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El inicio de la era
antibiótica significó una importante reducción
de estas complicaciones. Sin embargo, últimamente ha habido
un incremento en el número de ellas, debido a factores como
el aumento de la resistencia bacteriana y a un mayor número
de pacientes con inmunosupresión.
Los niños son más susceptibles que los adultos de
desarrollar estas complicaciones no sólo por la mayor frecuencia
de otitis media a esta edad, sino también debido a factores
como inmadurez del sistema inmune, ventilación inadecuada
de las cavidades del oído medio o menor resistencia de las
trabéculas óseas a la infección local.
Las complicaciones de la otitis media se clasifican en intratemporales
e intracraneanas. Se debe considerar que más de un tercio
de las intracraneanas van precedidas de una complicación
intratemporal.
Las complicaciones más frecuentes en niños son la
mastoiditis, parálisis facial y meningitis. Siempre se debe
sospechar una complicación en un niño que presenta
una otitis media aguda o crónica y que a pesar de un tratamiento
antibiótico oportuno y adecuado persiste con:
- Fiebre
- Otalgia
- Cefalea
- Aumento de volumen retroauricular
- Vértigo
- Vómitos
- Rigidez de nuca
- Parálisis facial
Complicaciones Intratemporales
Corresponden a: mastoiditis, petrositis, parálisis facial
y laberintitis. Pueden cursar de forma aguda y ocasionalmente de
un modo más solapado.
1.- Mastoiditis
La mastoiditis es la infección de las celdillas mastoideas,
asociada a lesiones destructivas de la estructura trabecular de
la mastoides.
Se presenta a cualquier edad, pero es más frecuente entre
los 2 y 5 años, con leve predominio en el sexo masculino.
La mastoiditis puede aparecer como complicación de una otitis
media aguda (OMA) o una otitis media crónica (OMC), siendo
más graves las secundarias a una OMC con colesteatoma. En
las secundarias a OMA, habitualmente se encuentra sólo un
tipo de bacteria, siendo el neumococo la más frecuentemente
aislada (28% -58%). También es importante.St.pyogenes,
S.aureus y H. influenzae. Menos frecuentemente se encuentran
Pseudomona aeruginosa y anaerobios. En las secundarias
a OMC, los cultivos son con mayor frecuencia polimicrobianos, aislándose
estafilococos y pseudomonas, así como también anaerobios.
Clínica: habitualmente se presenta con
síntomas de otitis media que persisten o reaparecen después
de una cierta mejoría. Puede o no existir el antecedente
de OMA y de otorrea. Sin embargo, hasta un 50%, la mastoiditis
aguda puede ser la primera manifestación de una infección
del oído medio.
El dolor es habitualmente intenso y continuo, localizado en la
zona retroauricular y aumenta al palpar la mastoides. La fiebre
y el compromiso del estado general son frecuentes.
La zona retroauricular aparece edematosa, eritematosa y con aumento
de la temperatura. Es clásico el desplazamiento del pabellón
auricular hacia delante y abajo, con borramiento del pliegue retroauricular
(fig. 1).
El tímpano puede verse íntegro, engrosado, eritematoso
o amarillo, y abombado o bien puede estar perforado y con otorrea
pulsátil. También puede observarse un abombamiento
de la pared posterior del conducto auditivo externo.
Radiología: El examen de elección
es la tomografìa (TC) de oídos con y sin contrate,
la cual muestra ocupación de la caja timpánica la
cavidad mastoidea, con o sin destrucción de sus celdillas.
La ocupación de las celdillas mastoideas sin destrucción
ósea puede verse también en una OMA no complicada
o en una OME, por lo que en estos casos la clínica es fundamental
para hacer el diagnóstico. La TC de oídos permite
además delimitar la extensión del compromiso del
hueso temporal.
En caso de sospechar una complicación intracraneana, debe
complementarse el estudio con una resonancia magnética
(RM) de cerebro.
Laboratorio:El hemograma y la PCR: hay leucocitosis
y PCR elevada. Estos exámenes no han demostrado ser predictores
válidos que permitan anticipar una futura complicación.
