1. ¿Cuándo está indicado realizar un examen de fondo de ojo?

En general está indicado realizar un examen de fondo de ojo en los pacientes que tienen antecedentes de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus, cefalea, antecedentes de  traumatismo ocular, traumatismo encefalocraneano, o presentan una disminución de la agudeza visual. Todas estas situaciones justifican la realización de un examen de fondo de ojo, con el objeto de encontrar alteraciones ya sea a nivel de retina, de los vasos sanguíneos, arteriolas y vénulas del fondo de ojo o bien de la papila óptica que es el comienzo del nervio óptico.

2. ¿Qué significa una mancha blanca en la retina?

Una mancha blanca en la retina corresponde a un exudado algodonoso, y generalmente tiene bordes irregulares como una mota de algodón como su nombre lo dice, e indica la presencia de un infarto en la capa 9 que es la capa de fibras que está vecina al humor vítreo. No deben confundirse con los exudados céreos que corresponden a depósitos lipídicos en las capas de  la retina producto de la alteración de la permeabilidad de los vasos terminales, que se ven de un color amarillento y tienen bordes bien delimitados. Exudados inflamatorios en la retina son de color blanco pero no tienen forma de algodón.

3. ¿Cómo se observa la papila óptica?

La papila óptica se observa con el oftalmoscopio, en el caso del ojo derecho con el oftalmoscopio colocado en el ojo derecho del observador, o sea, el ojo derecho del observador examina el ojo derecho del paciente. Es necesario ubicar el rojo pupilar y luego ir acercando el oftalmoscopio sin perderlo hasta enfocar el fondo de ojo donde aparece la papila óptica. Se debe ingresar en el meridiano horizontal, es decir a la altura de los ojos prácticamente, y entre la nariz y la oreja.(a 45º ) Entrando por el rojo pupilar y disectando el ángulo que se forma entre la nariz y la oreja  inevitablemente caeremos sobre la papila.

Lo primero que se observa de la papila es el borde entre la papila y la retina que debe ser un borde neto especialmente en el lado temporal, el lado nasal por la emergencia de los vasos no es tan neto. La pérdida de la nitidez del borde de la papila hace sospechar la presencia de edema de papila. Luego es necesario observar la retina peripapilar, que cuando existe edema de papila también se ve afectada por este, incluso puede haber pequeñas hemorragias. Otro elemento semiológico importante es observar el latido venoso de la papila, la presencia de latido venoso descarta completamente que el paciente sea portador de un edema de papila.

Luego el otro elemento semiológico importante es observar el color de la papila. La papila debe tener color rosado en toda su cirfunferencia, es decir toda la extensión. Otro elemento semiológico muy importante es el tamaño de la excavación fisiológica, que es el área pálida que ocupa el centro de la papila por donde emergen la arteria y la vena central de la retina. Es necesario establecer una relación entre el tamaño de la excavación fisiológica y el tamaño de la papila óptica. Normalmente se observa esta relación en el meridiano vertical, la relación entre la excavación y la papila en el meridiano vertical. Se describe en décimas, que ocupan el meridiano vertical la excavación fisiológica respecto a la papila. Normalmente esto ocupa 2 a 3 décimas del diámetro vertical de la papila. Un aumento del tamaño de la excavación a 0.4 indica que la excavación fisiológica está aumentada y hace sospechar la presencia de glaucoma. Lo otro que es importante es observar el contorno de la excavación fisiológica que debe ser  una línea ovalada o circular continua, en caso de haber escotaduras en esta línea corresponde también a un signo que puede hacer sospechar la presencia de un glaucoma.

Cuando existe edema de papila franco, se pierde groseramente la estructura de la papila, se borran los bordes, se llena la excavación fisiológica y eventualmente se eleva toda la superficie de la papila, esto es un estado muy avanzado del edema de papila.

4. ¿Qué significa el aumento del brillo arteriolar?

