5) Metástasis

Las células de las neoplasias malignas tienen la capacidad de dar origen a metástasis. Metástasis es la transferencia de una enfermedad o proceso patológico desde un órgano o sector a otro no directamente conectado con el primero. Metástasis tumoral es la extensión discontinua de un tumor a territorio más o menos alejado de la neoplasia primaria, formándose un tumor secundario cuyas células parenquimatosas son semejantes a las del tumor de origen y no a las del órgano en que asienta la metástasis.

Las fases en la producción de una metástasis son las siguientes

1) desprendimiento (separación celular)
2) invasión
3) penetración vascular
4) transporte intravascular
5) embolización con muerte celular
6) embolización con crecimiento (colonización)

Según el medio de transporte de las células tumorales se reconocen tres tipos principales de metástasis: linfógenas (vía linfática), hematógenas (vía sanguínea) y transcelómicas (a través del líquido de una cavidad serosa o del líquido cefalorraquídeo).

 

Metástasis linfógenas

En general son las más frecuentes. Las células tumorales penetran en un pequeño vaso linfático, que carece de membrana basal, y son transportadas por la linfa hasta el ganglio linfático regional; allí pueden proliferar e invadir el ganglio constituyendo una metástasis ganglionar linfática. Desde ese ganglio puede seguir el proceso a otros ganglios más distantes. Las metástasis ganglionares se producen habitualmente en el sentido de la corriente linfática, por lo cual aparecen en general ordenadamente, primero en los ganglios que drenan el territorio del tumor primario y así sucesivamente, alejándose. Ejemplo: Si el tumor primario está en el cuadrante superior externo de la mama las primeras metástasis linfógenas deben buscarse en los ganglios de la axila; si el tumor primario está en el pulmón, las metástasis en los ganglios peribronquiales y luego hiliares.

Se estima que la mayoría de las células o grupos de células tumorales que llegan al ganglio son destruidos y no llegan a formar metástasis.

 

Metástasis hematógenas

El tumor invade hasta penetrar en la pared de un vaso pequeño (vénula). Las células o grupos de ellas pasan a constituir un émbolo tumoral, que es transportado para enclavarse finalmente en un vaso de menor calibre. Allí las células proliferan hacia afuera de dicho vaso y pasan a constituir la metástasis. Nótese que no son equivalentes los conceptos «émbolo tumoral» y «metástasis hematógena»: el primero implica circulación y enclavamiento en un vaso pequeño; la segunda, además, proliferación e invasión del tejido. Una pequeña minoría de los émbolos tumorales dan origen a metástasis. En estudios experimentales, el 99,9% de las células tumorales circulantes son destruidas; además, las células que dan origen a metástasis pertenecen a subpoblaciones especiales del tumor que han adquirido dicha propiedad.

Según el sitio del tumor primario, las vías de metástasis sanguíneas y los órganos donde se establecen las metástasis se reconocen diferentes patrones de distribución de metástasis:

Modelo pulmonar.
El tumor primario está situado en el pulmón, invade vénulas afluentes de las venas pulmonares, el émbolo llegará al corazón izquierdo y de allí por vía arterial puede llegar a cualquier órgano del cuerpo.

Modelo Cava.
El tumor primario está ubicado en un órgano tributario del sistema cava, como la glándula tiroides o el testículo. Debe esperarse que las metástasis «hijas» se produzcan en el pulmón. Desde allí pueden producirse metástasis «nietas» de acuerdo con el modelo pulmonar.

Modelo Porta.
Cuando el tumor primario está en un órgano dependiente del sistema porta, como el colon ascendente o el páncreas, las metástasis «hijas» se producen en el hígado; de allí según el modelo cava se producen metástasis «nietas» en el pulmón, desde donde pueden producirse metástasis «bisnietas» en cualquier órgano.

Modelo Venas Vertebrales.
El sistema de la venas vertebrales, que posee un plexo intrarraquídeo y otro extrarraquídeo, tiene la particularidad de presentar anastómosis ascendentes entre los distintos segmentos de la columna vertebral, las que en último término llegan a desembocar en los senos venosos de la duramadre. Al mismo tiempo, este sistema, tributario de la vena ácigos, posee anastómosis con el sistema venoso dependiente de las venas cavas: normalmente la dirección del flujo sanguíneo es desde las venas vertebrales hacia la vena cava. Sin embargo, cuando hay aumento de la presión intratorácica o intraabdominal, por ejemplo en un acceso de tos o en presencia de ascitis, el flujo se invierte hacia las venas vertebrales. Esto explica que en algunos pacientes con cáncer se encuentren metástasis en los huesos de la pelvis, en las vértebras e incluso en el cerebro, sin que haya metástasis pulmonares. Esto ocurre con alguna frecuencia, por ejemplo, en los cánceres de mama.

