El conocimiento de las complicaciones de las infecciones otorrinolaringológicas es fundamental para hacer un diagnóstico precoz, y así realizar un tratamiento oportuno, lo que disminuirá su morbimortalidad y los costos.
 
  Fig 1. absceso subperióstico retroauricular en una otomastoiditis aguda  
     
  Fig 2. TC cerebral que muestra absceso extradural secundario a otitis media  
     
  Fig 3. celulitis orbitaria  
     
  Fig 4. TC CPN que muestra absceso subperióstico de la pared medial de la órbita derecha.  
     
Bibliografía
     
 

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  Evaluación  
  Infecciones otorrinolaringológicas complicadas  
     

 

 

Complicaciones de la otitis media

 

El inicio de la era antibiótica significó una importante reducción de estas complicaciones. Sin embargo, últimamente ha habido un incremento en el número de ellas, debido a factores como el aumento de la resistencia bacteriana y a un mayor número de pacientes con inmunosupresión.

Los niños son más susceptibles que los adultos de desarrollar estas complicaciones no sólo por la mayor frecuencia de otitis media a esta edad, sino también debido a factores como inmadurez del sistema inmune, ventilación inadecuada de las cavidades del oído medio o menor resistencia de las trabéculas óseas a la infección local.

Las complicaciones de la otitis media se clasifican en intratemporales e intracraneanas. Se debe considerar que más de un tercio de las intracraneanas van precedidas de una complicación intratemporal.

Las complicaciones más frecuentes en niños son la mastoiditis, parálisis facial y meningitis. Siempre se debe sospechar una complicación en un niño que presenta una otitis media aguda o crónica y que a pesar de un tratamiento antibiótico oportuno y adecuado persiste con:

  • Fiebre
  • Otalgia
  • Cefalea
  • Aumento de volumen retroauricular
  • Vértigo
  • Vómitos
  • Rigidez de nuca
  • Parálisis facial

Complicaciones Intratemporales
Corresponden a: mastoiditis, petrositis, parálisis facial y laberintitis. Pueden cursar de forma aguda y ocasionalmente de un modo más solapado.

1.- Mastoiditis

La mastoiditis es la infección de las celdillas mastoideas, asociada a lesiones destructivas de la estructura trabecular de la mastoides.

Se presenta a cualquier edad, pero es más frecuente entre los 2 y 5 años, con leve predominio en el sexo masculino.

La mastoiditis puede aparecer como complicación de una otitis media aguda (OMA) o una otitis media crónica (OMC), siendo más graves las secundarias a una OMC con colesteatoma. En las secundarias a OMA, habitualmente se encuentra sólo un tipo de bacteria, siendo el neumococo la más frecuentemente aislada (28% -58%). También es importante.St.pyogenes, S.aureus y H. influenzae. Menos frecuentemente se encuentran Pseudomona aeruginosa y anaerobios. En las secundarias a OMC, los cultivos son con mayor frecuencia polimicrobianos, aislándose estafilococos y pseudomonas, así como también anaerobios.


Clínica: habitualmente se presenta con síntomas de otitis media que persisten o reaparecen después de una cierta mejoría. Puede o no existir el antecedente de OMA y de otorrea. Sin embargo, hasta un 50%, la mastoiditis aguda puede ser la primera manifestación de una infección del oído medio.

El dolor es habitualmente intenso y continuo, localizado en la zona retroauricular y aumenta al palpar la mastoides. La fiebre y el compromiso del estado general son frecuentes.
La zona retroauricular aparece edematosa, eritematosa y con aumento de la temperatura. Es clásico el desplazamiento del pabellón auricular hacia delante y abajo, con borramiento del pliegue retroauricular (fig. 1).

El tímpano puede verse íntegro, engrosado, eritematoso o amarillo, y abombado o bien puede estar perforado y con otorrea pulsátil. También puede observarse un abombamiento de la pared posterior del conducto auditivo externo.

Radiología: El examen de elección es la tomografìa (TC) de oídos con y sin contrate, la cual muestra ocupación de la caja timpánica la cavidad mastoidea, con o sin destrucción de sus celdillas. La ocupación de las celdillas mastoideas sin destrucción ósea puede verse también en una OMA no complicada o en una OME, por lo que en estos casos la clínica es fundamental para hacer el diagnóstico. La TC de oídos permite además delimitar la extensión del compromiso del hueso temporal.

