Amiloide

Es un nombre genérico para designar diversas sustancias que tienen en común estar contituidas por proteína fibrilar b-plegada. Este tipo de estructura no ocurre normalmente en las proteínas de los mamíferos. En nombre de amiloide, dado por Virchow, se debe a la similitud con el almidón en cuanto a la afinidad tintorial con el yodo.

El depósito de amiloide es extracelular y corresponde siempre a una condición patológica, la amiloidosis, no rara vez progresiva y letal. El daño local principal que produce la infiltración amiloidea es la atrofia. Estos depósitos pueden ser localizados (en un órgano), o generalizados (en muchos órganos). Las amiloidosis constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades puesto que las cadenas polipeptídicas del amiloide tienen diversa composición de amino-ácidos. Sin embargo, la estructura física del amiloide (figura 2.7) es similar en todas las sustancias amiloídeas conocidas. Su componente principal es la fibrilla amiloídea, que está formada por dos filamentos helicoidales y que tiene 7 a 10 nm de diámetro. Las fibrillas amiloideas son visibles fácilmente al microscopio electrónico y aparecen dispuestas desordenamente. El amiloide tiene, además, el componente P, que es una glicoproteína, y el componente C, matriz amiloídea químicamente heterogénea.

Figura 2.7
Configuración b pñegada de dos filamentos de amiloide formando una fibrilla y demostrando los sitios deunión del Rojo Congo (en negro).

De acuerdo con la secuencia aminoacídica de la fibrilla amiloidea, se distinguen diversos tipos de amiloide. En cada tipo se ha encontrado en el suero sanguíneo de los enfermos, una proteína precursora, que tiene la misma secuencia aminoacídica que la del amiloide del caso depositado en los tejidos. En la nomenclatura actual los tipos de amiloide se designan abreviadamente, de la siguiente manera: S significa proteína sérica precursora; a continuación, A significa amiloide, y la letra que le sigue denota el tipo. Los principales tipos son los siguientes: A (proteína A, obtenida de la fase aguda), L (cadena liviana de inmunoglobulina), F (familiar), E (endocrina) y S (senil). Así por ejemplo, SAL significa: proteína sérica precursora del amiloide de cadena liviana de inmunoglobulina (figura 2.8).

Figura 2.8
Estructura física del amiloide

 

Patogenia

Un importante avance en la comprensión de la patogenia de la amiloidosis, ha sido el hallazgo de proteínas séricas precursoras. En principio, esto permitiría detener o reducir el depósito de amiloide en los tejidos bajando el nivel sanguíneo de la proteína precursora o eliminándola. Sin embargo, no se conoce exactamente el mecanismo por el cual se produce el depósito en los tejidos a partir de la proteína sérica. Se cree que se realiza por clivaje enzimático. Por este mecanismo se ha logrado obtener in vitro fibrillas amiloídeas a partir de proteína de Bence-Jones, que corresponde a cadenas polipeptídicas livianas kappa o lambda. Pero no siempre se logra formar fibrillas. Además, in vivo en el mieloma, en que se excretan grandes cantidades de proteína de Bence-Jones por la orina, no se producen siempre depósitos de sustancia amiloídea. Lo mismo sucede en el amiloide AA: sólo bajo ciertas circunstancias se obtiene in vitro fibrilla amiloídea. El precursor sérico del amiloide AA es un componente normal del suero humano que se comporta como una proteína reactiva en la fase aguda y que aumenta en las inflamaciones, infecciones, traumatismos, cirugía, tumores diseminados y otras condiciones patológicas. Pero la causa de la transformación in vivo de esta proteína en fibrilla amiloídea es desconocida. Experimentalmente se ha podido comprobar que el suero humano tiene capacidad de degradar fibrillas AA; en cambio, el suero de pacientes con artritis reumatoide tiene esta capacidad muy reducida, como también el suero de algunos pacientes con inflamaciones crónicas. En la actualidad se tiende a pensar que el depósito amiloídeo es un proceso dinámico en el que, por una parte, hay una constante neoformación de fibrillas amiloídeas a partir de precursores séricos, pero también existe una degradación constante de estas mismas fibrillas que llegan sólo a la amiloidosis cuando el segundo proceso es excedido por el primero.

