológicos más apropiados en diferentes niveles de la vía urinaria.

TAC abdominal y/o pelviana:

Es el examen más utilizado, especialmente en el paciente politraumatizado o con traumatismos penetrantes. Particularmente útil en evaluar lesiones asociadas. Es muy efectivo en diferentes niveles de la vía urinaria y puede detectar extravasaciones menores del medio de contraste. Se puede efectuar en el paciente inestable y sin preparación

Tabla 1 Evaluación Radiológica en Traumatismo Genitourinario
	Via urinaria alta	Via urinaria baja	Genitales externos
Indicaciones para el estudio	- Trauma penetrante o cerrado lumbar o flanco	- trauma penetrante o cerrado de pelvis, abdomen bajo o periné	- hematoma o aumento de volumen escrotal
	- trauma por desaceleración	- sangre en el meato uretral o uretrorragia
	-hematuria macro o microscópia	- dificultad en instalación de sonda vesical
Evaluación diagnóstica	- TAC	- uretrografía
	-pielografía	- cistpgrafía	- ecografía escrotal
	-UPR
	- arteriografía
	- cintigrafía

Pielografía eliminación:Examen clásico en la evaluación de la vía urinaria alta. Generalmente, se utiliza en pacientes estables que pueden ser preparados para un examen de rutina. Aquellos que requieren una evaluación de emergencia o se encuentran inestables es recomendable una TAC abdominal. Una alternativa cuando no se cuenta con TAC es una pielografía de infusión, que consiste en la inyección de un bolo de medio de contraste y la obtención de radiografías seriadas durante la administración de fluidos en el período inicial de resucitación. También puede realizarse mientras el paciente se encuentra en el pabellón quirúrgico.

Ureteropielografía retrógada (UPR):Este examen consiste en la inyección de medio de contraste en el uréter en forma retrógrada a través del meato ureteral. Requiere un paciente estable y se utiliza como complemento en el estudio de las lesiones de la vía urinaria alta.

Arteriografía:Indicada cuando se quiere evaluar el daño vascular renal. También permite la embolización selectiva de los vasos comprometidos en fístulas arteriovenosas traumáticas o en hemorragias persistentes.

Uretrografía:La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia son sugerentes de trauma uretral. En estos casos no se debe intentar pasar una sonda vesical. Es recomendable efectuar primero un estudio radiológico de la uretra. La uretrografía consiste en infundir medio de contraste hidrosoluble directamente o mediante una sonda Foley en el meato externo bajo visión de radioscopia. Este examen permite evaluar en forma rápida la gravedad de la lesión uretral y la presencia de extravasaciones de la vía urinaria baja. En algunos casos, también puede guiar el paso de una sonda vesical a través de la uretra.

Cistografía:Se efectúa en casos de sospecha de ruptura vesical. Después de instalar una sonda en la vejiga, ésta se rellena con medio de contraste y se toman radiografías durante la distensión y después del vaciamiento vesical. Se busca la presencia de extravasación. También puede realizarse durante y como complemento de un TAC pelviano.

Ecografía:Es un método rápido, no invasivo y de fácil acceso. Su valor está en la evaluación inicial de lesiones renales o traumatismos testiculares.

Cintigrafía renal:Examen de uso ocasional en el estudio de fístulas o extravasaciones urinarias.

Traumatismo de la Vía Urinaria

Traumatismo renal

Es el traumatismo más común de la vía urinaria.

Etiología:

- traumatismo cerrado: se presenta en un 80 a 85% de los casos. Es causado por accidentes automovilísticos, caídas o golpes. Se incluyen en este grupo los traumatismos por desaceleración brusca, producidos en choques o caídas a alta velocidad, los cuales se asocian a dos tipos únicos de lesiones: a) daño del pedículo o grandes vasos renales por tracción de la íntima y b) avulsión de la unión ureteropiélica que se produce por un efecto de hiperextensión de la columna lumbar. Es más común en niños.

