Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la crisis aguda de asma en urgencias  
     
     
     
     
     
     
  Evaluación  
  Crísis Obstructiva/Asmática  
     
     
 

1.- National Institutes of Health. National
Heart, Lung, and Blood Institute. National
Asthma Education and Prevention
Program. Expert Panel Report 3:
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2.- Expert Panel Report 3 (EPR-3):
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3.- Szefler SJ. Asthma exacerbations:
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10.- Guía Clínica: Diagnóstico y
Tratamiento del asma en el niño menor
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Introducción

 

Es la manifestación aguda de exacerbación de los síntomas crónicos del asma. Su presencia es muy importante para el diagnóstico y suele considerarse un indicador de la severidad de la enfermedad crónica. Se caracteriza por la presencia de:

  • sibilancias
  • tos
  • sensación de ahogo o pecho apretado
  • grados variables de dificultad respiratoria


En el hospital, los principales objetivos del tratamiento de la crisis de asma son:

1. Lograr el control de los síntomas en forma precoz.
2. Evitar la aparición de hipoxemia o detener su progresión.
3. Lograr el control de la inflamación de la vía aérea.
4. Organizar el tratamiento de la enfermedad para lograr un control total de la enfermedad.

 
     

Epidemiología

 
El asma es la enfermedad crónica más prevalente en la edad escolar. En Chile afecta al 18% de los niños de 6 a 7 años y al 9% de los adolescentes de 13 a 14 años, lo que constituye una cifra aproximada de 400.000 menores de 18 años. Todos estos pacientes han presentado crisis en el último año de acuerdo a la definición.

La mayoría de estas crisis son leves sin embargo el riesgo de hospitalización por crisis de asma es mayor en los lactantes que en niños mayores, aún en pacientes que presentan períodos sin síntomas. Suelen responder bien al tratamiento estándar de la crisis, de modo que casi no existe mortalidad por asma en nuestro medio.
 
     

Etiología

 

El asma es una enfermedad variable en el tiempo y la causa de las crisis de asma depende tanto de factores del huésped, como de factores ambientales, a menudo, ambos factores actúan en conjunto.

El principal desencadenante de crisis es la infección viral. Este factor se hace muy evidente en el lactante durante el invierno, en período epidémico (virus respiratorio sincicial y virus parainfluenza principalmente); y en el escolar y adolescente en otoño, cuando ocurre el ingreso al colegio (virus influenza y rinovirus). En forma adicional, alérgenos ambientales pueden jugar un papel importante en primavera cuando la polinización de árboles y plantas aumenta. La exposición frecuente a humo de tabaco provoca importante irritación de la vía aérea, actuando como un poderoso cofactor en la aparición de crisis de asma.

Factores que favorecen la hospitalización por crisis de asma son:

- la gravedad de la enfermedad,
- la suspensión de tratamiento de mantención,
- el retraso en la búsqueda de atención médica,
- la falta de entrenamiento con pauta de autocuidado,
- la exposición deliberada a factores ambientales claramente reconocidos como desencadenantes.
 
     

Patogenia

 

La inflamación de la vía aérea constituye el ícono del asma. Está presente en forma crónica y suele empeorar durante las crisis como respuesta al desencadenante. La inflamación produce disminución del calibre bronquial a través de diferentes mecanismos: edema de la mucosa epitelial, hipersecreción, broncoconstricción y acumulación de detritus celulares. Durante la crisis de asma, la inflamación suele aumentar en forma progresiva provocando en un comienzo obstrucción bronquial difusa con consecuente hipoxemia por alteración V/Q. La compensación ocurre por medio de un aumento del trabajo respiratorio alcanzando un nuevo estado de equilibrio. En la medida que el cuadro progresa y los mecanismos de compensación no logran revertirlo puede aparecer fatiga muscular progresiva con falla respiratoria global.

 
     

Presentación clínica

 

La crisis de asma suele comenzar con los síntomas del factor desencadenante (ej.: resfrío común) que se mezclan con la aparición de tos, sensación de ahogo y silbido al pecho. A medida que la crisis progresa se manifiesta la tos seca y sibilante, las sibilancias audibles y muchas veces signos de dificultad respiratoria evidentes: taquipnea, respiración ruidosa, retracción costal y cianosis. (Ver tabla 1).

