PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA
Capítulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Inferior.
FRACTURAS TROCANTEREANAS
DEL FEMUR

Son tan frecuentes como las fracturas del cuello del fémur, y ocurren igualmente en personas por sobre los 50-60 años de edad, con mayor prevalencia en el sexo femenino.

CLASIFICACION

Se pueden clasificar de acuerdo a la ubicación del rasgo de fractura en:

También se pueden clasificar de acuerdo a su estabilidad en:

Las fracturas inestables se desplazan por la acción de la musculatura, disminuyendo el ángulo cervicodiafisiario, quedando la cadera en coxa vara, con ascenso del fémur y en rotación externa; es frecuente que se produzca un desprendimiento del trócanter menor por acción del músculo iliopsoas, conformándose una fractura multifragmentaria altamente inestable.

Otra clasificación que se utiliza actualmente es la clasificación de Tronzo, que las divide en 5 tipos:

Tipo 1: Fractura trocantereana incompleta.

Tipo 2: Fractura trocantereana sin conminución, con fractura de ambos trocanteres.

Tipo 3: Fractura conminuta, con desprendimiento del trócanter menor; la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral.

Tipo 4: Fractura conminuta, con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis femoral o sea hacia medial.

Tipo 5: Fractura trocantereana con oblicuidad invertida del rasgo de fractura.

 

CUADRO CLINICO

Se trata de pacientes de avanzada edad, más frecuente en mujeres que, por un traumatismo menor (caída sobre la cadera, o tropiezo), quedan con dolor referido a la cadera o al muslo, e incapacidad de marcha.

Con el examen físico segmentario se comprueba acortamiento y rotación externa de la extremidad. Aparición de equímosis tardía (a las horas o al día siguiente) en la cara externa o interna del muslo; aumento de volumen producido por la extravasación del hematoma de fractura, que se infiltra hacia las partes blandas.

Estos hechos clínicos permiten en muchas ocasiones hacer el diagnóstico de fractura trocantereana y no de fractura de cuello de fémur, ya que el acortamiento, la rotación externa y la aparición de equímosis son propias de las fracturas extracapsulares. El dolor es intenso al intentar movilizar la cadera y existe imposibilidad de levantar el talón del plano de la cama. Debemos recordar que estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no desplazadas.

Estudio radiológico: es de obligación absoluta. Se solicitan: radiografías de pelvis, de la cadera comprometida en posición A-P, y si el dolor de la fractura lo permite, se puede extender a la radiografía axial (posición Lauenstein). Sin embargo no debe forzarse la indicación a exigir esta proyección lateral ya que, generalmente, el dolor lo impide; además, la forzada posición que esta proyección exige, puede provocar el desplazamiento de los segmentos óseos.

La radiografía permite definir el diagnóstico, tipo de fractura y eventualmente puede detectar la existencia de una fractura en un hueso patológico.

 

TRATAMIENTO

La fractura trocantereana ocurre en hueso esponjoso que, a pesar de la edad del paciente, tiene una gran potencialidad osteogenética, por lo cual (exceptuando las subtrocantereanas) habitualmente consolidan en un plazo de 2 a 3 meses, siendo raras las pseudoartrosis. Sin embargo, la consolidación ocurre en coxa vara, produciendo incapacidad de la marcha, con cojera, a veces dolor persistente y acortamiento de la extremidad. A estos hechos se agrega el tiempo prolongado de inmovilidad, que en los pacientes de edad genera una alta morbimortalidad, por la aparición de complicaciones generales (infecciones respiratorias, urinarias, escaras, sepsis, tromboembolismo, deterioro mental, etc.).

Estas fracturas, por ser extracapsulares, no alteran la vascularización de la cabeza del fémur, y por lo tanto no se complican de necrosis avascular.

De acuerdo a lo anteriormente señalado, el tratamiento debe estar dirigido a conseguir la consolidación de la fractura en buena posición y sin deformidad, y al mismo tiempo permitir una movilización en cama lo más precoz posible e idealmente una deambulación también lo más precoz posible.

En general puede plantearse tratamiento ortopédico o quirúrgico.

Tratamiento ortopédico: consiste en una tracción transesquelética transtibial en férula de Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas, con cuidados de enfermería y control médico riguroso para prevenir complicaciones. En caso de fracturas no desplazadas se puede instalar una bota de yeso desrotativa. Requiere de prolongada hospitalización y no siempre es posible conseguir los objetivos deseados, quedando los pacientes con acortamiento y deformidad de su cadera. A pesar de los cuidados, pueden aparecen complicaciones que amenazan con llevar a la muerte del enfermo.