- Traumatismo abierto: es causado por armas de fuego o cortopunzantes. Generalmente está asociado a compromiso de otras vísceras abdominales.

Clasificación:

De acuerdo al compromiso renal y de la vía urinaria se clasifican en: a) menores: son los más frecuentes e incluyen contusiones renales, hematomas subcapsulares y laceraciones corticales superficiales; b) mayores: incluyen laceraciones corticomedulares profundas con o sin compromiso de la vía urinaria. Habitualmente se asocian a grandes hematomas perirrenales y retroperitoneales. También se incluyen en este grupo las lesiones del pedículo vascular y la unión ureteropiélica.

Tratamiento:

Determinado por la condición general del paciente, las lesiones asociadas y la etapificación de la lesión (Figura 1). Antes de cualquier decisión debe establecerse la presencia de dos unidades renales (monorreno congénito 1:1500). En la mayor parte de los centros de trauma que atienden pacientes con traumatismos múltiples el estudio radiológico de elección para etapificar es la TAC. La arteriografía se reserva para los casos en que la TAC sugiere compromiso vascular o para el estudio de lesiones preexistentes en el riñón.

- Traumatismo Cerrado:

• generalmente no requiere operación. La hemorragia se detiene en forma espontánea con hidratación y reposo. Considerar tratamiento quirúrgico en: hemorragia persistente, extravasación urinaria, evidencia de un área significativa de parénquima renal no viable y traumatismos del pedículo renal. También en complicaciones tardías como: urinomas o hematomas infectados perirrenales, deformidades pieloureterales, hipertensión secundaria.

- Traumatismo Abierto:

• A diferencia del anterior tiene indicación quirúrgica, especialmente por la presencia de lesiones viscerales asociadas. La operación se considera parte de la etapificación en este tipo de traumatismos.

Traumatismo Ureteral

Poco frecuente ya que el uréter se encuentra bien "protegido" por su localización y movilidad. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiológicos. El pronóstico de este tipo de lesiones es muy bueno si el diagnóstico y la reparación se efectúan precozmente. Con frecuencia, sin embargo, se reconocen en forma tardía.

Etiología:
- traumatismo externo: a) cerrado: traumatismo por desaceleración brusca que compromete la unión pieloureteral; b) abierto: más común que el anterior, producido por heridas de armas de fuego o cortopunzantes

- traumatismo quirúrgico: es la causa más común de trauma ureteral, como complicación en cirugía ginecológica, oncológica, vascular retroperitoneal o pelviana y manipulación endoscópica del uréter.

Evaluación diagnóstica:Pielografía, TAC, ureteropielografía retrógrada y ocasionalmente cintigrafía renal.

Tratamiento:

Quirúrgico. La técnica depende de las lesiones asociadas, la gravedad del daño ureteral, el nivel comprometido y la precocidad del diagnóstico (Figura 2). En las lesiones diagnosticadas precozmente es posible una reparación inmediata. Por el contrario, en las lesiones reconocidas tardíamente lo más común es tratar el cuadro séptico local (drenaje) y proceder a un tratamiento definitivo en un segundo tiempo.

De acuerdo al nivel de la lesión las alternativas de reparación pueden ser diferentes:

a) uréter inferior es posible en la mayoría de los casos proceder a un reimplante ureteral directo o movilizando y fijando la vejiga al psoas (vejiga psoica).

b) uréter medio se puede reparar efectuando anastomosis urétero-ureteral directa con resección del segmento dañado o mediante transposición al uréter sano.

c) uréter alto las soluciones incluyen la pielo-ureteroanastómosis o la anastomosis urétero-ureteral.

En la mayoría de las reparaciones se incluirá también la instalación de un catéter ureteral tipo doble J o una nefrostomía percutánea para derivación proximal. En algunos casos seleccionados puede ser recomendable proceder a la nefrectomía en forma inmediata o a soluciones más complejas, como el reemplazo ureteral por segmentos intestinales o el autotrasplante renal.

