• La bronquiolitis es la principal causa de hospitalización en lactantes menores de un año.
  • El agente etiológico más frecuente es el virus respiratorio sincicial (VRS), que aparece en brotes epidémicos durante los meses fríos.
  • Al evaluar a un paciente con sospecha de bronquiolitis se debe considerar la presencia de patología asociada así como signos y síntomas de gravedad.
  • Sólo existe evidencia demostrada para el uso de oxígeno y la hidratación y no para otras medidas como esteroides, broncodilatadores y kinesioterapia.
 
 

Figura 1. Algoritmo de tratamiento del paciente con bronqiuiolitis en servicio de urgencia (4).

 
     
  Figura 2 Bronquiolitis aguda. Imagenes intersticiales perihiliares asociadas a hiperinsuflación pulmonar  
     
Bibliografía
     
 

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  Evaluación  
  Bronquiolitis  
     

 

 

Definición

 

Enfermedad aguda del tracto respiratorio inferior, de causa viral y estacional que afecta preferentemente a lactantes menores de 1 año. Se caracteriza por un prodromo de una infección respiratoria alta seguida de tos, dificultad respiratoria, intolerancia oral y al examen físico por crepitaciones y/o sibilancias espiratorias con un patrón radiológico de hiperinsuflación.

 
     

Etiología

  La mayoría de las bronquiolitis son producidas por el VRS. Otros menos frecuentes son el rinovirus, metaneumovirus, parainfluenza, influenza, adenovirus y enterovirus.

Existen 2 grupos de VRS: A y B. El grupo A ha sido asociado a mayor severidad.
La puerta de entrada es través de la mucosa respiratoria u ocular y luego se multiplica diseminándose al resto del tracto respiratorio. El periodo de incubación habitual es de 4 a 6 días.
 
     

Epidemiología

  En Chile el VRS circula predominantemente durante los meses fríos. La severidad del brote, fecha de inicio, peak de actividad y término no son predecibles.

El 95% de los niños a los 2 años presenta evidencia serológica de infección por VRS, de éstos el 12% se manifiesta como bronquiolitis dentro del primer año de vida (peak entre los 2-6 meses) y el 6% dentro del segundo año de vida. Entre 1 y 3% de los afectados desarrollan un cuadro grave y requieren de hospitalización (12 - 31/1.000 lactantes).

El VRS es un agente de alta contagiosidad, sobrevive 45 minutos en ropa y juguetes y hasta 6 horas en manos y estetoscopios.
 
     

Patogenia

  Las alteraciones iniciales del tracto respiratorio inferior son necrosis del epitelio, destrucción de las células ciliadas, seguido de infiltración peribronquiolar de linfocitos y neutrófilos.

Posteriormente, edema de la submucosa, células inflamatorias y fibrina que ocluyen los bronquiolos.

En ocasiones el VRS puede causar neumonías severas con destrucción extensa del epitelio respiratorio, necrosis del parénquima pulmonar y formación de membranas hialinas similares a las causadas por infecciones por Adenovirus.

La recuperación de la bronquiolitis comienza con la regeneración del epitelio bronquiolar a los 3 a 4 días, sin embargo, los cilios reaparecen aproximadamente a los 15 días. La excreción viral dura 5 a 7 días pero en niños inmunosuprimidos puede durar 30 a 45 días.
 
     

Presentación clínica

  Anamnesis

Los síntomas se inician con coriza y fiebre baja progresando a los 2 o 3 días con tos seca, síntomas de dificultad respiratoria y mala tolerancia oral. En lactantes menores de 3 meses puede manifestarse sólo como crisis de cianosis o apneas. Con frecuencia existe antecedente de asistencia a sala cuna o contacto con sintomáticos respiratorios.

Examen físico

Con frecuencia hay coriza, compromiso del estado general y signos de dificultad respiratoria: taquipnea, retracción costal, aleteo nasal y quejido respiratorio. A la auscultación: disminución del murmullo pulmonar, sibilancias y/o crepitaciones.

En nuestro país se utiliza el puntaje de Tal modificado para evaluar severidad de la obstrucción bronquial.
 
