• Es un cuadro frecuente en lactantes menores de un año los que con frecuencia requieren hospitalización por apneas o neumonía.
  • Es una infección altamente contagiosa y generalmente la fuente de infección del niño pequeño son adolescentes o adultos jóvenes que han perdido la inmunidad adquirida por vacunación.
  • El periodo de estado se caracteriza por tos en accesos largos que culminan en un estridor (“ gallito” ) y en lactantes pequeños un periodo de fatiga posterior. Entre las crisis el niño se ve bien y el examen físico pulmonar suele ser normal. Rara vez hay fiebre.
  • Las principales complicaciones son las infecciosas ( neumonia , otitis media) y las derivadas del aumento de presión ( hemorragias de piel , incontinencia urinaria , prolapso rectal ).
  • La quimioprofilaxis a los contactos hoy está indicada en menores de un
    año , menores de 2 años con menos de 2 dosis de vacuna DTP, adultos mayores de 65 años , embarazadas (III trimestre) y pacientes portadores de patología cardiorespiratoria crónica.
 
Bibliografía
     
 

1 CDC. Recommended Antimicrobial Agents for the Treatment and Postexposure Prophylaxis of Pertussis.MMWR 2005/54(RR14); 1-16.

2. Ahunaijis S, Kukuruzovic R, Curtis N, Massie J. Antibiotics for whooping cough. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3): CD004404.

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5. Ward JI, Cherry JD, Chang SJ, Partridge S, Keitel W, Edwards K, Lee M, Treanor J, Greenberg DP, Barenkamp S, Bernstein DJ, Edelman R; APERT Study Group. Bordetella Pertussis infections in vaccinated and unvaccinated adolescents and adults as assessed in a national prospective randomized acellular Pertussis vaccine trial. Clin Infect Dis.2007 Jan1; 44(1): 149-50.

6. Alberto E Tozzi, Lucia Pastore Celentano, Maria Luisa Ciofi degli Atti, Stefania Salmaso. Diagnosis and Management of Pertussis. CMAJ 2005 February 15 172(4): 509-515.

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Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD001478.

  
     
     
  Evaluación  
Síndrome coqueluchoídeo
 
 

 

  

Definición:
 
Coqueluche: Enfermedad infectocontagiosa de etiología bacteriana (Bordetella pertussis o parapertussis), caracterizada por tos de más de 7 días de duración en paroxismos, estridor inspiratorio conocido como “gallito inspiratorio” que puede provocar rubicundez, cianosis y vómitos en relación a la tos. En el menor de 3 meses la tos con estridor es reemplazada por apneas repetidas.
En los pacientes adolescentes o adultos los síntomas pueden ser atípicos o más leves: tos prolongada (más de 2 semanas) y sin síntomas sistémicos . Esto ocurre por la pérdida habitual de la inmunidad adquirida por las vacunas lo que ocurre entre 5 y 10 años después de la ultima dosis.

Síndrome coqueluchoideo: Cuadro clínico que simula coqueluche, cuya etiología no es Bordetella. Puede ser provocado por agentes virales o bacterianos. Generalmente de evolución más benigna y corta.
  
     

Etiología
 

Coqueluche

1) Bordetella pertussis es un cocobacilo pleomórfico, gram negativo, de crecimiento fastidioso con múltiples antígenos ( mas de 3000 ).
2) Bordetella parapertussis:
3) Bordetella bronchiseptica.

Bordetella pertussis: posee factores de adherencia como fimbrias y hemaglutininas filamentosas, y toxinas como el pertusinógeno , pertactina , adenilciclasas, citotoxina traqueal y toxina dermonecrosante. Las toxinas serían las responsables del compromiso sistémico del paciente como leucocitosis, linfocitosis, hipersecreción de ADH e hipoglicemia.

Síndrome coqueluchoideo : la etiología más frecuente es viral: virus respiratorio sincicial, parainfluenza 1, 2, 3, influenza A y B, Adenovirus, Metapneumovirus o bacterias atípicas como Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae, trachomatis y psitacci.

  
     

Epidemiología
 
El Coqueluche es una infección altamente contagiosa, con brotes epidémicos cada 3-4 años.
Metodo de transmisión: directa por gotas más de 5 micrones desde un portador o enfermo.