 

Reconocimiento del Amiloide

Los órganos con amiloidosis presentan aumento de volumen a pesar de la atrofia parenquimatosa que produce la infiltración amiloidea; la consistencia está aumentada, es firme y elástica; la superficie de corte es vítrea. Si uno corta de un órgano macizo comprometido como el hígado, una lámina de un par de milímetros de espesor y la coloca sobre una hoja con un texto escrito, se puede leer éste a través del tejido.

El amiloide se reconoce sólo mediante métodos morfológicos. En tejidos frescos de autopsias, mediante la prueba del lugol. Se sumerge por unos minutos un corte delgado de tejido fresco, el tejido con infiltración amiloidea toma una color caoba. Si este corte de tejido se sumerge en una solución de ácido sulfúrico al 5%, el color vira a un tono verde-azulado con que se destaca mejor la zona comprometida. El reconocimiento histológico se hace mediante la tinción con Rojo de Congo, colorante que tiñe al amiloide de color pardo rojizo. El tejido así teñido debe ser examinado bajo luz polarizada, con la que el amiloide presenta característicamente un dicroismo verde. Dicroismo es la propiedad de ciertos cristales birrefringentes de absorber en una determinada dirección, uno de los rayos polarizados, de manera que el cristal, en esa dirección, parece de otro color: si la luz incidente es blanca, en esa dirección aparece del color complementario al del rayo absorbido. Si antes de realizar la tinción de Rojo de Congo el tejido es tratado con una solución de permanganato de potasio, un grupo de sustancias amiloídeas deja de teñirse con Rojo de Congo y de mostrar el dicroismo:es el amiloide sensible al permanganato de potasio, que corresponde generalmente a las forma AA (figura 2.9). Las substancias amiloideas resistentes al permanganato de potasio corresponden, entre otros, a los amiloides AL, AS, endocrinos y familiares con neuropatía. El examen mediante el microscopio electrónico permite reconocer con seguridad pequeñas cantidades de sustancia amiloídea al demostrar las fibrillas típicas. El método inmunohistoquímico con el uso de anticuerpos específicos de cada tipo, está comenzando a usarse en la actualidad.

Se distinguen dos formas de distribución: la generalizada y la localizada en un órgano.

Figura 2.9
Posibles alteraciones previas al depósito de amiloide en las formas AL y AAA.

 

Amiloidosis Localizada

Se producen en la piel, glándula tiroides, islotes de Langerhans, corazón, cerebro. El depósito de amiloide en los islotes de Langerhans aumenta con la edad, siendo muy frecuente por sobre los 70 años. Es más acentuado en diabéticos de tipo II (diabetes mellitus del adulto) de larga data, pero su relación exacta con esta enfermedad se desconoce. El amiloide también se puede formar en tumores productores de algunas hormonas polipeptídicas como los insulinomas o nesidioblastomas funcionantes, el carcinoma medular del tiroides, en tumores secretores de hormona de crecimiento, etcétera.

 

Amiloidosis Generalizadas

En esta forma pueden distinguirse cinco grupos principales:

  1. la primaria o idiopática,
  2. la asociada a discrasia inmunocítica,
  3. la secundaria o reactiva,
  4. las heredofamiliares y
  5. la senil.

La primaria o idiopática puede ser de tipo AL o AA, la asociada a discrasia inmunocítica es de tipo AL, la secundaria o reactiva es de tipo AA y las heredofamiliares de tipo AF salvo la asociada a fiebre mediterránea, que es de tipo AA. El tipo de la senil es AS.