Diagnóstico diferencial
- otitis externa, sobre todo con la localizada de la pared posterior,
que también puede producir desplazamiento del pabellón
y eritema retroauricular. En este caso existe un dolor característico
al traccionar el pabellón o presionar el trago, el tímpano
se observa normal y la TC de oídos mostrará celdillas
mastoideas sin ocupación.
-También debe considerarse la posibilidad de una adenopatía
retroauricular, situación en la que el surco retroauricular
tiende a no borrarse e incluso puede aumentar.
Tratamiento
-Existe consenso en que debe ser hospitalizado.
-El tratamiento inicial endovenoso y de amplio espectro (ej cefotaximo
+ clindamicina), ajustándolo según los cultivos
por 7-10 días luego por vía oral para completar
un total de 20 días. El tratamiento médico es exitoso
en un 47 a 65 % de los casos.
- Tratamiento quirúrgico: si a las 48 horas de tratamiento
la evolución no es favorable, se debe hacer una miringotomía.
Si el paciente no mejora, se realiza una cirugía de drenaje
mastoideo (mastoidectomía).
- Si la mastoiditis se asocia a otra complicación intratemporal,
a un absceso subperióstico o a una complicación
intracraneana, el drenaje quirúrgico debe realizarse sin
retraso.
En el caso de que la mastoiditis sea secundaria a una OMC colesteatomatosa,
el tratamiento quirúrgico es obligatorio.
2.- Petrositis
Corresponde a la inflamación de la estructura trabecular
del hueso temporal más allá de las cavidades del oído
medio. Es una complicación muy grave, pero muy poco frecuente.
Generalmente se presenta en menores de 7 años o en inmunodeprimidos.
Produce una otalgia violenta con irradiación hemicránea.
Siempre el tratamiento antibiótico se asocia a miringotomía
con tubos de ventilación, si no hay mejoría se hace
cirugía.
3.- Parálisis facial
Es una complicación excepcional de las OMA y no sobrepasa
el 1% de las OMC. Cuando se presenta va precedida de una mastoiditis.
Se trata de una parálisis facial unilateral que aparece en
forma concomitante a una otitis media. Habitualmente es de tratamiento
médico con antibióticos y corticoides salvo que sea
producida por OMC
4.- Laberintitis
Es la inflamación del laberinto u oído interno. Ocurre
habitualmente como complicación de una OMC colesteatomatosa.
En una primera etapa se produce una laberintitis serosa secundario
al paso de toxinas bacterianas. La audición y función
vestibular se pueden recuperar parcial o totalmente pero si la laberintitis
evoluciona a una supurada, hay compromiso sensorioneural con daño
irreparable. Tiene riesgo de meningitis.
Clínica: hipoacusia y alteraciones del equilibrio. Se debe
estar atento a signos neurovegetativos como náuseas, vómitos,
palidez, taquicardia y sudoración que aparecen en forma concomitante
a la inestabilidad y el vértigo. También debe buscarse
el nistagmus espontáneo.
La TC de oídos y RM son de gran utilidad para confirmar el
diagnóstico.
El tratamiento antibiótico endovenoso junto con corticoides
es urgente. El quirúrgico se limita a una miringocentesis
con toma de cultivos y ocasionalmente a una mastoidectomía.
En el caso de ser secundaria a una OMC la exploración quirúrgica
es obligatoria.
5.- Complicaciones intracraneanas de OMA
- absceso extradural,
- tromboflebitis del seno lateral (o sigmoideo),
- absceso subdural,
- meningitis y encefalitis,
- absceso cerebral o cerebeloso.
Los patógenos más frecuentemente aislados son el
Hemophilus influenzae y el S. pneumoniae; en el
caso de las secundarias a OMC, son la Pseudomonas aeruginosa
y el S. aureus.
La clínica es variable y va desde cuadros oligosintomáticos
a cuadros con gran compromiso del estado general, fiebre héctica,
y compromiso neurológico según la localización
y extensión de las lesiones, a veces con signos de hipertensión
endocraneana. Las imágenes de apoyo, incluyen tomografía
axial computada, resonancia magnética nuclear, angioresonancia
y punción lumbar.