En caso de sospechar una complicación intracraneana, debe complementarse el estudio con una resonancia magnética (RM) de cerebro.

Laboratorio:El hemograma y la PCR: hay leucocitosis y PCR elevada. Estos exámenes no han demostrado ser predictores válidos que permitan anticipar una futura complicación.

Diagnóstico diferencial

- otitis externa, sobre todo con la localizada de la pared posterior, que también puede producir desplazamiento del pabellón y eritema retroauricular. En este caso existe un dolor característico al traccionar el pabellón o presionar el trago, el tímpano se observa normal y la TC de oídos mostrará celdillas mastoideas sin ocupación.

-También debe considerarse la posibilidad de una adenopatía retroauricular, situación en la que el surco retroauricular tiende a no borrarse e incluso puede aumentar.

Tratamiento

-Existe consenso en que debe ser hospitalizado.

-El tratamiento inicial endovenoso y de amplio espectro (ej cefotaximo + clindamicina), ajustándolo según los cultivos por 7-10 días luego por vía oral para completar un total de 20 días. El tratamiento médico es exitoso en un 47 a 65 % de los casos.

- Tratamiento quirúrgico: si a las 48 horas de tratamiento la evolución no es favorable, se debe hacer una miringotomía. Si el paciente no mejora, se realiza una cirugía de drenaje mastoideo (mastoidectomía).

- Si la mastoiditis se asocia a otra complicación intratemporal, a un absceso subperióstico o a una complicación intracraneana, el drenaje quirúrgico debe realizarse sin retraso.
En el caso de que la mastoiditis sea secundaria a una OMC colesteatomatosa, el tratamiento quirúrgico es obligatorio.

2.- Petrositis
Corresponde a la inflamación de la estructura trabecular del hueso temporal más allá de las cavidades del oído medio. Es una complicación muy grave, pero muy poco frecuente. Generalmente se presenta en menores de 7 años o en inmunodeprimidos. Produce una otalgia violenta con irradiación hemicránea. Siempre el tratamiento antibiótico se asocia a miringotomía con tubos de ventilación, si no hay mejoría se hace cirugía.

3.- Parálisis facial
Es una complicación excepcional de las OMA y no sobrepasa el 1% de las OMC. Cuando se presenta va precedida de una mastoiditis.

Se trata de una parálisis facial unilateral que aparece en forma concomitante a una otitis media. Habitualmente es de tratamiento médico con antibióticos y corticoides salvo que sea producida por OMC

4.- Laberintitis

Es la inflamación del laberinto u oído interno. Ocurre habitualmente como complicación de una OMC colesteatomatosa.

En una primera etapa se produce una laberintitis serosa secundario al paso de toxinas bacterianas. La audición y función vestibular se pueden recuperar parcial o totalmente pero si la laberintitis evoluciona a una supurada, hay compromiso sensorioneural con daño irreparable. Tiene riesgo de meningitis.

Clínica: hipoacusia y alteraciones del equilibrio. Se debe estar atento a signos neurovegetativos como náuseas, vómitos, palidez, taquicardia y sudoración que aparecen en forma concomitante a la inestabilidad y el vértigo. También debe buscarse el nistagmus espontáneo.
La TC de oídos y RM son de gran utilidad para confirmar el diagnóstico.

El tratamiento antibiótico endovenoso junto con corticoides es urgente. El quirúrgico se limita a una miringocentesis con toma de cultivos y ocasionalmente a una mastoidectomía. En el caso de ser secundaria a una OMC la exploración quirúrgica es obligatoria.

5.- Complicaciones intracraneanas de OMA

- absceso extradural,
- tromboflebitis del seno lateral (o sigmoideo),
- absceso subdural,
- meningitis y encefalitis,
- absceso cerebral o cerebeloso.