La transmisibilidad alcanza hasta 50-80% en los colegios. Se calcula que desde el año 1980 se han prevenido más de 38 millones de casos y 600.000 muertes por año, a través de la vacunación. A pesar de esto, siguen registrándose nuevos casos y muertes. En los últimos años, la incidencia reportada en países desarrollados con cobertura de vacunación cercana al 95% se ha triplicado (34.2 casos/100.000 hab en 1980 a 103.5 / 100.000 hab en el 2003). La causa radica en los adultos y adolescentes portadores sanos o sintomáticos que transmiten la bacteria a los grupos de riesgo (lactantes con vacunación incompleta) dentro del hogar (76-83%). Se han diseñado nuevas estrategias como la francesa que introdujo la vacunación sistemática en adolescentes con un refuerzo logrando una reducción de la incidencia de la enfermedad.
  
     

Cuadro clínico

 

El período de incubación es de 6 a 20 días, generalmente 7 a 10 días. El cuadro clásico de coqueluche dura entre 6- 10 semanas y se han descrito 3 fases clínicas:

1. Período catarral: de mayor contagiosidad. Duración 7 a 14 días. Se presenta como una infección respiratoria alta con rinorrea, odinofagia y tos. La tos se hace progresiva e intensa hasta llegar a la fase de estado. Generalmente el curso es afebril o con fiebre baja.

2. Período de estado: duración 2-6 semanas. Se inicia el cuadro de tos en crisis, salvas o paroxismos llamada también tos quintosa (por 5 episodios de tos seguidos), acompañado al final por un estridor inspiratorio conocido como “gallito inspiratorio”. Puede haber cianosis y vómitos asociados a la tos, compromiso del estado general y rechazo alimentario. En el período intercrisis el paciente se ve estable y en general sin dificultad respiratoria. Sin embargo posterior al paroxismo se observa agotado y muy decaído.

3. Período de convalescencia: Es la etapa final. La tos comienza a disminuir en forma progresiva, ya no ocurre en crisis, pero puede persistir hasta por 2-6 semanas. Es importante tener en consideración que futuros cuadros virales en este periodo pueden reproducir la tos paroxística en forma reiterada.

Los hallazgos al examen físico pueden incluir: compromiso del estado general, baja de peso (por rechazo alimentario, vómitos), petequias faciales y hemorragias subconjuntivales por tos y vómitos. El examen pulmonar suele ser pobre, con escasa signología. Durante el período intercrisis el lactante se ve bien. Sin embargo, cuando se presenta la tos paroxística, puede presentar cianosis y gran sensación de angustia a quienes lo observan.

  
   
     

Complicaciones
 

Son mas frecuentes en los menores de 6 meses (especialmente los menores de 2 meses)

  • Metabólicas: Hipoglicemia y baja de peso.
  • Respiratorias: Pueden observarse atelectasias y neumotórax.. La complicación más temida es la hipertensión pulmonar descrita principalmente en pacientes con coinfección por adenovirus.
  • Infecciosas: la sobreinfección bacteriana como otitis media aguda y neumonía (6%) son las complicaciones mas frecuentes. Se describe también la coinfección viral, donde adenovirus confiere especial gravedad.
  • Neurológicas: convulsiones (3%) de etiología multifactorial (toxinas, isquemia, hipoglicemia). También se observa encefalopatía hipóxico- isquémica (1%).
  • Cardiológicas: arritmias y síncope.
  • Trastornos del sueño.
  • Deshidratación por hiperemesis y rechazo alimentario.
  • Relacionadas al aumento de presión generada por los accesos de tos:: neumotórax, epistaxis, hemorragia subconjuntival, hematoma subdural, hernia, prolapso rectal, incontinencia urinaria, lumbalgia y fractura costal.
 
     

Mortalidad
 

Es inversamente proporcional a la edad, alcanzando el 0.6% en los menores de 12 meses.
Diagnóstico de laboratorio Hemograma: se observa leucocitosis con linfocitosis absoluta y relativa en la segunda semana de evolución, generalmente cuando la clínica ya hace sugerente el diagnóstico.