Tabla 1. Evaluación de severidad de la crisis de asma recomendado por GINA (preferentemente para niños mayores de dos años)

Parámetro Leve Moderada Grave**
Disnea
Al andar tiene disnea leve, puede mantenerse acostado.
Al hablar prefiere sentado. Llanto suave y corto en lactante, dificultad al alimentarse.
En reposo. Lactante no puede alimentarse.
Habla
Frases largas
Frases cortas
Palabras sueltas
Conciencia
Puede estar agitado
Habitualmente agitado
Habitualmente agitado
Frecuencia Respiratoria
< 2m: > 60
2-12m: > 50
1-5a: > 40
6-8a: > 30

Aumentada

Aumentada

Muy aumentada
Frecuencia Cardíaca
2-12m: < 160 lpm
1-2a < 120 lpm
2-8 < 110 lpm

< 100 lpm

100-120 lpm

> 120 lpm
Uso de musculatura accesoria
Habitualmente No
Sibilancias
Moderadas, solo al final de la espiración

Intensas

Habitualmente intensas
Pulso paradójico
Ausente: < 10 mmHg
Puede estar 10-25 mmHg
Presente 20-40 mmHg
PEF post broncodilatadores*
> 80%
60-80%
< 60%
SaO2 (con FiO2 21%)
> 95%
91-95%
< 90%

* PEF se realiza en niños que logren cooperación y sólo si no retrasa el tratamiento
**La presencia de varios parámetros, no necesariamente todos, indica gravedad de la crisis.

Los síntomas empeoran de noche debido a la acumulación de secreciones que se ve facilitada por una respiración tranquila y en decúbito.

Es importante considerar dos presentaciones clínicas que implican gravedad:

  • la fatiga respiratoria que puede aparecer como disminución de la frecuencia respiratoria, disminución del tiraje esternal y aparición de asincronía toraco-abdominal indicando falla respiratoria inminente y
  • el tórax silencioso o la incapacidad para hablar que indica hipoventilación y probable broncoconstricción grave.
 
     

Diagnóstico

 

El diagnóstico de una crisis de asma se realiza en forma rápida y sencilla con una buena historia clínica y examen físico cuando se ha establecido previamente que el paciente sufre de asma crónica. Se facilita el enfrentamiento terapéutico con la clasificación clínica por severidad (ver tabla 2 y 3).

Tabla 2. Evaluación de severidad de la crisis de asma (Woods et al)

Variables
Score
 
0
1
2
Cianosis Ausente Presente con FiO2 ambiental Presente con FiO2 40%
PaO2 (mmHg) 70-100 con FiO2 ambiental <70 con FiO2 ambiental <70 con FiO2 40%
Ruidos inspiratorios Normales Irregulares o ausentes Disminuidos
Uso músculos accesorios Ausente Moderado Máximo
Sibilancias respiratorias Ausentes Moderadas Marcadas
Nivel conciencia Normal Deprimida o agitación Coma
Leve: 0-3 puntos; moderada: 4-5 puntos; grave: > 6 puntos.

Tabla 3 Evaluación de severidad de la crisis de asma (Tal et al)

 
0
1
2
3
Frecuencia Respiratoria
(menor de 6 meses)
< 40
40 - 55
55-70
> 70
(mayor de 6 meses)
< 30
30 - 45
45-60
> 60
Retracción
Ausente
Leve
Sub e intercostal
Supraesternal, sub e intercostal
Sibilancias
Ausentes
Fin de espiración
Espiratorias e inspiratorias con estetoscopio
Audibles sin estetoscopio
Cianosis
Ausente
Cianosis al llanto
Cianosis generalizada
Leve: 0 – 5 puntos; moderada: 6 – 8 puntos; grave: 9 – 12.

Nota: Para ser utilizada en lactantes menores de dos años


Diagnóstico diferencial

La crisis aguda de asma puede ocurrir como primera manifestación de la enfermedad. Es en estas condiciones cuando constituye un desafío diagnóstico. En el período de lactante suele ser indistinguible de la Bronquiolitis viral. El elemento que corrobora la existencia de asma es la aparición de nuevos episodios obstructivos. En niños mayores una crisis de asma se puede confundir fácilmente con infecciones que producen obstrucción bronquial. Es así como la infección por virus influenza o por Mycoplasma y Bordetella pueden presentarse de forma similar a una crisis de asma. Los antecedentes familiares o propios de atopía y la existencia de otros miembros de la familia con asma sugerirán el diagnóstico.

Además de investigar la clínica y los antecedentes, se pueden realizar exámenes de orientación diagnóstica:

Radiografía de Tórax: no es un examen de rutina en la evaluación de un paciente con crisis de asma. Rara vez este examen permite un cambio de conducta excepto en crisis grave (recomendación nivel B). Los hallazgos más frecuentes son:

- Hiperinsuflación
- Engrosamiento peribronquial
- Infiltrados intersticiales
- Atelectasias subsegmentarias

Solicitar ante las siguientes situaciones:

- Crisis de asma en un paciente sin evaluación radiológica previa
- Crisis de asma que no responde a tratamiento estándar
- Sospecha de cuerpo extraño
- Crisis de asma grave (FiO2 > 40%)
- Sospecha de complicaciones de crisis de asma como neumotórax, neumonía, atelectasias, etc.