Los patógenos más frecuentemente aislados son el Hemophilus influenzae y el S. pneumoniae; en el caso de las secundarias a OMC, son la Pseudomonas aeruginosa y el S. aureus.
La clínica es variable y va desde cuadros oligosintomáticos a cuadros con gran compromiso del estado general, fiebre héctica, y compromiso neurológico según la localización y extensión de las lesiones, a veces con signos de hipertensión endocraneana. Las imágenes de apoyo, incluyen tomografía axial computada, resonancia magnética nuclear, angioresonancia y punción lumbar.

En todos estos casos se requiere manejo precoz con antibióticos por vía endovenosa, habitualmente tratamientos prolongados (entre 2-6 semanas) de tratamiento endovenoso de amplio espectro, una cefalosporina de 3a generación, un antianaérobio como la clindamicina y el metronidazol y cobertura antiestaphilococica como vancomicina.
El tratamiento quirúrgico consiste en el drenaje de las colecciones, más un manejo de la lesión primaria de oído.

Complicaciones de las rinosinusitis

Se clasifican en osteomielitis, complicaciones orbitarias y complicaciones intracraneanas. Siguen siendo importantes por su elevada incidencia y su potencial morbilidad e incluso mortalidad si es que no son reconocidas y tratadas a tiempo.

La vía de diseminación de la infección puede ser la extensión directa y la tromboflebitis retrógrada.

El estudio de imagen es fundamental se realiza habitualmente con TAC con medio de contraste de senos paranasales y de órbita, complementándose con imágenes cerebrales por asociación con lesiones intracerebrales.

1.- Osteomielitis

Es poco frecuente. Afecta casi exclusivamente al hueso frontal y frecuentemente se debe a sinusitis frontales no diagnosticadas o subtratadas.

Puede presentarse en forma de un absceso subperióstico causado por la infiltración de la tabla anterior del hueso frontal, o en forma de una osteomielitis crónica. Ambas pueden ser secundarias a sinusitis aguda o crónica. La bacteriología es habitualmente polimicrobiana, encontrándose Streptococius ∝ y ß hemolíticos, bacteroides, S. aureus, enterococo y anaerobios.

Diagnóstico

Se observa edema de la región frontal, cefalea, fotofobia, fiebre. El compromiso del estado general es raro. El estudio con TC de cavidades perinasales (CPN) muestra, además del compromiso habitual de una rinosinusitis, una zona de lisis ósea en el área comprometida, con el absceso subperióstico adyacente. Debe solicitarse también un estudio con imágenes del cerebro ya que se asocia frecuentemente a abscesos epidurales, subdurales o intracerebrales.

Tratamiento

Quirúrgico y uso de antibióticos en forma prolongada (6 semanas)

2.- Complicaciones orbitarias

Corresponden a las complicaciones más frecuentes en niños.

La infección habitualmente se extiende desde las celdillas etmoidales a través de la delgada lámina papirácea que separa estas cavidades perinasales de la órbita. Con menor frecuencia, la infección puede extenderse a través del piso del seno frontal o del techo del seno maxilar. La diseminación hematógena se ve favorecida por las abundantes anastomosis entre los plexos venosos orbitarios y frontales con la red de senos venosos craneanos. Casi el 50% de las complicaciones intracraneanas tienen compromiso orbitario inicial. El septum orbitario es la única barrera que impide el paso de la infección desde los párpados a la órbita.

Las complicaciones orbitarias se clasifican en:

- celulitis preseptal,
- celulitis orbitaria,
- absceso subperióstico,
- absceso orbitario
- trombosis del seno cavernoso.

Para cualquiera de estas complicaciones resulta fundamental la evaluación multidisciplinaria del paciente, en la que deben participar pediatra, otorrinolaringólogo y oftalmólogo. De crucial importancia es la evaluación del ojo, revisando la agudeza visual, la visión de colores, la oculomotilidad y el reflejo pupilar, todo esto 2 veces al día o más frecuentemente si es necesario.

Celulitis preseptal


Es la más frecuente (70%) y menos severa de las complicaciones, manteniéndose el compromiso inflamatorio anterior al septum orbitario. Los patógenos más frecuentemente encontrados son neumococo, Estreptococo pyogenes, Hemofilus influenza B, Estafilococo aureus y anaerobios.