Traumatismo vesical

Generalmente causado por traumatismo cerrado y con frecuencia asociado a lesiones pelvianas. También puede ser iatrogénico en cirugía ginecobstétrica, pelviana o endoscópica urológica.

Contusión vesical: traumatismo sin pérdida de continuidad parietal: hematomas vesicales y perivesicales.

Roturas vesicales: frecuente en fracturas de huesos pelvianos. Hasta un 15% de las fracturas de pelvis se asocian a traumatismo vesical o uretral.

Se clasifican en:

a) rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) y

b) rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Mecanismo común: golpe directo en abdomen bajo con vejiga distendida.

Evaluación diagnóstica:Cistografía o TAC en los casos indicados. Considerar también el estudio de las lesiones asociadas.Tratamiento:- manejo del shock y la hemorragia frecuentemente asociada a la fractura de pelvis.
- reparación quirúrgica precoz de la rotura vesical.
- en caso de contusión vesical o rotura extraperitoneal mínima se puede considerar el uso de sonda vesical por tiempo prolongado.

Traumatismo uretral

Poco frecuente, generalmente por traumatismo cerrado y en hombres. Excepcionalmente en mujeres.

Etiología:

- traumatismo de uretra posterior, en 95% de los casos asociada a fractura pelviana. Proximal al diafragma urogenital. Hematoma inicialmente puede no ser evidente. Próstata desplazada al examen rectal.

- traumatismo de uretra anterior, causada por traumatismo del periné (caída a horcajadas) o instrumentación uretral (cistoscopía, cateterismo vesical). Distal al diafragma urogenital. Hematoma perineal y de genitales externos. Próstata no desplazada al examen rectal.

Evaluación diagnóstica:Uretrografía: indicada ante la presencia de uretrorragia, sangre en el meato uretral, o dificultad en instalar sonda vesical en paciente con trauma perineal o pelviano.

Tratamiento:- manejo inicial del shock y la hemorragia.
- no insistir en instalar sonda vesical.
- derivación urinaria por cistostomía suprapúbica.
- el especialista decidirá si es conveniente la reparación uretral inmediata o diferida.Complicaciones:

Complicaciones propias de esta lesión o su tratamiento son: estrechez uretral secundaria, impotencia e incontinencia.

Reparación en agudo de sección completa de uretra membranosa.

Traumatismo de Genitales Externos Masculinos

Fractura peneana

Mecanismo: rotura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene en erección. Se produce durante la relación sexual o con más frecuencia durante maniobras masturbatorias. Al examen el pene se encuentra en flaccidez (por escape de cuerpos cavernosos), su eje puede encontrarse desviado, con un hematoma local y ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura.

Evaluación diagnóstica:

El diagnóstico es clínico. En algunos casos se recomienda efectuar uretrografía ya que hasta en un 20% hay traumatismo uretral asociado.

La ecotomografía puede ayudar a localizar la zona donde se ha producido la fractura del cuerpo cavernoso. Ello facilita la cirugía reparadora.

Tratamiento:
Quirúrgico y precoz: sutura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos.

Traumatismo testicular

Generalmente por traumatismo cerrado del escroto. Con frecuencia se producen grandes equimosis y hematomas escrotales haciendo el examen testicular difícil. El objetivo en la urgencia es determinar si existe rotura de la albugínea testicular.

Evaluación diagnóstica:
El estudio más útil es la ecografía escrotal.

Tratamiento:
- traumatismo sin rotura de la albugínea: reposo, suspensión testicular y analgésicos-antiinflamatorios.
- si existe rotura testicular el tratamiento es quirúrgico.

