1.  ¿Cuándo está indicado efectuar un examen oftalmológico en la atención primaria?

                Está indicado en pacientes que consultan por traumatismo ocular, sindrome de ojo rojo, disminución de visión de presentación insidiosa o aguda. También en pacientes que consultan por cefalea para descartar la presencia de algún problema de refracción que lo esté causando, y en el caso de un  TEC donde está destinado a buscar alteraciones pupilares, del fondo de ojo como hemorragias o alteraciones de la papila.

2.  ¿Cómo mide la AV en un niño menor de 4 años, en un niño de 4-8años y en un niño mayor de 8 años?

En un niño menor de 4 años hay que considerar que el niño es analfabeto. Lo más importante es poder establecer la presencia del reflejo de fijación y esto debe ser establecido para cada ojo por separado  Para este objeto se tapa primero generalmente el ojo izquierdo y se le muestra al ojo derecho algún objeto que llame la atención del niño fijándose si es que dirige la mirada a este objeto. Si fija el objeto que le estamos mostrando quiere decir que el reflejo de fijación de ese ojo es normal y que presumiblemente la visión de ese ojo es también normal. Luego se repite el mismo procedimiento en el otro ojo.

El otro punto que evalúa el estado de visión en un niño<4años es el seguimiento de los objetos. Al evaluar el reflejo de fijación de cada ojo se evalúa también para cada ojo por separado si es capaz de seguir el objeto que le estamo mostrando. El paciente debe ser capaz de seguir con los dos ojos el objeto que le estamos mostrando, si el paciente no sigue el objeto que le hemos dado para fijar o rechaza la oclusión de uno de los ojos indica que  tiene un problema de visión en uno de los ojos.

Así   el informe sobre la AV de un niño<4 años va a ser: Reflejo de fijación y seguimiento normal o bien especificar el ojo que se encuentra alterado.

En niños de 4-8 años que  tienen cierto grado de madurez, lo mejor es utilizar el tablero de Snellen con las letras E invertidas en distintas direcciones, y se le puede pedir al niño que ponga las manos o apunte con el dedo en la misma dirección de la letra E y así podemos evaluar cuánto es lo que está viendo.

El niño debe ser situado a 7 pasos del tablero de Snellen con letras E y luego se va preguntando por el sentido al cual apuntan las letras E. El ideal es que este examen sea realizado en un ambiente de tranquilidad porque el niño durante este examen  se pone nervioso y por ejemplo si hay otros niños en la sala se puede alterar la confiabilidad del examen.

En un niño >8años en general se puede utilizar números o letras en el tablero de Snellen y se procede de la misma forma. En el caso de usar tablero de Snellen la agudeza visual está señalada por la última línea que el paciente vió en forma completa, máximo se puede aceptar que no haya visto una de las letras de esa linea.

En personas mayores analfabetas naturalmente es mejor utilizar el sistema de las letras E invertidas.

3.  ¿Cuándo efectúa la eversión del párpado superior y cuándo efectúa la tinción del film lagrimal con fluoresceína?

La eversión del párpado superior debe ser efectuada en todo paciente afectado por  ojo rojo. Este es casi un mandamiento de la oftalmología, ya que se debe descartar la presencia de un cuerpo extraño adherido a la cara posterior o tarsal del párpado, donde vecino al borde libre hay un surco en que se alojan habitualmente los cuerpos extraños y son visibles con la luz de la linterna focalizada.

La tinción del film lagrimal con fluoresceína se debe efectuar también toda vez que el paciente tenga ojo rojo y está destinada a descartar que el paciente tenga una erosión o úlcera de la córnea. A veces  son visibles, por ejemplo las úlceras bacterianas son de color blanco; pero  erosiones o úlceras traumáticas recientes pueden ser difíciles de ver porque toda la superficie de la córnea es tan transparente que sólo la aplicación de una gota de fluoresceína o un papelillo de fluoresceína sobre el film lagrimal va a permitir que se tiña el epitelio corneal con el defecto, demostrándo la presencia de la lesión.

(Nota: Estos papelillos de fluoresceína se deben conseguir con el servicio oftalmológico que actúa como servicio de referencia al efectuar sus prácticas.)

4.  Complete con el nombre que corresponda las estructuras señaladas en el gráfico adjunto.

Evidentemente que los aspectos anatómicos son fundamentales para la descripción de lesiones y diagnóstico de afecciones en el examen oftalmológico, de modo que es muy importante reconocer esas estructuras. A modo general se debe recordar que el órgano de la visión consta de una parte fundamental que es el globo ocular. Se debe reconocer en él la túnica externa que es la esclerótica con su diferenciación transparente en el polo anterior que es la córnea. La segunda capa  es la uvea que tiene 3 segmentos, el  anterior que es el iris, el cuerpo ciliar y luego la coroides. La esclerótica cumple con la función casi esquelética de proteccion de los tejidos delicados que se encuentran dentro de el ojo. La cornea cumple con la función de la visión al ser transparente, el iris que es fundamental para regular la entrada de  la luz a través de modificaciones en el diámetro de la pupila, luego viene el cuerpo ciliar que tiene por función la acomodación y la producción del humor acuoso que va a determinar el nivel de presión intraocular y luego tenemos la coroides que sirve como capa nutritiva para la retina. Finalmente la capa más interna está representada por la retina. Aparte de esto tenemos los anexos del globo ocular, entre los cuales están los párpados, la conjuntiva, el aparato lagrimal, los músculos  extaroculares y la  órbita osea que contiene el globo ocular y los demás anexos. Por eso es importante completar el gráfico con el nombre de las estructuras que se señalan.

5.  Un paciente consulta por disminución de visión, que nivel de agudeza visual emplea como criterio  de referencia al especialista.

El paciente con AV subnormal también debe ser referido al especialista con una urgencia mediata con el objeto de saber qué está produciendo el déficit.

6. ¿Cómo procede en el caso que el paciente no pueda ver la letra más grande del tablero de visión?

Si el paciente no ve la letra más grande del tablero de visión, esto corresponde a una visión menor de 20/400(0,05),  lo que quiere decir que indudablemente este paciente está dentro del rango de ceguera. La posibilidad de que el paciente sea rehabilitado va a depender de si  tiene algún grado de visión remanente. Es fundamental que sea capaz de ver moviminetos manos, o contar dedos, o ver luz, y ojalá ver la luz en los 4 cuadrantes con objeto de ver si la proyecta adecuadamente.

La no percepción de luz indica que hay prácticamente una destrucción del nervio óptico y será imposible recuperar la visión de ese ojo. Por lo tanto la urgencia de referir a un paciente con visión <0,05 pero sin percepción de luz en ese ojo va a ser solamente necesaria en caso de sospechar la presencia de otras patologías como tumores oculares o tumores intracraneanos. De otra manera no tiene ningún sentido puesto que si el paciente que no percibe luz es un paciente que tiene destrucción total del nervio óptico, que es irreversible.

7.  Clasifique la AV

Normal 0,4-1 (20/50-20/20)

Subnormal 0,3-0,1 (20/60-20/200)

Ceguera <0,1 (<0,05) lo cual es mas o menos equvalente a contar los dedos.