     
 

Tabla 1 Evaluación de severidad de la crisis de asma (Tal et al)

 
0
1
2
3
FR (menor de 6 meses)
<40
40 -55
56- 70
> 70
(mayor de 6 meses)
<30
30 - 45
46 - 60
> 60
Retracción
Ausente
leve
Moderada
severa
Sibilancias
Ausentes
Fin de espiración
Inspiratorias y espiratorias
Audibles sin estetoscopio
Cianosis
Ausente
Cianosis al llanto
Cianosis en reposo
Cianosis generalizada

 

Síntomas y signos de gravedad

  • Presencia de apneas.
  • Cianosis.
  • Disminución franca de la ingesta oral (<50% en últimas 24 hrs).
  • Dificultad respiratoria severa (Score Tal > 8: frecuencia respiratoria > 70, retracción intercostal severa, quejido y aleteo nasal).
  • Letargia, mala perfusión.

La apariencia tóxica, perfusión alterada y la fiebre alta son poco frecuentes en una bronquiolitis y deberán hacer pensar en otras etiologías.

Son factores de riesgo para desarrollar una enfermedad grave (recomendación B):

  • Edad menor de 12 semanas.
  • Prematurez.
  • Enfermedad cardiopulmonar.
  • Inmunodeficiencias.
 
     

Diagnóstico

  Es clínico y se desaconseja el uso de exámenes como hemograma, VHS; PCR y hemocultivos, excepto en casos de duda diagnóstica o complicaciones bacterianas (Recomendación B).
 
     
 

Estudio viral: se aconseja en caso de hospitalización, primer caso en sala cuna, niño con factores de riesgo, en caso de infección intrahospitalaria.

Se realiza a través de métodos rápidos que incluyen técnicas de inmunofluorescencia o test pack, los que tienen alta sensibilidad y especificidad (80 a 90%).

Su mayor utilidad radica en confirmar el diagnóstico, limitar el uso de antibióticos, indicar hospitalización en pacientes de alto riesgo, indicar medidas de precaución y educar a los padres en la evolución y pronóstico del cuadro.

Un paciente en medio del brote anual de VRS, sin dificultad respiratoria significativa y sin factores de riesgo no tiene indicación de estudio etiológico.

Rx Tórax: puede ser normal, sin embargo lo más frecuente es la presencia de hiperinsuflación, atelectasias subsegmentarias o lineales y compromiso intersticial perihiliar bilateral. En un 20% pueden existir zonas de condensación
La radiografía puede ser útil cuando la evolución intrahospitalaria es tórpida o grave o si se sospecha otro diagnóstico (recomendación B).

 
     
 

Diagnóstico diferencial

 
 
  • Crisis de asma: antecedentes familiares de asma o atopia, ausencia de síntomas de infección viral, respuesta rápida a broncodilatadores.
  • Neumonía bacteriana: fiebre alta, mayor compromiso estado general, Rx de tórax sugerente.
  • Fibrosis quística: antecedentes de ileo meconial, mal incremento ponderal, diarrea crónica, otitis y sinusitis crónica, neumonías y bronquitis previas.
  • Displasia broncopulmonar: antecedente de parto prematuro, distress respiratorio neonatal, requerimiento prolongado de oxígeno.
  • Traqueomalacia: estridor previo con exacerbaciones asociado a respuesta paradójica a salbutamol.
  • Malformaciones congénitas pulmonares: sibilancias monofónicas, asimetría en auscultación, Rx de tórax o TAC sugerente.
  • Cuerpo extraño en tráquea: inicio brusco, sibilancias monofónicas o estridor, antecedente de síndrome de penetración, más frecuente en niños preescolares.
  • Cardiopatías: presencia de soplo, sígnos de hiperflujo pulmonar, cardiomegalia radiológica.
  • Coqueluche: apneas y crisis de cianosis, tos en accesos, antecedente de contacto con tosedor más de 2 semanas o coqueluche.
 
     

Complicaciones

  Las complicaciones más frecuentes son las pulmonares que incluyen atelectasia lobar y neumonía bacteriana, apneas y falla respiratoria.

Otras más raras son infecciones no pulmonares, alteraciones hidro-electrolíticas y cardiovasculares.
 
     

Indicaciones de hospitalización

 

El enfrentamiento de los pacientes en servicios de urgencia se resume en el algoritmo de la figura 1. Considerar la hospitalización en los siguientes casos:

  • Presencia de apneas.
  • Hipoxemia definida como saturación de O2 ≤ de 93%.
  • Score de Tal al ingreso ≥ 9.
  • Sin respuesta al tratamiento en urgencia luego de 2 horas.
  • Pacientes con factores de riesgo de una enfermedad grave (cardiópatas, prematuros inmunodeficientes, etc.).
  • Imposibilidad de alimentarse.
  • Causas sociales: vigilancia inapropiada de padres, lejanía o falta de transporte a centro asistencial.
  • Visitas repetidas al servicio de urgencia.
 