Cuadros de Urgencia Específicos

Cólico renal

Síntoma de la obstrucción aguda de la vía urinaria alta y la manifestación más común de la litiasis urinaria. Es un dolor intenso, localizado en la fosa lumbar y flanco que puede irradiarse al cuadrante inferior del abdomen y genitales externos ipsilaterales. Con frecuencia se presentan náuseas y vómitos y, ocasionalmente, hematuria macroscópica. La localización e intensidad del dolor dependen de la localización y rapidez de la obstrucción. Aunque el cólico renal se asocia a la presencia de cálculos en la vía urinaria también puede verse en otras causas (hematuria, tumores, compresión extrínseca ureteral, infartos renales). Por otro lado, la litiasis urinaria puede presentarse sin cólicos. Alrededor del 90% de todos los cálculos urinarios se expulsan en forma espontánea, dependiendo del tamaño y localización inicial. Cálculos < 5 milímetros tienen un 50% de posibilidades de expulsión. En contraste, cálculos > 6 milímetros tienen sólo menos del 5% de paso espontáneo. Estas medidas no son absolutas y también dependen de la localización inicial y las características de la vía urinaria. Como regla general mientras más proximal se encuentre el cálculo al momento del diagnóstico menor será la posibilidad de expulsión espontánea. Cualquiera sea el caso, en general el tamaño del cálculo no se relaciona directamente con la intensidad del cuadro. Cálculos pequeños pueden ser muy sintomáticos y grandes cálculos renales puede dar muy pocas molestias.

Es muy característico del cólico renal:

- la presencia de agitación psicomotora con un paciente que se mueve constantemente en un intento por aliviar el dolor.
- el dolor provocado en la fosa renal correspondiente a la puño-percusión.
- a diferencia de otros dolores cólicos abdominales, el cólico renal es relativamente constante.

Evaluación diagnóstica:

En más de un 90% de los casos lo más característico de los exámenes de laboratorio es la microhematuria en el sedimento urinario; los exámenes de función renal son generalmente normales. La pielografía es el estudio de elección y permite localizar la obstrucción y determinar el tamaño del cálculo. Estos dos elementos permiten decidir el tratamiento más adecuado. La pielografía se recomienda como examen diferido durante las primeras 48 hrs, ya que en el período más doloroso no es posible realizar una preparación adecuada y además, ocasionalmente, puede presentarse exclusión renal. Como cualquier estudio donde se utiliza medio de contraste endovenoso se recomienda no indicarlo en pacientes con función renal deteriorada, mieloma múltiple o historia conocida de alergia a medios yodados. La radiografía simple efectuada como examen aislado es de poco rendimiento y en general se utiliza sólo como control. Actualmente, se recomienda en algunos centros la pielografía-TAC helicoidal, que no requiere preparación. Tiene un costo más elevado y es útil en la evaluación de cálculos radiotrasparentes, ya que todos los cálculos son visibles en este examen. Es, sin embargo, un método poco efectivo en la evaluación de cálculos ureterales pequeños y no permite diferenciar cálculos radioopacos de los que no lo son. La ecografía tiene un rendimiento bajo en la detección de cálculos. Se utiliza más en cuadros dudosos como examen para diagnóstico diferencial (especialmente patología biliar).

Tratamiento de la crisis dolorosa: El tratamiento inicial incluye analgesia e hidratación.

Medidas físicas de analgesia: los baños en tina caliente o el calor local son útiles pero engorrosos y de beneficio transitorio.

Analgésicos no narcóticos: efectivos como tratamiento de la crisis dolorosa en uso parenteral y en menor cuantía por vía oral. Son la primera línea de analgesia. No existen grandes diferencias entre ellos. Los más usados son: ketoprofeno, diclofenaco, ketorolaco y metamizol o combinaciones. Se recomiendan en general por períodos de tiempo limitado por sus efectos nefrotóxicos y gastrointestinales.

Antiespasmódicos: efectivos por vía parenteral y oral (Buscapina‚ Baralgina, Valpín). No deben administrarse en pacientes con glaucoma y utilizarse con precaución en los casos de hipertrofia prostática benigna ya que pueden precipitar una retención urinaria aguda. Su uso está limitado por sus efectos gastrointestinales, especialmente distensión abdominal por íleo paralítico. Por su efecto sobre la musculatura lisa ureteral teóricamente podrían retardar la expulsión espontánea de un cálculo. Se recomiendan en forma aislada y alternada con analgésicos no narcóticos.