La distribución de la infiltración amiloidea en las formas primaria y asociada a discrasia inmunocítica es similar: vasos sanguíneos, miocardio, musculatura del tracto gastrointestinal, lengua, nervios y vasos renales. Así, clínicamente se presenta cardiomegalia, malabsorción intestinal, macroglosia, polineuropatía, insuficiencia renal crónica. En la forma secundaria se afectan de regla: hígado, bazo, riñones (glomérulos, vasos, intersticio) (figuras 2.10 y 2.11)), glándula suprarrenales, mucosa y vasos submucosos del tracto gastrointestinal. Las amiloidosis heredofamiliares, si bien son generalizadas, se presentan con el compromiso preponderante de un órgano: riñones en la fiebre mediterránea familiar (enfermedad hereditaria autosómica recesiva), nervios, corazón y riñones respectivamente en otras tres amiloidosis hereditarias autosómicas dominantes. La amiloidosis senil es muy frecuente después de los 70 años. Se comprometen aorta, suprarrenales, vesículas seminales, articulaciones, lengua, islotes de Langerhans, hipófisis, encéfalo y corazón. El compromiso cardíaco puede llevar a la muerte.

Figura 2.10.
Amiloidosis renal. Depósito de amiloide en glomérulo que ocupa el mesangio y oblitera capilares.

 

Figura 2.11.
Amiloidosis hepática.
Izquierda: Depósito incipiente de amiloide en espacio de Disse.
Derecha: Depósito de amiloide en fase avanzada con adelgazamiento de trabéculas y atrofia de hepatocitos.

 

En el bazo el depósito puede ocurrir predominantemente en la pulpa blanca o en la roja. Cuando se afecta la pulpa blanca, macroscópicamente destacan los folículos en forma de nodulillos blanquecinos y se denomina bazo de sagú (figura 2.12). En cambio, cuando se afecta la pulpa roja, el depósito de amiloide es predominantemente en la pulpa roja, la superficie de corte del bazo muestra aspecto de jamón cocido y se lo llama bazo lardáceo.

Figura 2.12.
Amiloidosis esplénica (bazo de sagú). Depósito de amiloide en pulpa blanca.

Hasta mediados del siglo XX las amiloidosis más frecuentes eran las secundarias a procesos inflamatorios crónicos (tuberculosis, lepra, linfogranuloma venéreo, supuraciones crónicas como bronquiectasias, abscesos, empiemas pleurales, osteomielitis crónica), a parasitosis y a ciertos tumores (cáncer del recto, pulmón, útero, esófago, riñón, linfoma de Hodgkin y otros linfomas). Estas amiloidosis hoy día son menos frecuentes principalmente debido al mejor tratamiento de los procesos inflamatorios, que ahora en menor proporción se hacen crónicos. La amiloidosis secundaria a la artritis reumatoide ha mantenido su frecuencia: alrededor del 10% de los casos.

Las amiloidosis de mayor frecuencia relativa en la actualidad son las AL asociadas a discrasia inmunocíticas, en que la cadena liviana de inmunoglobulina precursora es producida por células B como se observa en el 20% de los tumores derivados de estas células: los mielomas. Pertenecen a este grupo de discrasias inmunocíticas o plasmocelulares la macroglobulinemia de Waldenström, enfermedades de cadena pesada y otros tumores inmunocíticos.

Los depósitos amiloídeos pueden desaparecer cuando la causa que los produce es tratada. Esto puede suceder, por ejemplo, en tuberculosis, parasitosis y supuraciones crónicas tratadas y en tumores extirpados relacionados con amiloidosis generalizadas. La reabsorción es más rápida en el hígado y bazo, donde toma meses, en cambio, es más lenta en el glomérulo, donde demora años.

Del total de las amiloidosis generalizadas la asociada a discrasia inmunocítica representa en la actualidad más de la mitad de los casos, siguen en frecuencia las seniles, algunas localizadas, las del grupo AA y por último, las familiares.