En todos estos casos se requiere manejo precoz con antibióticos
por vía endovenosa, habitualmente tratamientos prolongados
(entre 2-6 semanas) de tratamiento endovenoso de amplio espectro,
una cefalosporina de 3a generación, un antianaérobio
como la clindamicina y el metronidazol y cobertura antiestaphilococica
como vancomicina.
El tratamiento quirúrgico consiste en el drenaje de las colecciones,
más un manejo de la lesión primaria de oído.
Complicaciones de las rinosinusitis
Se clasifican en osteomielitis, complicaciones orbitarias y complicaciones
intracraneanas. Siguen siendo importantes por su elevada incidencia
y su potencial morbilidad e incluso mortalidad si es que no son
reconocidas y tratadas a tiempo.
La vía de diseminación de la infección puede
ser la extensión directa y la tromboflebitis retrógrada.
El estudio de imagen es fundamental se realiza habitualmente con
TAC con medio de contraste de senos paranasales y de órbita,
complementándose con imágenes cerebrales por asociación
con lesiones intracerebrales.
1.- Osteomielitis
Es poco frecuente. Afecta casi exclusivamente al hueso frontal y
frecuentemente se debe a sinusitis frontales no diagnosticadas o
subtratadas.
Puede presentarse en forma de un absceso subperióstico causado
por la infiltración de la tabla anterior del hueso frontal,
o en forma de una osteomielitis crónica. Ambas pueden ser
secundarias a sinusitis aguda o crónica. La bacteriología
es habitualmente polimicrobiana, encontrándose Streptococius
∝ y ß hemolíticos, bacteroides, S. aureus,
enterococo y anaerobios.
Diagnóstico
Se observa edema de la región frontal, cefalea, fotofobia,
fiebre. El compromiso del estado general es raro. El estudio con
TC de cavidades perinasales (CPN) muestra, además del compromiso
habitual de una rinosinusitis, una zona de lisis ósea en
el área comprometida, con el absceso subperióstico
adyacente. Debe solicitarse también un estudio con imágenes
del cerebro ya que se asocia frecuentemente a abscesos epidurales,
subdurales o intracerebrales.
Tratamiento
Quirúrgico y uso de antibióticos en forma prolongada
(6 semanas)
2.- Complicaciones orbitarias
Corresponden a las complicaciones más frecuentes en niños.
La infección habitualmente se extiende desde las celdillas
etmoidales a través de la delgada lámina papirácea
que separa estas cavidades perinasales de la órbita. Con
menor frecuencia, la infección puede extenderse a través
del piso del seno frontal o del techo del seno maxilar. La diseminación
hematógena se ve favorecida por las abundantes anastomosis
entre los plexos venosos orbitarios y frontales con la red de senos
venosos craneanos. Casi el 50% de las complicaciones intracraneanas
tienen compromiso orbitario inicial. El septum orbitario es la única
barrera que impide el paso de la infección desde los párpados
a la órbita.
Las complicaciones orbitarias se clasifican en:
- celulitis preseptal,
- celulitis orbitaria,
- absceso subperióstico,
- absceso orbitario
- trombosis del seno cavernoso.
Para cualquiera de estas complicaciones resulta fundamental la evaluación
multidisciplinaria del paciente, en la que deben participar pediatra,
otorrinolaringólogo y oftalmólogo. De crucial importancia
es la evaluación del ojo, revisando la agudeza visual, la visión
de colores, la oculomotilidad y el reflejo pupilar, todo esto 2 veces
al día o más frecuentemente si es necesario.
Celulitis preseptal
Es la más frecuente (70%) y menos severa de las complicaciones,
manteniéndose el compromiso inflamatorio anterior al septum
orbitario. Los patógenos más frecuentemente encontrados
son neumococo, Estreptococo pyogenes, Hemofilus influenza B, Estafilococo
aureus y anaerobios.
Dentro del diagnóstico diferencial deben recordarse otras causas
como trauma, picadura de insectos, conjuntivitis, blefaritis, dacrocistitis.
Diagnóstico
Se presenta con edema palpebral que habitualmente no es doloroso a
la palpación. No existe compromiso ocular, por lo que la oculomotilidad,
la agudeza visual y la visión de colores están conservados.