Radiografía de tórax: generalmente es poco específica. Se describen escasas imágenes, lo más frecuente es compromiso intersticial leve. En caso de complicaciones se puede observar condensación y/o atelectasias.

Proteína C reactiva: De escasa utilidad. No debe usarse.
Cultivo faríngeo:de difícil crecimiento en cultivos de laboratorio (de ahí el nombre de bacteria fastidiosa), no se recomienda en la práctica diaria por su baja sensibilidad (15%).

Inmunofluorescencia directa: Es una técnica rápida de diagnóstico. Requiere personal entrenado. Posee una baja sensibilidad (52%) y alta especificidad (98%). Es de bajo costo.
Reacción de polimerasa en cadena (PCR): Es la más sensible y especifica (97 y 98% respectivamente). Es rápida y su sensibilidad no disminuye por el uso de antibióticos o prolongación de los síntomas . Su desventaja radica en el costo y por lo mismo no está disponible en todos los centros hospitalarios.

Es la forma de diagnóstico de laboratorio óptima recomendada en niños.

Serología: Técnica no estandarizada. Su mayor utilidad es en estudios epidemiológicos. No se recomienda en la actualidad.

considerando todo lo anterior el CDC ha definido tres tipos de pacientes:

  • Caso clínico: paciente con tos por mas de 14 días de tipo paroxística, emetizante, y con gallito inspiratorio.
  • Caso confirmado: caso clínico más PCR y/o cultivo positivo; o bien paciente con tos inespecífica de cualquier duración más cultivo positivo.
  • Caso probable: caso clínico pero con estudio de laboratorio negativo (cultivos, PCR)


Búsqueda de otros agentes:

Virus a través de inmunofluorescencia: panel viral respiratorio, cultivo rápido para adenovirus, serología para Micoplasma y otras bacterias como Chlamydias, test rápidos para VRS, adenovirus e influenza.


Indicaciones de hospitalización

  • Menores de 3 meses
  • Requerimientos de oxígeno
  • Apneas
  • Pacientes con problemas serios de alimentación que requieran hidratación parenteral o alimentación por sonda
  • Síncope o arritmia
  • Convulsiones o encefalopatía
  • Trastornos metabólicos
  • Complicaciones infecciosas
  
     

Tratamiento
 

Reposo: deben mantenerse en un ambiente tranquilo, con estímulos de baja intensidad. Deben evitarse punciones, kinesioterapia y ayuno prolongado.

Alimentación: no tienen contraindicación en la alimentación en la medida que su estado general lo permita.

Es fundamental aportar una buena hidratación ya sea oral o endovenosa. La hiperémesis es frecuente por lo que se recomienda una alimentación a tolerancia y fraccionada.

Antitusivos: Sin evidencia que demuestre su utilidad. En la literatura se describen múltiples fármacos estudiados para disminuir la tos destacando salbutamol, bromuro de ipatropio intranasal, pseudoefedrina, dexbromfeniramina, todos sin evidencia de utilidad.

Broncodilatadores:. Sin evidencia de utilidad

Corticoides: Sin evidencia de utilidad

Gamaglobulina hiperinmune anti pertussis Se sugiere para pacientes graves donde ha demostrado disminución de apneas y bradicardia asociada.

Leucoferesis y exanguineo transfusión: utilizada en reportes para pacientes con leucocitosis severas.

ECMO: Se considera en pacientes con coqueluche grave generalmente asociado a hipertensión pulmonar.

Antibióticos: Si bien los antibióticos son efectivos en erradicar a Bordetella pertussis, son eficaces para disminuir los síntomas clínicos solo si se inician en la fase catarral . Los tratamientos acortados (5-7 días) versus el clásico de 14 días han demostrado ser igualmente efectivos.

Eritromicina: es el macrólido mas usado. Sin embargo, numerosos reportes han demostrado igual efectividad usando otros macrólidos de buena penetración intracelular. Produce con frecuencia (40%) síntomas gastrointestinales como dolor abdominal, mala tolerancia oral y diarrea lo que disminuye notablemente su adherencia a tratamiento .Es de bajo costo y fácil acceso. No se recomienda para los menores de 4 semanas por la asociación con estenosis hipertrófica del piloro (descrito hasta en el 3.5% de los pacientes).
Dosis pediátrica: 50 mgr /kgr/ día cada 6 hrs por 7 días.

