Las neoplasias según se evolución se clasifican en benignas
y malignas.
Las neoplasias benignas producen sólo alteración local,
generalmente de orden mecánico como en el leiomioma uterino. En
éstas rara vez ocurre la muerte, aunque dependiendo de factores
topográficos o funcionales de la neoplasia misma pueden ser letales.
Ejemplos: meningioma por compresión del cerebro, adenoma paratiroideo
por hipercalcemia.
Las neoplasias malignas producen destrucción local, destrucción
en sitios alejados y trastornos metabólicos generales. Provocan
la muerte si no son tratadas adecuadamente y en el momento oportuno. Las
neoplasias malignas reciben en conjunto el nombre de cáncer. Constituyen
la segunda causa de mortalidad en Chile después de las enfermedades
cardiovasculares.
El aspecto macroscópico y microscópico permite deducir
en la mayoría de los casos si una neoplasia es benigna o maligna.
Caracteres generales de las neoplasias benignas.
1) Crecimiento lento (meses o años).
2) Crecimiento expansivo
3) Tumores redondeados, a veces capsulados, bien delimitados.
Pueden ser extirpados quirúrgicamente por completo, sin que vuelvan
a aparecer, o sea no hay recidiva.
4) Células típicas del tejido en que se originan,
o sea células muy bien diferenciadas.
5) Mitosis escasas o ausentes.
Caracteres generales de los tumores malignos
1) Crecimiento rápido: (semanas a meses), puede haber
mitosis abundantes; necrosis, por crecimiento discordante entre parénquima
y estroma. En las neoplasias malignas de superficies cutáneas
o mucosas la necrosis da origen a úlceras (tumores ulcerados).
2) Crecimiento infiltrativo e invasor, destructor: (figura 5.8).
Mal delimitados, irregulares según la resistencia relativa de
los diversos tejidos a la invasión: el tejido conectivo laxo
y el lumen de pequeños vasos linfáticos ofrecen poca resistencia
a la invasión; las paredes arteriales, el hueso y el cartílago
ofrecen mayor resistencia, pero pueden también ser invadidos.
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Figura 5.8.
Aspecto microscópico de un tumor maligno del esófago
(carcinoma espinocelular) mal delimitado, con invasión de
la lámina propia y submucosa. Las células neoplásicas
invaden el estroma y vasos sanguíneos. Al centro, brote tumoral
con "perla córnea".
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La invasión se ha estudiado mejor en las neoplasias malignas
epiteliales. Se ha determinado que la invasión tiene como fase
crítica la penetración de la membrana basal. Se han identificado
tres etapas:
a) la unión a la matriz extracelular (MEC). La unión
inicial de las células tumorales incluye interacción
con componentes tales como fibronectina, laminina, proteoglicanos
y colágenos. Otras moléculas son las integrinas, que
al unirse a fibronectina, por ejemplo orientarán componentes
del citoesqueleto alterando la forma de la célula;
b) degradación de la MEC. Después de unirse,
las células neoplásicas secretarían enzimas que
lisan colágeno IV, fibronectina y proteoglicanos. Las células
neoplásicas producen tres tipos de proteasas: serina-proteinasas
(activador de plasminógeno), cisteína proteinasas (catepsina)
y metaloproteasas (estromalisina). Además, las células
tumorales pueden estimular la secreción de colagenasa I por
fibroblastos. Las metaloproteinasas pueden ser secretadas por el tumor
o más frecuentemente por fibroblastos del estroma bajo estímulo
de las células tumorales mismas. Estas mismas células
secretan inhibidores de metaloproteinasas, que inactivan tanto la
proenzima como la enzima activa, de tal manera que la proteólisis
resulta de un balance entre ambas acciones;
c) movimiento en tejido intersticial. Las células neoplásicas
producen un factor autocrino de motilidad (AMF) que induce pseudopodios
ricos en receptores para laminina y fibronectina. Se han identificado
factores quimiotácticos (solubles) y haptotácticos (insolubles)
que aumentan la motilidad celular. Varios factores estimulan la motilidad
in vitro, i.e. factores secretados por el tumor, factores derivados
del huésped, factores de crecimiento y componentes de la membrana
basal como colágeno, laminina y fibronectina. Las células
se mueven en forma ameboidea de forma similar a los leucocitos. Los
mecanismos moleculares que controlan la motilidad y el control bioquímico
del ensamblaje del citoesqueleto se desconocen.
Formas especiales de invasión
a) Permeación linfática en la que el tumor invade
hasta introducirse en un vaso linfático y crece en su lumen
formando un cordón continuo de células neoplásicas
que llega hasta un ganglio linfático. Desde allí puede
proseguir por los vasos linfáticos y extenderse a ganglios
u órganos distantes. Un ejemplo particular es la permeación
linfática difusa (carcinomatosis linfática) del pulmón
o linfangiosis carcinomatosa, en que los tabiques interlobulillares
pulmonares aparecen ensanchados y la pleura muestra un reticulado
lechoso muy prominente debido al engrosamiento de los vasos linfáticos
invadidos.
b) Permeación venosa es la extensión del tumor
por el lumen de vasos venosos, mediante un mecanismo similar al anterior.