No hay proptosis. Si existen dudas respecto a que el compromiso sea
sólo preseptal, o el examen físico no se logra completar
por marcado edema palpebral o falta de cooperación del paciente,
el estudio se debe complementar con una TC de CPN contrastada, que
mostrará el compromiso sinusal y el estado de la órbita.
También está indicado en caso de falta de respuesta
o empeoramiento del paciente a las 36 horas de iniciado el tratamiento.
Tratamiento
Es de manejo médico, requiriendo antibióticos endovenosos
inicialmente, una cefalosporina de 2ª o 3ª cefuroximo, cefotaxima
más clindamicina o metronidazol. La respuesta es habitualmente
rápida, y completando 48 horas afebril se puede pasar a terapia
oral para completar 2 semanas de tratamiento antibiótico. El
uso de descongestionantes tópicos mejora la obstrucción
nasal y favorece el drenaje de las secreciones. También se
recomiendan los lavados nasales con solución salina.
Celulitis orbitaria
Ocurre cuando la infección se propaga por detrás del
septum orbitario, sin llegar a formar una colección. Los patógenos
son básicamente los mismos que en la preseptal.
Diagnóstico
Se observa edema bipalpebral asociado a quemosis y proptosis, dolor
orbitario y cefalea. La oculomotilidad está disminuida, al
igual que la agudeza visual. En estos casos es mandatario realizar
una TC de CPN por la posibilidad de que exista una colección
que deba ser drenada. La evaluación del ojo debe ser seriada
y frecuente (fig. 3).
Tratamiento
El manejo es inicialmente médico igual que en la celulitis
preseptal. Los descongestionantes tópicos y lavados nasales
están igualmente indicados. De no haber respuesta a las 36
a 48 horas de terapia o presentarse un empeoramiento del cuadro, se
debe realizar una exploración quirúrgica.
Absceso
subperióstico
En este caso, se forma una colección de pus entre la periórbita
y el hueso adyacente, que generalmente corresponde a la lámina
papirácea del etmoides. Puede progresar rápidamente
hacia el compromiso irreversible de la visión.
Diagnóstico
En este caso se agrega mayor compromiso de la agudeza visual, alteración
en la visión de colores y alteración del reflejo pupilar.
La TC de CPN muestra el tamaño y localización de la
colección (fig. 4). En caso de sospechar compromiso del ápex
orbitario o intracraneano, es necesario realizar una RM cerebral y
de CPN.
Tratamiento
Además del manejo antibiótico endovenoso de amplio espectro,
el manejo quirúrgico es fundamental, para drenar la colección,
disminuir la presión intraorbitaria y tomar cultivos. La cirugía
endoscópica de CPN es actualmente la vía de abordaje
de elección.
Absceso orbitario
La colección de pus se encuentra dentro de la cavidad orbitaria,
ya sea en el espacio intraconal o extraconal.
Diagnóstico
A los hallazgos descritos previamente se agregan una completa oftalmoplejia,
pérdida de la visión y una marcada proptosis. La TC
de CPN mostrará el compromiso sinusal y el sitio del absceso.
La RM mostrará una posible complicación intracraneana
asociada y también mejorará la identificación
de abscesos dentro de procesos inflamatorios mal definidos en la TC.
Tratamiento
El drenaje del absceso intraorbitario es realizado por el oftalmólogo
y el de los senos comprometidos por el otorrinolaringólogo,
cirugías que deben realizarse sin demora si se quiere preservar
al menos parcialmente la visión. El tratamiento antibiótico
debe ser endovenoso de amplio espectro.
Trombosis
del seno cavernoso
Se puede producir por vecindad con el seno esfenoidal (por una sinusitis
esfenoidal) o por compromiso venoso retrógrado desde el etmoides.
Tiene una mortalidad de hasta un 40% y una morbilidad de hasta un
50%.
Diagnóstico
Se trata de un paciente con gran compromiso del estado general, séptico,con
cefalea unilateral retroorbitaria o frontoparietal. Puede tener rigidez
de nuca. Dentro de los signos oftálmicos se observan proptosis,
inyección conjuntival, edema palpebral y oftalmoplejia bilaterales,
fotofobia, parestesias frontales y maxilares. La pérdida de
la visión es menos frecuente y tardía. Se deben realizar
hemocultivos y estudio del LCR si es posible. El estudio con imágenes
es mandatario, con TAC contrastadas de CPN y cerebro y RM cerebral.
