Los granulomas son formaciones nodulillares de carácter inflamatorio productivo, por lo común de 1 a 2 mm. de diámetro, constituidas esencialmente por macrófagos. Ellas se explican por la presencia local de un agente causal insoluble. En los granulomas puede haber fenómenos alterativos, como necrosis, además, otras células de carácter inflamatorio, como polinucleares, linfocitos y plasmocitos; puede haber vasitos de neoformación, fibroblastos y fibrillas colágenas. En la evolución de algunos granulomas se observa un reemplazo de los macrófagos por fibroblastos y un progresivo aumento de fibras colágenas hasta la formación de una especie de cicatriz. Los macrófagos pueden desencadenar una proliferación local de fibroblastos y además estimular la formación fibrillas de colágeno (fibroblastos facultativos).

Los macrófagos típicamente son células de tamaño mediano a grande, de citoplasma relativamente abundante, levemente eosinófilo, de bordes difuminados, de núcleo circular, ovalado o reniforme, de escaso contenido en cromatina y membrana nuclear neta (figura 4.15). El citoplasma puede presentar vacuolas, gotitas de grasa, hemosiderina, partículas o células fagocitadas (eritrofagia, linfofagia).

En algunos granulomas predominan las células epiteloideas, que son macrófagos transformados en células principalmente secretoras y con menor capacidad macrofágica (figura 4.15). La disposición a manera de epitelio se reconoce mejor en cortes por congelación, en que la retracción celular es menor que la que ocurre en cortes por inclusión en parafina, en que dicha disposición suele no ser notoria.

Figura 4.15.

A la izquierda, granuloma hecho de macrófagos jóvenes; a la derecha, granuloma de células epiteloideas. (Modificado de Adams DO. The granulomatous inflammatory response. A review. Am J Pathol 1976; 84:164-183)

 En varios granulomas se presentan células gigantes histiocitarias multinucleadas. El citoplasma y los núcleos presentan en general caracteres similares a los de los macrófagos. Las células gigantes se forman -según la concepción clásica, que prevalece- por división sucesiva de núcleos sin división del citoplasma (plasmodio). Algunos creen que se producen por fusión de macrófagos (y representarían por tanto un sincicio). Las dos células gigantes más frecuentes son las de Langhans y las de reacción a cuerpo extraño (figura 4.16).

Figura 4.16.

A la izquierda, célula gigante de Langhans: núcleos dispuestos en forma de herradura; a la derecha, células gigantes de reacción a cuerpo extraño: núcleos algo vesiculosos, dispuestos irregularmente con nucléolos prominentes.

Pueden medir hasta unos 250 micrones (teóricamente en el límite de la visión macroscópica). Las primeras tienen dos características principales: los núcleos se disponen en la periferia y en forma de una herradura. En las de reacción a cuerpo extraño los núcleos se disponen irregularmente, suelen ser vesiculosos y presentar un nucléolo notorio, el citoplasma con frecuencia es ligeramente basófilo. Estas células suelen verse en relación con partículas extrañas y signos evidentes de fagocitosis.

Los granulomas, vistos en conjunto, son muy polimorfos, y pueden presentarse en muchas enfermedades; pero el aspecto histiológico varía poco dentro de una determinada enfermedad, por lo cual el reconocimiento de un «tipo» de granuloma puede orientar en el diagnóstico nosológico.

Granuloma de la tifoidea («tifoma») y de la listeriosis («listerioma»)

Estos granulomas pueden caracterizarse por la presencia de macrófagos jóvenes, ausencia de células epiteliodeas y células gigantes, infiltración de otras células inflamatorias, particularmente polinucleares y linfocitos, necrosis frecuente. Lo particular del «tifoma» está dado por la presencia de células de Rindfleisch: grandes macrófagos, de abundante citoplasma eosinófilo, frecuentemente con eritrofagia (figura 4.17).

Figura 4.17.

Células de Rindfleisch: macrófagos grandes con abundante citoplasma eosinófilo y eritrofgia (corpúsculos negros) (Modificado de Hamperl, 1966)

 

Nódulo de Aschoff, nódulos reumáticos y reumatoideo, granuloma anular

En estos granulomas también predominan los macrófagos jóvenes, pero en los nódulos reumático y reumatoideo puede haber células epiteloideas, no así células gigantes. En todos ellos se encuentra degeneración fibrinoide del colágeno.

El nódulo de Aschoff, en su fase del nodulillo celular, es específico de la enfermedad reumática y se presenta en el corazón: en el endocardio y más frecuentemente en el miocardio, aquí, entre los fascículos musculares o en el tejido conectivo perivascular. El nódulo de Aschoff presenta tres fases evolutivas: el infiltrado precoz, el nodulillo celular, el cicatrizal. El infiltrado precoz consiste en imbibición serosa y degeneración fibrinoide del tejido conectivo con escasa infiltración celular, no característica. Se forma en las primeras 4 semanas del brote reumático. La lesión no es específica y puede encontrarse en otras enfermedades del colágeno. La lesión específica es el nodulillo celular, formado principalmente por histiocitos y material fibrinoide, que pueden disponerse de varias maneras, siendo más frecuentes dos: el material fibrinoide en el centro y las células en la periferia (tipo coronal), alternancia de células y material fibrinoide (tipo mosaico). Las células histiocitarias, entre las cuales puede haber algunos linfocitos dispersos, ocurren bajo dos formas: las células de Aschoff y las de Anitschkow (figura 4.18).