Analgésicos narcóticos: en general reservados para el paciente hospitalizado. Se utilizan morfina o meperidina en pequeños bolos endovenosos. Uso limitado por depresión respiratoria.

Muy ocasionalmente si no hay respuesta al uso de narcóticos y el diagnóstico ya se ha establecido, es posible plantear analgesia peridural como medida preoperatoria.

En la mayoría de los casos el manejo del cólico renal es ambulatorio. El especialista decidirá el tratamiento definitivo y la prevención en cada caso en particular. Entre las indicaciones de hospitalización se consideran:

- dolor o cuadro general refractario a manejo habitual.
- infección urinaria asociada.
- hematuria macroscópica con coágulos.
- paciente con cólico renal y anuria (monorreno congénito).
- insuficiencia renal.

Disuria Dolorosa

Corresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la uretra (Tabla 2). Es una causa muy común de consulta de urgencia y está relacionada a la inflamación aguda de la vejiga, uretra o próstata. Aunque generalmente es asociada a infección también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la vía urinaria baja.

Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres. En los hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa más frecuente es la uretritis. A su vez en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro más común.

Evaluación diagnóstica:

En la evaluación del paciente con disuria la historia puede orientar el diagnóstico. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal, fiebre, dolor lumbar, orinas de mal olor y otros síntomas "irritativos" vesicales.

Examen de secreción uretral o genital:

Una tinción de gram de una muestra de secreción permite una rápida aproximación diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis. En el caso de descarga uretral, la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico.

Si se identifican además diplococos gram- negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea. También permite distinguir vaginitis micóticas, parasitarias o inespecíficas.

Sedimento de orina:

Muy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario por la presencia de piocitos, placas piocitarias y bacterias. Asociado a masaje prostático ha sido de valor en el estudio de las prostatitis.Cultivos:Orientan el tratamiento antibiótico y permiten identificar el germen causal.

Anuria obstructiva y retención urinaria

La disminución o ausencia de emisión de orina tiene varias causas. Se tratarán aquí sólo las causas obstructivas o postrenales.

a) Obstrucción de la vía urinaria alta: La obstrucción de la vía urinaria alta ocasionalmente es causa de anuria. En estos casos se requiere que exista una obstrucción bilateral. La etiología más frecuente es la infiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata, vejiga, cuello uterino). Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria en el cual se debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada 1:1.500).

Tratamiento:
En los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter ureteral) o externa (nefrostomía percutánea, ureterostomía). La decisión de derivación en el paciente con cáncer es generalmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional.

b) Obstrucción de la vía urinaria baja: Es el cuadro más común de anuria obstructiva. Entre las causas más frecuentes en el paciente adulto se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata, vejiga neurogénica, cálculos o tumores vesicales, estrechez uretral, hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesical por drogas. En la mayoría es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico etiológico. Cuando la obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención urinaria aguda. El diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). En los casos difíciles como en el paciente obeso se puede demostrar la distensión vesical con ecografía.

Tratamiento:

El manejo inicial está orientado al vaciamiento vesical. Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática.

Las recomendaciones son:

- explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento.

- usar abundante lubricación local con vaselina o glicerina estériles sola o en combinación con lidocaína. También pueden ser útiles los geles preparados para uso uretral con anestésico local (Endogel, Instillagel).

- en el caso de hematuria con coágulos es recomendable proceder inicialmente extracción de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton gruesa y posteriormente pasar una sonda de triple lumen para irrigación vesical continua.

- vaciamiento lento del globo vesical si se sospecha retención urinaria crónica (evitar la hematuria por vacío).

En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista.

Si no se puede pasar una sonda vesical ¡no insistir! y considerar la microtalla por punción. Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y la instalación de un catéter suprapúbico permanente. Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo. En los casos difíciles se recomienda efectuarlo bajo ecografía o en pabellón.