Cuando uno proyecta la luz del oftalmoscopio en el fondo del ojo se produce una reflexión en el dorso de las arteriolas que es normal que  toma la apariencia de un reflejo lineal  y a eso corresponde el brillo arteriolar.  La capacidad de reflejar luz de la arteriola va a aumentar cuando existe esclerosis arteriolar, aumentando el ancho de este reflejo  luminoso. Esto  indica que el paciente está sufriendo un proceso de arterioloesclerosis, y esto acompaña naturalmente a la hipertensión arterial.

5. ¿Cuál es el objetivo del examen de fondo de ojo en el paciente con hipertensión arterial?

Este examen es extraordinariamente importante para el experto en hipertensión arterial

y el médico internista con el objeto de evaluar que daño orgánico presenta el paciente portador de hipertensión arterial. Esto permite también evaluar que antigüedad presenta la hipertensión arterial. Los cambios que produce la hipertensión arterial en el fondo del ojo puede afectar los vasos sanguíneos, luego la retina, en ese mismo orden

Los primeros cambios ocurren a nivel de los vasos del fondo del ojo (arteríolas), en el cual por efecto de hipertensión arterial se produce arterioloesclerosis que es un engrosamiento de la pared arteriolar. El engrosamiento de la pared arteriolar va produciendo sucesivamente cambios, el primero es el aumento del brillo arteriolar. El segundo es alteración en el cruce arteriovenoso, la arteriola por mayor rigidez va comprimiendo el calibre de la vena. El tercer cambio es la arteriola en hilo de cobre, que  se produce por un mayor grosor de la pared arteriolar permite ver solo parcialmente la columna roja sanguínea que hay en su interior, por lo cual esta columna se ve de color rojizo. Finalmente tenemos la arteriola en hilo de plata, en la cual el grosor de la arteriola es tan grande que no permite ver la columna sanguínea que hay en su interior o bien ha ocluido completamente el lumen indicando un grado máximo de cambio por arterioloesclerosis en el paciente.

La repercusión de esto en el parénquima retinal es la producción de exudados céreos, que son depósitos lipídicos en las capas de  la retina producto de la alteración de la permeabilidad de los vasos retinales. Segundo, la producción de los exudados algodonosos que son infartos isquémicos en la capa de las fibras nerviosas, y tercero la presencia de hemorragias retinianas. Eventualmente los exudados céreos se pueden acumular especialmente en la zona de la mácula produciendo un aspecto de estrella macular. Finalmente la hipertensión arterial puede producir alteraciones  a nivel de la papila produciendo edema de la papila asociado al cuadro de hipertensión arterial cuando esta llega a un grado de extrema malignidad.

En resumen, el objetivo del examen de fondo de ojo es establecer que grado de arterioloesclerosis existe en el paciente. Eventualmente estos cambios que se observan en el fondo de ojo, tratándose de una patología sistémica pueden estar ocurriendo en el resto del árbol vascular indicando el estado de daño de los vasos y del parénquima de otros órganos.

6. ¿Cuándo sospecha una infección oportunista ocular?

Las infecciones oportunisticas oculares ocurren en los estados de inmunosupresión Esta puede ser de origen viral como en el sida o  causado por estados de inmunosupresión asociados a Quimioterapia y transplantados.

Las infecciones más frecuentes son las infecciones retinales por CMV y por Candida Albicans. En ambos casos lo que se produce clínicamente, es una  alteración de la agudeza visual o la visión de sombras en el campo visual. Esto obliga inmediatamente a un examen oftalmológico del fondo de ojo con pupila dilatada y con oftalmoscopía indirecta.Este examen va a permitir detectar la existencia de retina comprometida por inflamación.

En el caso de la retinitis por CMV característicamente aparecen exudados acompañando a los vasos sanguíneos desde su origen hacia la papila, y en el caso de la candidiasis aparecen múltiples focos de exudación en la retina, permitiendo la sospecha de infección oportunística. En otros casos cuando no hay una clara exudación a nivel de la retina puede observarse una vasculitis, la cual se observa semiológicamente porque se produce una escarcha blanca a nivel de los vasos sanguíneos lo cual hace sospechar la existencia de una de estas infecciones. Otro elemento es la presencia de hemorragias en el fondo de ojo en estos pacientes.