En ellos se puede apreciar la trombosis así como otras complicaciones
y el sitio de origen de la infección.
Tratamiento
El tratamiento antibiótico endovenoso incluye una cefalosporina
de tercera generación, metronidazol y una penicilina antiestafilocócica,
es prolongado hasta 2 semanas después de la mejoría.
El uso de corticoides y anticoagulación es controvertido. La
cirugía se reserva para el drenaje de las CPN responsables
de la infección inicial.
3.- Complicaciones
intracraneanas
Aproximadamente 3% de los pacientes hospitalizados por una sinusitis
presentan complicaciones intracraneanas. Estas complicaciones tienen
una mortalidad de 10 a 20 % y una morbilidad al largo plazo de 33%
(hemiparesia, afasia, epilepsia, etc.)
Las infecciones del área otorrinolaringológica son la
causa más frecuente de abscesos intracraneanos en la edad pediátrica,
de éstos, 2/3 son de origen sinusal. Las más frecuentes
son: - meningitis,
- absceso extradural,
- empiema subdural
- absceso cerebral.
Dentro de los patógenos más encontrados están
los Estreptococos spp (particularmente milleri), estafilococos (particularmente
coagulasa negativo). Menos habituales son los anaerobios como el peptoestreptococo.
Absceso y flegmón periamigdalino
El absceso periamigdalino (AP) es una colección de pus que
se forma entre la amígdala (generalmente hacia su polo superior)
y las fibras del músculo constrictor superior de la faringe.
El flegmón periamigdalino (FP) o celulitis periamigdalina consiste
en la infección difusa o infiltrativa de la misma zona, sin
llegar a formar una colección de pus. Corresponden a las infecciones
más frecuentes de los espacios profundos del cuello en la edad
pediátrica, sobretodo en la adolescencia.
La bacteriología es habitualmente polimicrobiana, aislándose
aerobios como Estreptococo grupo A, Estafilococo aureus, Hemofilus
influenza, y anaerobios como fusobacterium, peptoestreptococos y Prevétela.
El Estreptococo pyogenes es el más frecuentemente aislado.
Puede provocar de obstrucción de la vía aérea,
sepsis, diseminación a otros espacios del cuello, lesión
de estructuras vasculares, mediastinitis y aspiración de pus.
Diagnóstico
El paciente se presenta con:
- odinofagia progresiva de predominio unilateral
- disfagia, halitosis, voz de “papa caliente”
- fiebre y compromiso del estado general.
- El trismus es un síntoma cardinal
- Es frecuente la otalgia ipsilateral.
- Se observa un abombamiento unilateral del paladar blando y del
pilar amigdalino anterior, desplazamiento de la amígdala
comprometida hacia la línea media y de la úvula
hacia el lado contrario y adenopatías cervicales.
Para diferenciar un FP de un AP se requiere algún proceso
diagnóstico adicional. El más utilizado es la TC de
cuello con contraste, que mostrará la colección. Además
se puede realizar una punción diagnóstica.
Tratamiento: Antibióticos endovenosos para
luego completar 10 a 14 días con tratamiento oral. Algunos
esquemas utilizados son amoxicilina+ácido clavulánico,
penicilina+metronidazol o clindamicina en FP.
-En una AP, además, realizar el drenaje de la colección.
La punción aspirativa, el drenaje por incisión y la
amigdalectomía en caliente han mostrado ser métodos
con una efectividad similar. La punción es menos dolorosa
que la incisión, pero podría presentar una tasa de
resolución levemente menor.
En niños que no cooperan para realizar un drenaje con anestesia
local deberán tratarse en pabellón con anestesia general,
pareciera mejor realizar una amigdalectomía en caliente,
la que no presenta mayores riesgos y le da una resolución
definitiva al problema. El uso de corticoides es controvertido,
aunque algunos estudios muestran que podrían acortar el tiempo
de recuperación. |
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