Dosis adulto : 500mgrs cada 6 hrs por 7 días.
Claritromicina: Con mejor tolerancia oral que eritromicina.

Mejora la adherencia al tratamiento pues se cada 12 hrs. y por menor tiempo. No está recomendado para menores de 1 mes dado que se mantiene en estudio su asociación con estenosis hipertrófica del píloro.

Dosis pediátrica: 15 mgr / kg/ día cada 12 hrs por 7 días.
Dosis adulto: 250 mg. cada 12 hrs por 7 días.

Azitromicina: Es el más utilizado en países desarrollados: Es el tratamiento de elección en el menor de 6 semanas.
Su erradicación alcanza el 97 % al tercer día de tratamiento y 100% 21 días.
Solo presenta síntomas adversos en el 19% Debe usarse con precaución en pacientes con alteraciones hepáticas ya que en 20% se observa leve aumento de las enzimas hepáticas.

Dosis pediátrica: Menores de 6 meses: 10 mgr por kg. por 5 días.

Mayor de 6 meses: 10 mgr por/kg. el primer día, luego 5 mgr/Kg. hasta completar 5 días.
Adultos 500 mgr el día 1 y luego 250 mgr día 2-5 (dosis tope de 1gr el día 1 y luego 500 mgr los días 2-5).

 
     

Prevención
  Ni la infección natural por Bordetella pertussis ni la vacuna confieren inmunidad duradera.

El principal método de prevención es la vacuna . En la actualidad hay 2 tipos:

-Pertussis de células enteras : la más antigua (1940). Confiere inmunidad entre un 70-85% los primeros 3 años post vacunación con 5 dosis. Posteriormente la inmunidad va decayendo hasta aprox. 12 años en que prácticamente no se detectan anticuerpos. En la actualidad se recomiendan 5 dosis, que en el esquema chileno de vacunación corresponden a los 2, 4, 6, 18 meses asociado a la vacuna antidifteria, tetanos tetánico, polio y hepatitis B y H en B
.
-Pertussis acelular: posee un inmunogenicidad y eficacia similar a la de células enteras , pero es menos reactogénica.

Ambas vacunas no reducen la colonización naso-faringea de Bordetella por lo que es difícil controlar su circulación aún en poblaciones vacunadas.		  
     

Profilaxis antibiótica:
  Actualmente su indicación está en revisión. La profilaxis post exposición a Bordetella pertussis depende de varios factores.

El ministerio de salud chileno ha definido como contactos a miembros del grupo familiar directo, a personas que duermen bajo el mismo techo que el enfermo. De éstos, sólo se consideran contactos con riesgo de enfermedad grave o complicada a los siguientes pacientes:

1. Lactantes < 1 año, independiente de su estado vacuna.

2. Lactantes hasta los 2 años de edad con esquema de vacunación menor a 3 dosis.

3. Mujeres embarazadas en el último trimestre.

4. Adultos mayores de 65 años.

5. Niños y adultos con afecciones cardiopulmonares crónicas

6. Hospitalizados en la misma sala que el caso donde no se cumpla con la separación entre paciente y paciente de 1metro

7. Personal de salud y profesorado expuesto al riesgo en caso de brotes.
La profilaxis incluye los mismos antibióticos usados en el tratamiento:

Eritromicina: 50 mgr /kgr/día en 4 dosis por 7 día
Claritromicina 15 mgr/Kgr/día en 2 dosis por 7 días
Azitromicina: 10mgr/Kgr el día 1 y luego 5 mgr /kgr desde el día 2-5.

Se recomienda observar el comportamiento de los contactos durante los 14 días siguientes, en caso de iniciar síntomas obtener muestras para confirmar etiología.		  
     

Aislamiento
  Ambulatorio: los niños menores de 6 años con diagnóstico de Coqueluche no deben asistir a jardín infantil o colegio hasta completar 5 días de tratamiento antibiótico.

Hospitalario: aislamiento de gotitas (ver capitulo prevención AAS). Debe mantenerse aislado durante 5 días de tratamiento antibiótico.

El Coqueluche es patología de notificación inmediata y diaria .