 

Metástasis transcelómicas

Generalmente se producen a partir de un cáncer primario de un órgano vecino a una serosa (ejemplos: pulmón a pleura y pericardio, estómago o vesícula biliar a peritoneo). A veces las metástasis peritoneales son la primera manifestación clínica del tumor (por ejemplo en algunos cánceres primarios del ovario). La siembra de múltiples metástasis en el peritoneo recibe generalmente el nombre de carcinomatosis peritoneal.

La siguiente lista muestra, en orden de frecuencia, la distribución de las metástasis de un conjunto de cánceres de distintos orígenes:

 

METASTASIS

VIA PRINCIPAL

1. Ganglios linfáticos regionales

linfógena

2. Hígado

hematógena

3. Pulmón

hematógena

4. Peritoneo

transcelómica

5. Ganglios linfáticos distantes

linfógena

6. Hueso

hematógena

7. Suprarrenales

hematógena

8. Pleura

transcelómica

9. Cerebro

hematógena

 

Como se aprecia en esta lista, la explicación de los «tipos o modelos» de metástasis hematógenas ofrece un sistema lógico para predecir donde se producirá más probablemente una metástasis de acuerdo con principios hemodinámicos elementales. El hígado es el órgano más frecuentemente comprometido por metástasis en nuestro medio, debido a la frecuencia de cáncer de órganos dependientes del sistema porta, en particular el cáncer gástrico. Llama la atención la escasa frecuencia de metástasis hematógenas en órganos muy vascularizados como el bazo y el riñón, o muy extensamente distribuidos como la piel y los músculos esqueléticos. Esto revela que en la producción de metástasis no sólo rigen las leyes de la distribución sanguínea, sino que existen condiciones locales que favorecen o inhiben el desarrollo de metástasis. Esta mayor receptividad depende de algunas propiedades de la superficie de las células neoplásicas como la presencia de moléculas de adhesión.

 

Otras vías de metástasis

Es posible la diseminación de tumores por vía combinada linfo-hematógena, ya sea por invasión de vasos sanguíneos desde un ganglio linfático o siguiendo las vías naturales de drenaje de conductos linfáticos en las venas del cuello.

Las metástasis por implante o inoculación se observan en cicatrices de enfermos operados por un cáncer visceral. Se supone que las células tumorales han sido implantadas por la aguja del cirujano al cerrar la piel. Esta vía de metástasis es poco frecuente en la actualidad debido al cuidado que tienen los cirujanos. Sin embargo, existen casos excepcionales de inoculacón en la piel de cirujano por heridas o incisiones accidentales durante el acto operatorio. Posiblemente la mayoría de las recidivas tumorales en cicatriz operatoria se deben a la extirpación incompleta del tumor, en que la reaparición se desarrolla a partir de una permeación linfática o de tumor residual.

La metástasis por vía canalicular se observa con cierta frecuencia en pacientes con un cáncer de intestino grueso, del estómago o de la vía urinaria, en los que se produce otro carcinoma en el mismo órgano. Antiguamente se suponía que se trataba de metástasis a partir de células desprendidas del tumor primario y transportadas por el lumen del órgano hasta dar una metástasis. Hoy se ha comprobado que lo más frecuente es que el segundo tumor corresponda a una extensión del primero por invasión de la capas subyacentes a la mucosa, o por permeación linfática; igual de frecuente en dichos órganos es la aparición de un segundo tumor primario; de hecho, los pacientes con antecedente de cáncer de los órganos mencionados constituyen un grupo de alto riesgo para el desarrollo de otro tumor primario en otro sector de la misma mucosa (neoplasia metacrónica).

En algunos pacientes es posible que no se siga la lógica de las metástasis; por ejemplo que existan metástasis en diversos órganos sin que se encuentren metástasis pulmonares (metástasis «en salto»). Sin embargo, esto debe considerarse excepcional y el médico debe agotar los medios para encontrar metástasis según la secuencia habitual.

 

Grado de malignidad de las neoplasias

Entre los factores que determinan el grado de malignidad de una neoplasia y por lo tanto el pronóstico se mencionan los siguientes:

1)Tipo histológico del tumor. Ejemplo: el carcinoma basocelular es menos maligno que el melanoma.

2)Etapa clínica, que corresponde a la extensión de la neoplasia, ya sea limitada al órgano comrometido o si se ha diseminado y cuál es la extensión de esta diseminación.

3)Grado de anaplasia del tumor.