Ejemplos: vena porta en cáncer hepático, cava inferior
en cáncer renal.
3) Células heterotípicas. Aunque parecidas a las
del tejido de origen, las del tumor maligno presentan variaciones (heterotipía).
Estas variaciones se encuentran en las células parenquimatosas
de una misma neoplasia y en células de distintas neoplasias del
mismo tipo. Así como la neoplasia es una caricatura del tejido
original, sus células son una caricatura de las células
normales.
Caracteres de la heterotipía celular (caracteres citológicos
de malignidad)
La célula en general muestra (figura 5.9) anisocitosis o variaciones
de tamaño,
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Figura 5.9.
Heteroptipía celular. Izquierda: células exfoliadas
del epitelio escamoso de cuello uterino normal. Derecha: células
heterotípicas exfoliadas de un carcinoma espinocelular.
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polimorfismo o variaciones en la forma, desde células redondeadas
o isodiamétricas a células muy irregulares (ejemplo:
células «en renacuajo») y mayor relación núcleo/citoplasma
y nucléolo/núcleo.
El citoplasma es en general más escaso y basófilo (menor
diferenciación), en ocasiones abundante y con diferenciación
anormal (células queratinizadas en el cáncer del epitelio
esofágico, células en anillo de sello en cánceres
de epitelios mucosecretores, células con gránulos de
sustancia insulino símil en cáncer del epitelio bronquial).
En algunos cánceres aparecen en el citoplasma moléculas
que normalmente se detectan sólo en la vida embrionaria o fetal
(antígeno carcinoembrionario en el epitelio intestinal; alfa-fetoproteína
en los hepatocitos).
El núcleo en general es único, a veces doble o múltiple.
Muestra anisocariosis o tamaños variables, polimorfismo o núcleos
redondeados a extremadamente irregulares,
el borde nuclear es irregular aserrado o plegado y frecuente es la
hipercromasia, o sea cromatina en granos o grumos gruesos, adosada
al borde nuclear («membrana nuclear de grosor irregular»).
El nucléolo es único múltiple y está
aumentado de tamaño y de forma irregular.
Las figuras mitóticas puede ser anormales con husos tripolares
o tetrapolares, o con dispersión anárquica de los cromosomas.
Las alteraciones descritas como componentes de la heterotipía
pueden reunirse en dos grupos: uno de anaplasia (menor tamaño,
forma cuboídea o esferoídea, basofilia, núcleo
grande, hipercromasia, nucléolo prominente); otro que podemos
llamar de monstruosidad (formas y tamaños irregulares),
No todos los caracteres de heterotipía se encuentran siempre
en toda célula o en todo tumor maligno.
Aparte las alteraciones morfológicas que hemos agrupado bajo
el concepto de heterotipía, existen otras anormalidades morfológicas
y funcionales de las células malignas, a saber alteraciones
de los cromosomas y alteraciones observadas en estudios in vitro en
las llamadas células trasformadas.
Alteraciones de los cromosomas
Puede estar alterado el número y la estructura de cromosomas
de células del parénquima tumoral, lo que no se observa
en otras células del individuo.
a) Alteraciones del número:
la mayoría de las células neoplásicas malignas
son diploides (46); sin embargo, en algunos tumores se encuentran
células poliploides (múltiplo entero de 23) y aneuploides
(número de cromosomas que no es múltiplo entero de
23). Se ha visto que en las fases de transición entre tejido
normal y cáncer, uno de los fenómenos que aparece
es la presencia de células aneuploides. También en
muchos cánceres se ha visto que, a mayor proporción
de células aneuploides, mayor es la agresividad del tumor.
b) Alteraciones de la estructura:
la mayoría de los tumores malignos tiene células con
algún defecto cromosómico: en aproximadamente la mitad
de los casos tal defecto es recurrente, es decir, hay un cromosoma
«marcador». Las alteraciones más conocidas son
deleciones y traslocaciones. Ejemplo: en 80 a 90% de las leucemias
granulocíticas crónicas se observa en las células
el cromosoma Philadelphia. Corresponde a un cromosoma 22 anómalo,
pequeño, que resulta de una traslocación recíproca:
un segmento largo del cromosoma 22 se trasloca al cromosoma 9 y
un segmento corto del cromosoma 9 al cromosoma 22; en la mayoría
de los casos de linfoma de Burkitt se observa una traslocación
de un segmento del cromosoma 8 al cromosoma 14.
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