Hematuria macroscópica no traumática

La hematuria es una manifestación mayor que debe ser estudiada. Ocasionalmente la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftaleína) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B). Estos casos se descartan por la ausencia de glóbulos rojos en el sedimento urinario. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestación de una hemólisis.

a) Hematuria macroscópica asociada a otros síntomas:

El caso más típico es el dolor cólico. Esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria, aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal puede provocar un dolor similar. Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos vesicales y/o fiebre, generalmente corresponde a una infección urinaria, en especial en mujeres jóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas.

b) Hematuria sin otros síntomas o hematuria silente:

Debe ser considereda como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta demostrar lo contrario.

Evaluación diagnóstica:

Corresponde al especialista determinar es estudio más adecuado. La intensidad del color y la relación de la hematuria a la micción puede ocasionalmente orientar la localización de la hemorragia. Las hematurias totales de color café rojizo y opaco orientan a un origen renal. Las hematurias con sangre fresca iniciales orientan a la uretra y las de fin de micción a la vejiga.

Tratamiento:

- el manejo general incluye el reposo en cama y una hidratación abundante. Esto último permite mantener la sangre diluida y evitar la formación de mas coágulos en la vía urinaria.
- en los pacientes que estén tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender.
- un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal. Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulación.
- ocasionalmente se utilizan medicamentos que facilitan la coagulación (Espercil ‚), sin embargo su utilidad real no ha sido demostrada.
- cuando la hematuria se asocia a una infección urinaria deben indicarse los antibióticos adecuados.

En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. El cateterismo vesical solo está indicado en los casos en que se presenta retención urinaria por coágulos donde después de efectuar un lavado vesical y extracción de coágulos se instala una sonda de triple lumen para irrigación vesical continua. Estos pacientes necesitan ser hospitalizados.

Balanitis, Fimosis y Parafimosis

a) Balanitis: Infección superficial del área del glande y prepucio. Se presenta con frecuencia como complicación de:

- traumatismo local
- fimosis (que dificulta un aseo adecuado)
- en pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria)

Tratamiento: incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicóticas locales

b) Fimosis: Es la constricción anular y generalmente fibrosa del prepucio. La manifestación más común es la dificultad en exponer completamente el glande y frecuentemente la presencia de balanitis que también empeoran la estrechez . Es una complicación frecuente en el paciente diabético como consecuencia de balanitis a repetición. La fimosis puede ser indicación de circuncisión electiva pero no es una urgencia.

c) Parafimosis: Se produce por atascamiento prepucial por detrás del surco balánico en un paciente con fimosis previa. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y en el caso extremo puede gangrenarse. Con frecuencia se presenta también retención urinaria.

Tratamiento: Debe intentarse primero la reducción manual:

- expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamaño
- mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción completa del anillo estenótico.

Si la reducción manual no es exitosa el siguiente paso es la incisión dorsal del prepucio. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimótico lo que permite su reducción y solucionar la urgencia. En los casos que lo requiera se puede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es aconsejable en el caso agudo por el edema y la infección asociados.

Epididimitis aguda

Correponde a la inflamación aguda del epidídimo y se caracteriza por dolor intenso referido al área afectada que puede irradiarse a la región inguinal o flanco ipsilateral. Generalmente se presenta con fiebre y síntomas asociados de infección urinaria o uretritis. Al examen es característico el edema y eritema escrotal y un significativo aumento de volumen del epidídimo y el cordón espermático del lado afectado. El tacto rectal puede mostrar elementos sugerentes de prostatitis aguda. No es recomendable efectuar masaje prostático por el riesgo de bacteremia o empeorar el cuadro epididimario. La epididimitis de acuerdo a su origen puede clasificarse en:

a) asociadas a enfermedades de trasmisión sexual como gonorrea o uretritis no gonocócica
b) asociadas a infección urinaria, con frecuencia en pacientes con sonda vesical
c) asociadas a diseminación hematógena de cuadros infecciosos generales: brucelosis, sepsis
d) otras: traumáticas, reflujo uretro-deferencial, posoperatorias, etc.

