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6. SOCIEDAD CHILENA DE INFECTOLOGIA. COMITÉ DE MICROBIOLOGÍA CLÍNICA, INSTITUTO DE SALUD PUBLICA. LABORATORIO DE REFERENCIA DE BACTERIOLOGÍA y UNIVERSIDAD DE CHILE. INSTITUTO DE CIENCIAS BIOMÉDICAS, FACULTAD DE MEDICINA. Síndrome diarreico agudo: Recomendaciones para el diagnóstico microbiológico. Rev. chil. infectol. [online]. 2002, vol.19, no.2 [citado 28 Septiembre 2008], p.101-113. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.cl/scielo ISSN 0716-1018.

Definición

Aumento de la frecuencia y/o volumen (generalmente mayor a 10 ml/kg/día) de las deposiciones, con disminución de la consistencia en relación al habito normal de un paciente. La diarrea aguda (DA) por convención es la que dura menos de 14 días. Se habla de síndrome disentérico si en las deposiciones hay sangre o mucosidades.

Epidemiología

La diarrea aguda con deshidratación es la principal causa de mortalidad en menores de 5 años en países en vías de desarrollo.. En los países desarrollados es también un problema relevante por su alta demanda de consultas ambulatorias y eventuales hospitalizaciones. El promedio de episodios de DA es de 5-10 por año en menores de 5 años en Latinoamérica, y de 2,7 episodios por año en Chile en los 2 primeros años de vida.

Factores de riesgo para enfermedades diarreicas:

1) Ambientales: ingesta agua contaminados, problemas sanitarios, mala higiene personal y doméstica, falta de lactancia materna, ingesta de alimentos de riesgo (pescado, mariscos, pollo o carnes rojas crudas o mal cocidas), ingesta de huevos mal cocidos o potencialmente cualquier alimento preparado por un manipulador enfermo (brotes)

2) Del huésped: edad (lactantes y niños menores de 5 años), desnutrición, deficiencias inmunológicas, factores genéticos.

La lactancia materna exclusiva tiene un efecto protector para DA bacterianas y para DA por Rotavirus aunque su efecto es menor, el cuadro clínico es mas leve.

Enfermedades transmitidas por alimentos (ETA)

Su importancia es creciente en el mundo, en EEUU hay 81 millones de casos anualmente. Su notificación es obligatoria en Chile y afecta niños y adultos. Se define como enfermedad aguda gastrointestinal que se presenta en dos o más personas que han comido en una fuente común en las ultimas 72 horas. Sus etiologías son variadas, Salmonella enteritidis es la principal dentro de las bacterianas.

ETIOLOGÍA

Actualmente es posible identificar el agente en el 50 a 84% de los episodios de DA (Tabla 1). Los virus conforman cerca del 40% de todos los casos de DA en países en desarrollo. La infección por Rotavirus causa 600.000 muertes al año. Dentro de las bacterias Shigella, E. coli enteropatógena (ECEP), enterohemorragica (ECEH), Salmonella y Campylobacter son las frecuentes. El síndrome disentérico es habitualmente causado en nuestro país son ECEH y Shigella y muy ocasionalmente parásitos como amebas, Isospora Belli.

Tabla N° 1: Características y mecanismos patogénicos de agentes causales mas fecuente de diarrea aguda en Niños

PATOGENIA

Patogenia de la infección: Los enteropatógenos pueden causar diarrea a través de uno o más factores de virulencia (Tabla 1), La presencia de algunos de estos factores es un prerrequisito para producir la enfermedad.

Patogenia de la deshidratación: Existe un flujo bidireccional de agua y electrólitos entre el lumen intestinal y la circulación. En un día llegan varios litros de agua al intestino delgado donde ocurre la absorción de agua y electrolitos (vellosidades). Simultáneamente hay secreción de agua y electrolitos (criptas). En condiciones normales la absorción es mayor que la secreción, y el resultado neto es que más del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado son absorbidos. Alrededor del 10% del fluido entra al intestino grueso, donde el mecanismo de absorción determina que se eliminen solamente 100 a 200 ml de agua al día por deposiciones. Por lo tanto, si disminuye la absorción o aumenta la secreción, el volumen que llega al intestino grueso puede superar la capacidad de absorción de éste, con lo que se produce diarrea.

El agua se absorbe por gradientes osmóticas que se crean cuando los solutos (especialmente Na+) son absorbidos en forma activa desde el lumen por la célula epitelial de la vellosidad.