Estudio etiológico: se debe considerar estudio específico para virus en pacientes con pródromo de síntomas sugerentes, según edad (recomendación nivel B).

  • Menores de 3 años: Inmunofluorescencia para virus respiratorio sincicial.
  • Mayores de 3 años: Inmunofluorescencia para virus Influenza.
  • Mayores de 5 años (con clínica de tos por más de 7 días): IgM para Mycoplasma.

Gases arteriales: sólo tiene valor como complemento en la evaluación clínica de un paciente con crisis de asma grave (hipoxemia persistente o que progresa a fatiga muscular).

Examenes generales: como hemograma, proteína C reactiva, etc. deben ser evaluados en el contexto de cada paciente.

 
     

Complicaciones

 

Neumotorax/Neumomediastino: secundario a los altos niveles de presión y volúmenes de aire. Se presenta como una descompensación brusca durante la evolución de la crisis. El paciente presenta tos irritativa repetida, dolor torácico y dificultad respiratoria. Habitualmente aparece en relación al uso de ventilación mecánica tanto invasiva como no invasiva.

Atelectasia: las del tipo subsegmentarias suelen ser la norma en una crisis de asma. La disminución del calibre y la presencia de secreciones favorecen el bloqueo completo del bronquiolo terminal, aún más en los niños pequeños que no presentan buena ventilación colateral por ausencia de desarrollo de poros de Kohn y canales de Lambert.

Falla respiratoria: puede ocurrir antes de que el tratamiento establecido comience a tener efecto. En estas condiciones puede ser necesario apoyar la función de la bomba respiratoria con el uso de ventilación mecánica.

Neumonía: es más una condición asociada que una complicación derivada de la crisis.

 
     

Indicaciones de hospitalización

 
  • Disnea progresiva y/o aumento del trabajo respiratorio.
  • Falta de respuesta al tratamiento luego de 2 horas.
  • Hipoxemia luego del tratamiento adecuado.
  • Crisis moderada o grave.
 
     

Tratamiento

 

El objetivo principal del tratamiento será cuantificar la severidad de la crisis y elegir la terapia más adecuada.

El uso de algoritmos ha mostrado reducir los costos de hospitalización y el tiempo de estadía hospitalaria (recomendación nivel B).

Hidratación/Alimentación: en el paciente con signos de dificultad respiratoria moderada o grave debe hidratarse por vía endovenosa.

Oxígeno: es la medida más sencilla y eficiente para disminuir la hipoxemia en la crisis aguda de asma (recomendación nivel A). Permite corregir en forma completa la insuficiencia respiratoria en la mayoría de los pacientes, excepto en aquellos con hipoventilación grave. El nivel recomendado de SaO2 es igual o mayor a 93% .

Broncodilatadores: inhalatorios, de corta acción y del tipo agonistas- beta 2 (ej.: salbutamol) son el tratamiento de primera línea en la crisis aguda de asma (recomendación nivel A). Su administración es de preferencia con inhalador de dosis medida (IDM) puesto que su administración con espaciador con válvula es igual de efectiva que la nebulización; pero permite ahorrar tiempo y supervisión profesional y produce menor taquicardia e hipoxia (recomendación nivel A).

El salbutamol es un fármaco “titulable”, es decir, se debe administrar en forma proporcional a la gravedad de la crisis y verificando el efecto clínico en forma cercana e individualizada. Se recomienda administrar 2 a 8 puffs cada 10 minutos hasta obtener la respuesta clínica deseada. Para esto se puede seguir el algoritmo propuesto. (Figura 1).

En los pacientes que presenten requerimientos de oxígeno: FiO2 > 30%, debe considerarse la administración de broncodilatadores por medio de nebulización. En estos casos se recomienda utilizar dosis de sabutamol de 2,5 a 5 mg (dosis estándar) por vez utilizando el mismo principio de titulación de dosis. En la crisis grave, se ha descrito la nebulización continua como una forma más efectiva de tratamiento broncodilatador hasta lograr una respuesta clínica (recomendación nivel C).

Además podría considerarse el uso de levoalbuterol, que tiene la misma potencia y menos efectos adversos que la droga racémica y ha demostrado menor tasa de hospitalización en niños (recomendación nivel C).

El uso de salbutamol endovenoso aún no tiene un rol claro y podría ser usado en casos de dificultad de inhalación o refractariedad al tratamiento (recomendación nivel B).

Los broncodilatadores anticolinérgicos (ej.: bromuro de ipratropio) en dosis repetidas, tienen un efecto aditivo a agonistas beta-2 en el manejo de las crisis refractarias a tratamiento dentro de las 2 primeras horas (recomendación nivel A). Su uso permite mejorar rápidamente la función pulmonar. Se dispone de ellos en combinación tanto para inhalación como para nebulización.