     

Tratamiento

 

1.- Hidratación: asegurar una buena hidratación idealmente por vía oral. Si hay vómitos, rechazo alimentario o gran dificultad respiratoria utilizar fleboclisis.

2.- Oxígeno: es una de las pocas medidas que cuenta con evidencia (recomendación A). El nivel de corte de saturación de oxígeno para indicarlo en niños previamente sanos es una recomendación de expertos (recomendación D). Si existe mejoría clínica, la medición de saturometría de O2 periódica no siempre es necesaria (recomendación D).

Los lactantes menores de 3 meses y los pacientes con antecedente de cardiopatía, patologia pulmonar crónica o prematurez deben ser monitorizados al suspender el O2 por al menos 12 a 24 hrs (recomendación B).

3.- Broncodilatadores: si bien no hay evidencias para su uso de rutina (recomendación B) puede realizarse una prueba terapéutica con un inhalador dosis medida preferentemente en los lactantes mayores y en los menores evaluar uso de adrenalina.

4.- Corticoides sistémicos: no deben ser usados en forma rutinaria (recomendación B).

5.- Kinesioterapia respiratoria (KNT): no usar de de rutina (recomendación B). Podría ser beneficioso en pacientes con atelectasias lobares o en el manejo de secreciones de vía área superior.

6.- Rivabirina: no usar de rutina en niños con bronquiolitis (recomendación B). Considerar su uso en bronquiolitis severa por VRS confirmado, o en niños con riesgo mayor (inmunocomprometidos o enfermedad cardiopulmonar severa).

7.- Profilaxis: Palivizumab (anticuerpos monoclonales) están indicados en lactantes con enfermedad crónica pulmonar, pretérminos menores de 35 semanas y lactantes con cardiopatías congénitas (recomendación A). Se usa por vía intramuscular mensualmente desde al comienzo del brote epidémico de VRS manteniéndose por 5 meses.

8.- Antibióticos: usar sólo en niños que presentan alta sospecha de sobreinfección bacteriana (recomendación B). Alrededor del 25% de los lactantes hospitalizados por bronquiolitis muestran atelectasias o infiltrados confluentes en la radiografía, los que erróneamente se interpretan como sobreinfección bacteriana.

La otitis media aguda es la complicación más frecuente que determina el uso de antibióticos.

9.- Medidas de precaución: en el hospital deben incluir uso de pieza individual o aislamiento de cohorte y uso de precauciones de contacto. La higiene de manos es la medida más importante para prevenir la diseminación intrahospitalaria del VRS; realizarla antes y después del contacto con el paciente, después del contacto con objetos inertes cercanos al paciente y después de sacarse los guantes. (Recomendación B).

Incentivar y apoyar la lactancia materna ya que reduce el riesgo de infección respiratoria baja (recomendación C).

Evitar la exposición al tabaquismo pasivo y otros contaminantes ya que aumenta el riesgo de infección respiratoria baja (recomendación B).

 
     

Criterios de alta

 
  • Saturación de O2 ≥ a 93% al menos durante12 horas, idealmente con observación nocturna (en los niños < de 6 meses considerar 24 horas sin O2 suplementario) (recomendación D).
  • Hidratado y con buena tolerancia oral.
  • Sin complicación grave en evolución.
  • Padres confiables e informados del diagnóstico de su hijo.
 
     

Indicaciones de alta

 
  • Cuidados generales, preocuparse de mantener una buena ingesta alimentaria e hidratación.
  • Control regular de temperatura.
  • Observar signos de dificultad respiratoria (retracción costal, quejido, taquipnea, aleteo nasal).
  • Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5 a 7 días si existe historia familiar de asma o el paciente mostró una buena respuesta durante la hospitalización.
  • KNT respiratoria por 1-2 semanas si existe atelectasia de lenta resolución.
  • Control médico en 2 a 4 días según las condiciones de alta y SOS si presenta síntomas de dificultad respiratoria, fiebre o mala tolerancia oral.
  • Control con broncopulmonar si presentó apneas, requirió ventilación mecánica o si presenta condición de riesgo.