Dentro del diagnóstico diferencial deben recordarse otras causas como trauma, picadura de insectos, conjuntivitis, blefaritis, dacrocistitis.

Diagnóstico

Se presenta con edema palpebral que habitualmente no es doloroso a la palpación. No existe compromiso ocular, por lo que la oculomotilidad, la agudeza visual y la visión de colores están conservados. No hay proptosis. Si existen dudas respecto a que el compromiso sea sólo preseptal, o el examen físico no se logra completar por marcado edema palpebral o falta de cooperación del paciente, el estudio se debe complementar con una TC de CPN contrastada, que mostrará el compromiso sinusal y el estado de la órbita. También está indicado en caso de falta de respuesta o empeoramiento del paciente a las 36 horas de iniciado el tratamiento.

Tratamiento

Es de manejo médico, requiriendo antibióticos endovenosos inicialmente, una cefalosporina de 2 o 3 cefuroximo, cefotaxima más clindamicina o metronidazol. La respuesta es habitualmente rápida, y completando 48 horas afebril se puede pasar a terapia oral para completar 2 semanas de tratamiento antibiótico. El uso de descongestionantes tópicos mejora la obstrucción nasal y favorece el drenaje de las secreciones. También se recomiendan los lavados nasales con solución salina.

Celulitis orbitaria

Ocurre cuando la infección se propaga por detrás del septum orbitario, sin llegar a formar una colección. Los patógenos son básicamente los mismos que en la preseptal.

Diagnóstico

Se observa edema bipalpebral asociado a quemosis y proptosis, dolor orbitario y cefalea. La oculomotilidad está disminuida, al igual que la agudeza visual. En estos casos es mandatario realizar una TC de CPN por la posibilidad de que exista una colección que deba ser drenada. La evaluación del ojo debe ser seriada y frecuente (fig. 3).

Tratamiento

El manejo es inicialmente médico igual que en la celulitis preseptal. Los descongestionantes tópicos y lavados nasales están igualmente indicados. De no haber respuesta a las 36 a 48 horas de terapia o presentarse un empeoramiento del cuadro, se debe realizar una exploración quirúrgica.

Absceso subperióstico

En este caso, se forma una colección de pus entre la periórbita y el hueso adyacente, que generalmente corresponde a la lámina papirácea del etmoides. Puede progresar rápidamente hacia el compromiso irreversible de la visión.

Diagnóstico

En este caso se agrega mayor compromiso de la agudeza visual, alteración en la visión de colores y alteración del reflejo pupilar. La TC de CPN muestra el tamaño y localización de la colección (fig. 4). En caso de sospechar compromiso del ápex orbitario o intracraneano, es necesario realizar una RM cerebral y de CPN.

Tratamiento

Además del manejo antibiótico endovenoso de amplio espectro, el manejo quirúrgico es fundamental, para drenar la colección, disminuir la presión intraorbitaria y tomar cultivos. La cirugía endoscópica de CPN es actualmente la vía de abordaje de elección.
Absceso orbitario

La colección de pus se encuentra dentro de la cavidad orbitaria, ya sea en el espacio intraconal o extraconal.

Diagnóstico

A los hallazgos descritos previamente se agregan una completa oftalmoplejia, pérdida de la visión y una marcada proptosis. La TC de CPN mostrará el compromiso sinusal y el sitio del absceso. La RM mostrará una posible complicación intracraneana asociada y también mejorará la identificación de abscesos dentro de procesos inflamatorios mal definidos en la TC.

Tratamiento
El drenaje del absceso intraorbitario es realizado por el oftalmólogo y el de los senos comprometidos por el otorrinolaringólogo, cirugías que deben realizarse sin demora si se quiere preservar al menos parcialmente la visión. El tratamiento antibiótico debe ser endovenoso de amplio espectro.

Trombosis del seno cavernoso

Se puede producir por vecindad con el seno esfenoidal (por una sinusitis esfenoidal) o por compromiso venoso retrógrado desde el etmoides. Tiene una mortalidad de hasta un 40% y una morbilidad de hasta un 50%.