Evaluación diagnóstica:

El diagnóstico es generalmente clínico y puede confirmarse con ecografía escrotal. El sedimento de orina y los cultivos pueden mostrar elementos de uretritis o infección urinaria.

Tratamiento:
- reposo en cama
- analgésicos, antiinflamatorios
- suspensión testicular
- antibióticos específicos de acuerdo al origen demostrado o sospechado
- abstenerse de actividad sexual hasta la resolución de los elementos inflamatorios.
- en los pacientes con sonda vesical a permanencia debe considerarse la vasectomía como prevención de nuevos episodios.

Complicaciones:
Generalmente se resuelve lentamente y sin complicaciones. En ocasiones puede abscedarse y comprometer el testículo. En estos casos requiere drenaje quirúrgico y potencialmente orquiectomía. Hay que tener en cuenta que este cuadro puede ser particularmente grave y séptico en pacientes ancianos o diabéticos que deben manejarse hospitalizados.

 

Torsión testicular

Constituye una de las pocas urgencias reales en Urología. El factor predisponente más común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo. Con frecuencia se presentan también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación del testículo a la túnica vaginal. La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor de tipo isquémico. Si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular.

El paciente característico es un niño ó adolescente que presenta un dolor localizado a uno de los testículos de inicio brusco, intenso, que aparece generalmente mientras está durmiendo. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos.

Evaluación diagnóstica:

En la tabla 3 se describen otros cuadros a considerar en el diagnóstico diferencial.

Cuando el diagnóstico o el examen físico no es claro, la evaluación puede incluir:

- examen con anestesia del cordón espermático el cual se infiltra a nivel del anillo inguinal externo. Un elemento clave es la posición del testículo y el epidídimo (en algunos casos se puede identificar anteriormente).

- ecografía doppler color muestra ausencia de flujo arterial. Por el contrario la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias.

- cintigrafía testicular con 99mTc-pertecnetato, permite un diagnóstico certero en más del 90% de los casos. Muy útil en niños donde puede ser difícil el examen o conseguir una historia adecuada.

- en la mayoría de los casos dudosos la mejor evaluación diagnóstica es la exploración quirúrgica,especialmente si se considera que el período de tiempo en que el testículo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs).

Tratamiento:

Cirugía de urgencia:

- destorsión y pexia (fijación) testicular si el testículo es viable
- orquiectomía en caso de infarto testicular
- en ambos casos se recomienda la pexia del testículo contralateral

Priapismo:

Erección prolongada (varias horas o días), dolorosa y no relacionada a estimulación sexual. El cuerpo cavernoso se encuentra ingurgitado y sin retorno venoso. Al examen es característico la tumefacción de los cuerpos cavernosos con flaccidez del glande y cuerpo esponjoso. En la mayoría de los casos es primario o ideopático. Priapismo secundario se puede presentar en pacientes con enfermedades como: leucemia, infección pelviana y hemoglobinopatías (sickle cell). También se ha descrito en relación a medicamentos antipsicóticos (clorpromazina) o como complicación de tratamientos intracavernosos de la disfunción eréctil (papaverina, prostaglandina).

El priapismo no tratado o refractario al tratamiento produce impotencia por daño isquémico irreversible del tejido eréctil.

Tratamiento:

Debe ser precoz para evitar el daño del cuerpo cavernoso:

- es recomendable hospitalizar a estos pacientes o facilitar un estricto control ambulatorio, ya que la recurrencia precoz es común

- sedación y analgesia

- inyección de simpaticomiméticos diluidos (epinefrina, efedrina) intracavernosos. Solo útil si se usa muy precoz y no recomendable en pacientes con antecedentes cardiovasculares.

- si no hay respuesta a las medidas descritas el tratamiento es quirúrgico. La operación consiste en procedimientos de shunt (por punción o abiertos) que permiten derivar la sangre acumulada en los cuerpos cavernosos al cuerpo esponjoso o vena safena.