Anamnesis
Se debe consultar por

• Duración de la sintomatología
• Características de las deposiciones: consistencia (líquida o disgregada), presencia de otros elementos (mucosidades, sangre, alimentos no digeridos); frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas.
• Vómitos : número y volumen estimado.
• Fiebre : duración y cuantía.
• Signos de deshidratación: irritabilidad, decaimiento, sed, presencia de lágrimas, aspecto mucosa oral, pliegue, diuresis.
• Capacidad o no de recibir alimentos y líquidos; tipo y volumen de los alimentos recibidos;
• Consultar por palidez, equimosis, diuresis si se trata de un síndrome disentérico. (sospechar un SHU).
• Antecedentes epidemiológicos; alimentos de riesgo, ingesta agua no potable, otros casos sintomáticos, etc.

Examen Físico

• Estado general del niño y su nivel de conciencia.
• Signos vitales FC, PA son importantes frente a deshidratación.
• Peso: el cambio agudo del peso es un buen indicador del grado de deshidratación. Además, el peso de ingreso sirve para valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad.
• Presencia y grado de deshidratación (Tabla 3)
• Examen abdominal: evaluar dolor, aumento RHA, distensión abdominal (circunferencia abdominal).
  
  
  

  Tabla N° 3: Evaluación del estado de hidratación de un niño con diarrea
  Definición	Deshidratación Leve o inaparente	Deshidratación Moderada o clínica	Deshidratación Grave
  Pérdida de agua corporal	Menos de 50 ml/kg peso o menos de 5% del peso	50 a 100 ml/kg peso ó 6 a 9% del peso	100 ml/kg peso o 10% o más del peso
  Condición general	Bien, alerta	*Irritable	*Letárgico o inconsciente
  Ojos Lágrimas Mucosa oral Sed	Normales Presentes Húmedas Paciente bebe normalmente	Algo hundidos Ausentes Secas *Paciente bebe ávidamente.	Muy hundidos Ausentes Muy secas *Paciente bebe mal o no es capaz de hacerlo
  Pliegue cutáneo	Vuelve a lo normal rápidamente	*Se retrae lentamente	*Se retrae muy lentamente
  Decisión	No tiene signos de deshidratación o . es leve	Si tiene dos o más signos de deshidratación. incluyendo al menos uno con signo *, hay deshidratación moderada	Si tiene dos o más signos de deshidratación, incluyendo al menos uno con signo *, hay deshidratación grave
  Plan a seguir	Plan A	Plan B	Plan C

  
  

Se mencionan en detalle algunos tipos de diarrea aguda por su frecuencia e importancia médica :

Diarrea aguda por rotavirus

• Es la más frecuente en nuestro medio en el período de lactante, Afecta prácticamente al 90% de los lactantes menores de 2 años no vacunados.
  
• Causa el 20- 30 % de las DA ambulatorias y el 50% de las que hospitalizadas.. Principal causa diarrea nosocomial en Pediatría y brotes centros de cuidado de lactantes (25-40% de brotes, tasas ataque 40-70%).
  
• Su incubación es de 1 – 3 dias.
  
• Es una enfermedad autolimitada, de comienzo brusco, con vómitos y luego fiebre (durante 1 ó 2 días) y deposiciones líquidas, abundante y frecuentes, generalmente ácidas y de color amarillo, que dura de 3 a 8 días y suele terminar abruptamente. La deshidratación se concentra niños 3-35 meses.
  
• Existen reinfecciones pero en general los síntomas son menos intensos.
  
• Hasta un 20% de los adultos en contacto con un caso presenta DA .
  
• Es una infección muy transmisible porque :

  • Se excretan 100 billones partículas por gramo de deposición.
  • La excreción comienza antes de síntomas y dura hasta 4 días después.
  • Sobrevive días a semanas en superficie y agua recreacional.
  • Permanece viable en las manos por hasta 4 hrs
  • Existe un alta frecuencia de individuos asintomáticos

Diarrea aguda por Salmonella Enteritidis

• Es la salmonella más frecuentemente identificada en Chile (seguida de typhimurium)
• En Chile aparecen brotes desde 1990 y en la actualidad es una infección endémica.
• Relacionada a la industrialización y comercialización de aves y huevos.
• Es la principal causa de brotes de DA bacteriana en Chile. El 40-50 % brotes está asociado a consumo de huevo y sus derivados y el 6% a consumo de aves.
• No se asocia a portación crónica.
• Clínica: produce una enterocolitis con fiebre y cólicos que dura en promedio 8 días
• Sin terapia antimicrobiana eficaz.