Con frecuencia el tratamiento ortopédico es la forma habitual en el manejo inicial, en espera de una evaluación prequirúrgica. Se prefiere una tracción de partes blandas, considerando que el tiempo que se habrá de mantener será necesariamente breve. Con ello se aliviará el dolor, se corrige el alineamiento de los fragmentos, se controla y se corrigen factores fisiológicos que puedan ser deficitarios, mientras se resuelve el tratamiento definitivo.

Tratamiento quirúrgico: es el tratamiento de elección para estas fracturas. Permite una adecuada estabilización de los fragmentos y una movilización inmediata en el post-operatorio.

Deberá efectuarse una evaluación médica prequirúrgica, para determinar la magnitud de los riesgos y someterlo a la cirugía, idealmente dentro de las primeras 72 horas de ocurrida la fractura, con el objeto de prevenir las complicaciones generales que suelen ser precoces.

Métodos de osteosíntesis: Sólo mencionaremos los más utilizados en nuestra práctica quirúrgica: Clavo de Neufeld, Clavo-placa de Mc Laughlin, Clavo-placa AO, Clavos de Enders, siendo en la actualidad el Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw) el más usado.

Esta cirugía consiste en: incisión por vía lateral, separando los planos musculares; se reduce la fractura mediante tracción y desrotación en la mesa traumatológica; control radiológico con el intensificador de imágenes; se fija la fractura con el clavo-placa: un segmento, el clavo, va introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa se fija a la diáfisis femoral.

En los pacientes muy deteriorados hay especial indicación en el uso de los Clavos de Enders. Consisten en varillas, que introducidas desde el cóndilo femoral interno, a través del canal femoral, se anclan en la cabeza del fémur, después de haber atravesado el cuello femoral. La ventaja del procedimiento es que se realiza por una pequeña incisión, poco sangrante; la instalación de los clavos es rápida y expedita.

Cualquiera sea el método de osteosíntesis escogido, lo más importante en el post-operatorio será la movilización inmediata del paciente, tan pronto se recupere de la anestesia, insistiendo en:

  1. Posición semisentado (30- 40°).
  2. Ejercicios respiratorios (que deben iniciarse en el pre-operatorio).
  3. Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada, incluyendo cadera, rodilla, tobillo y dedos de los pies; es probable que las primeras 48 horas el paciente se queje de dolor al movilizar su cadera, pero debe insistirse en la movilización de tobillos y dedos de los pies, con el objeto de evitar flebotrombosis. Idealmente estos ejercicios deben realizarse durante 10 mi-nutos cada hora.
  4. Al 3º ó 4º día deberá sentarse en el borde de la cama.
  5. Si es posible, a la semana debiera sentarse en un sillón de altura adecuada y con apoyo de brazos, sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar.
  6. El apoyo de la extremidad sólo podrá ser autorizado por el cirujano tratante y dependerá de las condiciones del paciente, del tipo de fractura, de los hallazgos quirúrgicos, del material de osteosíntesis empleado, de la estabilización lograda y del estado de consolidación.

En fracturas estables, de rasgo único, con una adecuada osteosíntesis, en un paciente lúcido, cooperador, puede autorizarse la deambulación con descarga (uso de un andador de apoyo) y asistido por el médico, el kinesiólogo, o un auxiliar entrenado al lado del paciente, ya desde la primera semana post-operatoria. Si no se cumplen estrictamente estas condiciones, la carga de la extremidad debe ser diferida hasta que la fractura esté consolidada o en avanzado estado de consolidación; ello no ocurrirá antes de las 6 a 8 semanas. La fractura consolidará definitivamente en 2 a 3 meses. El riesgo de una refractura o de desplazamiento de los fragmentos puede ser inminente frente a la carga, a una caída y aun sólo por la acción de la contractura muscular, debido a la osteoporosis, con todas las implicancias que ello determina por la necesidad de una reintervención quirúrgica.

 

FRACTURAS SUBTROCANTEREANAS

Se diferencian desde el punto de vista clínico de las fracturas trocantereanas, en que son producidas por traumatismos mayores. Se ven en pacientes más jóvenes y su consolidación tiende a ser mas lenta. En ellos son más frecuentes el retardo de consolidación y la pseudoartrosis.

La inmensa mayoría se resuelve con una osteosíntesis.