Corticoesteroides: son el tratamiento antiinflamatorio de elección en la crisis aguda de asma (recomendación nivel A). Su uso se ha asociado a disminución de hospitalización y prevendrían recaídas luego de la presentación inicial.

La dosis recomendada es de 2mg/kg/día las primeras 48 horas y luego 1mg/kg/día, con un máximo de 40mg/día. Se recomienda la administración por vía oral, ya que la eficacia es similar a su uso endovenoso (recomendación nivel B).

Todo paciente con crisis aguda moderada o grave de asma debe recibir corticoesteroides sistémicos dentro de la primera hora de tratamiento en el servicio de urgencias (recomendación nivel A). Todos los pacientes con crisis asmática moderada o grave dados de alta deberían recibir corticoides como parte de su tratamiento (recomendación nivel A).

Aquellos pacientes con una crisis leve que han utilizado broncodilatadores, sin respuesta adecuada también deben recibir corticoesteroides como parte fundamental de su tratamiento. El tratamiento antiinflamatorio se prolonga habitualmente por 7 días y se suspende antes de 10 días de manera de evitar efectos adversos.

Los corticoides inhalatorios no han demostrado utilidad en la crisis.

Otras terapias:

- Sulfato de Magnesio: en dosis única (hasta de 40mg/kg/día, dosis máxima 2g en infusión lenta) ha probado cierta utilidad en el tratamiento de la crisis grave de asma con pobre respuesta a broncodilatadores. Su uso está reservado a una unidad de cuidados intermedio o intensivo (recomendación nivel C).

- Aminofilina: no se recomienda en niños por los pocos efectos benéficos y múltiples efectos secundarios (recomendación nivel A). Su uso debe hacerse bajo estricta supervisión, en unidades de cuidado intensivo para crisis grave; como terapia adicional en aquellos casos que no han respondido a manejo con agonistas beta-2 y corticoides, en quienes ha mostrado cierta utilidad (recomendación nivel B).

- Helio: la mezcla en distintas concentraciones de oxígeno y helio permite disminuir en forma significativa la turbulencia del flujo aéreo en la crisis aguda grave, lo que permite ganar tiempo para que actuen otras terapias. Su efecto más importante es evitar la ventilación no invasiva o invasiva en algunos pacientes.

- Leucotrienos: no existe evidencia aún que sustente su uso (recomendación nivel C).

Asimismo el uso de antibióticos, antihistamínicos, sedantes y mucolíticos no presentan un rol en el tratamiento y se desaconseja su uso (recomendación nivel D).

- Kinesioterapia respiratoria: no existe evidencia que sustente su aplicación y algunas maniobras, como la percusión torácica, están claramente contraindicadas (recomendación nivel D).

- Ventilación no invasiva: en pacientes que colaboran, se prefiere esta modalidad de ventilación con la intención de evitar la progresión a fatiga muscular (recomendación nivel C). No constituye una alternativa a la ventilación invasiva, sino un paso previo con el objeto de evitar la intubación endotraqueal.

- Ventilación mecánica:
se utiliza en caso de crisis grave con insuficiencia respiratoria global que no ha logrado ser revertida con otras medidas. Existen indicaciones absolutas como paro cardiorespiratorio, hipoxemia grave y compromiso de conciencia.

Se debe favorecer la modalidad limitada por presión.

 
     

Indicaciones de alta

 

1. Paciente sin requerimientos de oxígeno por

  • 6-8 horas en los mayores de 2 años.
  • 12 horas entre los 3 meses y 24 meses.
  • 24 horas en el menor de 3 meses siempre que no hayan otras evidencias de dificultad respiratoria.

2. Paciente con tratamiento broncodilatador 2 a 4 puff cada 3 a 4 hrs a retirar lentamente en 1 a 2 semanas.

3. Tratamiento con corticoesteroides sistèmicos oral para completar 7 a 10 días. En el caso de recibir más 10 días debe solicitarse cortisol basal luego de la suspensión y eventual dosis de suplementación ante nueva situación de estrés.

4. Tratamiento crónico prescrito previamente o ajustes en este con detalles de horarios, dosis y forma de administración.

5. Suspensión de actividad física durante dos semanas.

6. Solicitar evaluación de función pulmonar (espirometría) luego de 4 semanas si no se ha realizado en el año en curso.

7. NO prescribir antitusivos.

8. Radiografía de torax luego del alta cuando ha existido complicaciones: Neumonía, atelectasia lobar, etc.

9. Tratamiento antibacteriano si procede por condiciones asociadas.

10. Planificar vacunación anti influenza y anti neumococo si procede.

11. Plan de autocuidado extensamente revisado con sus padres