Diarrea aguda disentérica

En Chile según los distintos autores y áreas geográficas los agentes causales mas frecuentes son Shigella o E.coli enterohemorrágica (ECEH). Menos relevante es Campylobacter.

Shigella

• En Chile, causa 8-12% de diarreas en general y aproximadamente 50% diarreas disentéricas hospitalizadas.
• Su Incubación 16-72 hrs.
• Las especies mas frecuentes en Chile son: Shigella sonnei y flexneri.
• Baja dosis infectante, alta transmisibilidad.
• Tasa ataque en niños : 20 -40%
• Fuente : agua o alimentos contaminados, leche, ensaladas.
• Clínica : dolor abdominal cólico prominente, fiebre, diarrea disentérica, cefalea, vómitos , estado tóxico, convulsiones.

ECEH

• En Chile causa el 30-50 % de las diarreas disentéricas.
• Su Incubación 3 a 5 días.
• Baja dosis infectante (100 a 200 organismos).
• La infeccion por ECEH es una zoonosis: transmisión vía alimentos (carne o hamburguesas mal cocidas), agua y también vía persona a persona (aguas recreacionales).
• La enfermedad es de notificación obligatoria en Chile.
• Chile: carnes crudas 20% a 28,7% contaminación con ECEH y en cerdos 68.3%.
• 10-15% niños desarrollan SHU si son infectados por cepas productoras de toxina Shiga (5 a 10 dias después diarrea).
• Serotipos mas frecuentes en Chile : 0157, 0111, 055,026.
• Clínica : cólicos, diarrea con sangre, fiebre baja o ausente excepto si asociado a SHU.
  

Diagnóstico de laboratorio

En la mayoría de los niños con DA, el estudio etiológico no es necesario, ya que el tratamiento es independiente del agente causal, y el uso de antibióticos no tendrá un beneficio adicional (recomendación D). Los exámenes disponibles y sus indicaciones son:

A- Detección de rotavirus (test pack o ELISA) indicado en:

• cuadro grave o con deshidratación
• niño hospitalizado
• lactante en sala cuna o jardin (primer caso o brote)
• caso intrahospitalario
• niño con patología gastrointestinal crónica
• niño inmunocomprometido
• solicitud de los padres

B- Coprocultivo: es un examen caro, que requiere personal especializado y es lento. El rendimiento oscila entre 3- 5 % ( detección Shigella, Salmonella, Yersinia) hasta 35% con técnicas microbiológicas ampliadas. Por esto su uso debe restringirse solo a las siguientes situaciones

• síndrome disentérico.
• niño inmunocomprometido.
• sospecha de ETA.
• SHU con diarrea.
• diarrea rotavirus negativo con persistencia de los síntomas.
• patologia gastrointestinal cronica.
• neonatos.
• antecedentes de viajes recientes.
• estudio de brotes Solo debe enviarse una muestra de deposición, no mejora el.rendimiento si se envían mas.

El coprocultivo de rutina en niños en nuestra universidad incluye identificación de:

• Salmonella
• Shigella
• Campylobacter (tinción y cultivo)
• Yersinia
• Detección de ECEH (en menores de 10 años)

Frente a un síndrome disentérico es posible solicitar detección de vero toxina desde la colonia de E.coli por PCR. También está disponible un Latex directo de la deposición pero su sensibilidad es menor. No se realiza identificación de rutina de ECEP u otros agentes bacterianos a menos que el médico o la clínica lo sugieran. Es vital enviar al laboratorio toda esta información para mejorar el rendimiento del coprocultivo; edad, brote presencia de disenteria, sospecha de ETA, inmunosupresión, uso de antimicrobianos, etc.

C- Examen parasitológico directo y seriado (técnica PAF)

Puede ser útil si el coprocultivo es informado negativo en un síndrome disentérico o frente a antecedentes de viajes a zonas de riesgo de enteroparasitosis. El número de muestras mejora el rendimiento. Se puede solicitar análisis de muestra directa (PAF directo) pero si ésta es negativa, se debe completar con estudio seriado con 3 muestras más.

D- Otros exámenes

• Electrólitos plasmáticos y gases en sangre, sólo deben ser solicitados en pacientes con DA y deshidratación grave (Recomendación D).
  
• Determinación de pH y sustancias reductoras en deposiciones: no están indicados ya que con frecuencia resultan positivos por malabsorción parcial y transitoria de hidratos de carbono propios de la DA.
  