Diagnóstico

Se trata de un paciente con gran compromiso del estado general, séptico,con cefalea unilateral retroorbitaria o frontoparietal. Puede tener rigidez de nuca. Dentro de los signos oftálmicos se observan proptosis, inyección conjuntival, edema palpebral y oftalmoplejia bilaterales, fotofobia, parestesias frontales y maxilares. La pérdida de la visión es menos frecuente y tardía. Se deben realizar hemocultivos y estudio del LCR si es posible. El estudio con imágenes es mandatario, con TAC contrastadas de CPN y cerebro y RM cerebral. En ellos se puede apreciar la trombosis así como otras complicaciones y el sitio de origen de la infección.

Tratamiento

El tratamiento antibiótico endovenoso incluye una cefalosporina de tercera generación, metronidazol y una penicilina antiestafilocócica, es prolongado hasta 2 semanas después de la mejoría. El uso de corticoides y anticoagulación es controvertido. La cirugía se reserva para el drenaje de las CPN responsables de la infección inicial.

3.- Complicaciones intracraneanas

Aproximadamente 3% de los pacientes hospitalizados por una sinusitis presentan complicaciones intracraneanas. Estas complicaciones tienen una mortalidad de 10 a 20 % y una morbilidad al largo plazo de 33% (hemiparesia, afasia, epilepsia, etc.)
Las infecciones del área otorrinolaringológica son la causa más frecuente de abscesos intracraneanos en la edad pediátrica, de éstos, 2/3 son de origen sinusal. Las más frecuentes son:

- meningitis,
- absceso extradural,
- empiema subdural
- absceso cerebral.

Dentro de los patógenos más encontrados están los Estreptococos spp (particularmente milleri), estafilococos (particularmente coagulasa negativo). Menos habituales son los anaerobios como el peptoestreptococo.

Absceso y flegmón periamigdalino

El absceso periamigdalino (AP) es una colección de pus que se forma entre la amígdala (generalmente hacia su polo superior) y las fibras del músculo constrictor superior de la faringe. El flegmón periamigdalino (FP) o celulitis periamigdalina consiste en la infección difusa o infiltrativa de la misma zona, sin llegar a formar una colección de pus. Corresponden a las infecciones más frecuentes de los espacios profundos del cuello en la edad pediátrica, sobretodo en la adolescencia.

La bacteriología es habitualmente polimicrobiana, aislándose aerobios como Estreptococo grupo A, Estafilococo aureus, Hemofilus influenza, y anaerobios como fusobacterium, peptoestreptococos y Prevétela. El Estreptococo pyogenes es el más frecuentemente aislado.
Puede provocar de obstrucción de la vía aérea, sepsis, diseminación a otros espacios del cuello, lesión de estructuras vasculares, mediastinitis y aspiración de pus.

Diagnóstico

El paciente se presenta con:


- odinofagia progresiva de predominio unilateral
- disfagia, halitosis, voz de “papa caliente”
- fiebre y compromiso del estado general.
- El trismus es un síntoma cardinal
- Es frecuente la otalgia ipsilateral.
- Se observa un abombamiento unilateral del paladar blando y del pilar amigdalino anterior, desplazamiento de la amígdala comprometida hacia la línea media y de la úvula hacia el lado contrario y adenopatías cervicales.

Para diferenciar un FP de un AP se requiere algún proceso diagnóstico adicional. El más utilizado es la TC de cuello con contraste, que mostrará la colección. Además se puede realizar una punción diagnóstica.

Tratamiento: Antibióticos endovenosos para luego completar 10 a 14 días con tratamiento oral. Algunos esquemas utilizados son amoxicilina+ácido clavulánico, penicilina+metronidazol o clindamicina en FP.

-En una AP, además, realizar el drenaje de la colección. La punción aspirativa, el drenaje por incisión y la amigdalectomía en caliente han mostrado ser métodos con una efectividad similar. La punción es menos dolorosa que la incisión, pero podría presentar una tasa de resolución levemente menor.

En niños que no cooperan para realizar un drenaje con anestesia local deberán tratarse en pabellón con anestesia general, pareciera mejor realizar una amigdalectomía en caliente, la que no presenta mayores riesgos y le da una resolución definitiva al problema. El uso de corticoides es controvertido, aunque algunos estudios muestran que podrían acortar el tiempo de recuperación.