 

Figura 4.18.

Nódulo de Aschoff con células de Aschoff (núcleos vesiculosos, nucleolos prominentes y citoplasma abundante) y células de Anitschkoff (cromatina nuclear en forma de peineta)

Las primeras son características del nódulo de Aschoff: grandes células de citoplasma basófilo, núcleo vesiculoso con nucléolo prominente; el núcleo suele ser lobulado, a veces hay más de un núcleo. Las células de Anitschkow -o histiocitos cardíacos, que existen normalmente en el miocardio- son aquí numerosas; tienen escaso citoplasma, el núcleo es característico: elongado con cromatina central dispuesta a manera de peine. El nodulillo celular se forma entre la 4ª y 13ª semana de enfermedad. El nódulo cicatrizal típico es fusiforme perivascular, consiste principalmente en fibras colágenas, entre las que pueden encontrarse escasas células dispersas: fibroblastos e histiocitos. Se forma entre la 9ª y la 16ª semana del brote reumático.

Los nódulos reumáticos y reumatoideo y el granuloma anular tienen una estructura similar: foco central de material fibrinoide y corona de histiocitos; en la periferia de ésta suele haber infiltración celular variada. El nódulo reumático es subcutáneo, es mayor que un granuloma corriente, habitualmente se lo palpa. El granuloma anular generalmente es dérmico, más pequeño y se acompaña siempre de mucinosis en el centro del granuloma. El nódulo reumatoideo es similar al reumático, pero puede producirse en vísceras.

 

Granuloma silicótico

Por lo común es un granuloma de tamaño corriente, pero puede presentarse en forma de un nódulo por confluencia de varios nodulillos. Es un granuloma con marcada tendencia a la fibrosis y hialinización (figura 4.19). En su fase inicial está hecho de macrófagos jóvenes en los que pueden demostrarse las partículas de sílice. La reacción de la célula macrofágica frente a este material tiene dos efectos: formación de fibrillas reticulares y colágenas por una parte, y necrosis, por otra. Las fibrillas tienden a la hialinización, mientras las partículas liberadas en la necrosis son fagocitas por otros macrófagos en la periferia. Así, la parte más antigua es la central. Junto a los macrófagos se encuentran también células de tipo fibroblástico. Casi siempre los macrófagos contienen también partículas de carbón.

Figura 4.19.

Nudillo silicótico en pulmón. Granulom con centro fibroso-hialino y antracosis. (Modificado de Hamperl, 1966)

 

El tubérculo y el granuloma sarcoidótico

El tubérculo representa la forma productiva de la tuberculosis. Es del tamaño y forma de un grano de mijo, blanquecino grisáceo, vítreo, por transparencia suele verse un centro amarillento. Histológicamente, en la forma más característica, se distinguen tres partes: foco central caseoso, corona de células epiteloideas y en la periferia, infiltración linfoplasmocitaria (figura 4.20). Lo esencial en el tubérculo son las células epiteloideas, que se disponen radialmente, como empalizada, alrededor del centro caseoso. Entre ellas frecuentemente se hallan células gigantes de Langhans.

El granuloma de la sarcoidosis es similar al tubérculo, pero carece de centro caseoso.

Figura 4.20.

Estructura en la periferia del tubérculo. A la izquierda, zona caseosa; al centro, células epitelioideas en empalizada y células de Langhans; a la derecha, capa de linfocitos y plasmocitos. (Modificado de Hueck, 1937)

 

Granuloma tuberculoideo con centro supurado

En diversas enfermedades infecciosas se encuentran granulomas formados por una corona de macrófagos o células epiteloideas alrededor de un foco central supurado (figura 4.21). Es el caso de la enfermedad por rasguño de gato y de la infección por Yersinia. El granuloma se produce en los ganglios linfáticos. Un granuloma supurativo parecido se puede producir en los ganglios regionales del sitio de vacunación por BCG. Un granuloma similar se presenta en la enfermedad de Nicolas-Favre o linfogranuloma venéreo.

Figura 4.21.

Granuloma supurativo. Macrófagos en la periferia y célula multinucleada y foco central supurado. (Modificado de Hamperl, 1966)

 

Granuloma de reacción a cuerpo extraño

El granuloma por reacción a cuerpo extraño está constituido por macrófagos, células epiteloideas y, característicamente, por células gigantes de reacción a cuerpo extraño. Son más irregulares en forma y tamaño que los tubérculos. A veces es posible identificar la naturaleza del material extraño por sus caracteres microscópicos, dentro del citoplasma de las células gigantes.