• Leucocitos polimorfonucleares fecales: no son de utilidad en la toma de decisiones. Habitualmente el examen es francamente positivo (+++) cuando ya se puede apreciar sangre y/o pus en las deposiciones a simple vista. Cuando entrega resultados (+) ó (++), suele carecer de especificidad .
  
• Hemograma, sólo está indicado en la evaluación de un paciente con síndrome disentérico en busca de anemia hemolítica, trombopenia, etc) o en un niño de aspecto séptico.

Complicaciones

1.- Deshidratación: es la complicación más común.
2.- Acidosis metabólica: en general es proporcional al grado de deshidratación y se produce por pérdida de bicarbonato por líquido intestinal, mayor absorción de iones H+, aumento de producción de cuerpos cetónicos, aumento del metabolismo anaeróbico, disminución de la excreción del ión H+ por la hipoperfusión renal.
3.- Alteraciones electrolíticas: hiponatremia (Na+<130 m Eq/l), hipernatremia (Na+>150 m Eq/l), hipokalemia (K+<3,5 m Eq/l) e hiperkalemia (K+>4,5 m Eq/l). Son poco frecuentes con el uso apropiado de soluciones de rehidratación oral.

Tratamiento

Objetivos:

Plan A: en DA sin deshidratación clínica, con el objetivo de prevenirla.

Plan B: indicada en DA con deshidratación clínica moderada cuyo objetivo es tratar la deshidratación mediante el uso de terapia de rehidratación oral (TRO), usando sales de rehidratación oral (SRO).

Plan C: en DA con deshidratación grave y cuyo objetivo es reexpandir el espacio extracelular.

Plan A:

1.- Administrar mayor cantidad de líquido que lo normal, 50 a 100 ml en menores de un año y 100 a 200 ml en niños mayores , después de cada evacuación intestinal líquida. A niños mayores o adultos se ofrece todo el volumen que deseen. Los líquidos a aportar pueden ser caseros, como agua de arroz, sopas de cereales y pollo, yogurt (B) o soluciones de mantención oral con 30 a 60 m Eq/l de sodio. Están contraindicados las bebidas gaseosas o jugos artificiales, ya que la alta osmolaridad favorece el aumento en la diarrea y la deshidratación (Tabla 4). La forma de aportar los líquidos es con cucharita, o jeringa y, si el niño vomita esperar 10 minutos para reiniciar la rehidratación.

2.- Mantener alimentación adecuada para la edad. La evidencia demuestra que la realimentación precoz no agrava la diarrea y reduce la baja de peso. Se debe continuar con lactancia materna o si el niño usa fórrmula, dar la leche con una dilución habitual. Las fórmulas sin lactosa están indicadas solo en desnutridos graves y en lactantes muy pequeños o en sospecha de deficiencia enzimática primaria de hidratos de carbono (deficiencia de sacarasa-isomaltasa) o frente a diarreas prolongadas.

Con respecto a los semisólidos, se deben reducir los alimentos ricos en fibras y grasas y favorecer la ingesta de alimentos en base a carbohidratos complejos como arroz, papas, trigo, pan, asi como carnes magras , yogurt y algunas frutas como plátanos o manzanas.

3.- Educar en el reconocimiento de signos que pueden requerir nueva consulta:

Plan B:

1.- Rehidratación: permite corregir el déficit de agua y electrólitos.
2.- Mantención : permite reponer las pérdidas patológicas ocurridas durante la diarrea y las pérdidas normales de agua y electrólitos.

Se basa en el uso de sales de rehidratación oral (SRO), formulada y promocionada por la OMS como una excelente medida. La evidencia de su seguridad y eficacia es sólida (A). (Tabla 5). Las recomendaciones y planes de hidratación OMS están dirigidos fundamentalmente a menores de 5 años.

Tabla N° 5: Soluciones de hidratación oral disponibles en Chile

*ND: no disponible

La SRO debe ser la primera opción terapéutica en deshidratación leve a moderada (A). En Chile existen 2 tipos de SRO comerciales. Las ventajas del uso de SRO son:

Se debe administrar SRO por boca 50 a 100ml por kg de peso en 4 horas. Si el niño pide más SRO, dar más. Si toma pecho, puede aportársele entre las administraciones de SRO. Si el niño es menor de 4 meses y no recibe pecho, se puede alternar SRO con agua pura 2/3 y 1/3 respectivamente.

Si vomita, esperar 10 minutos y luego continuar con más lentitud. Si presenta edema palpebral pasar a Plan A. Se debe reevaluará a las 4 horas. Si no hay deshidratación, pasar a plan A. Si la hay repetir plan B, agregando alimentos. Si la deshidratación es grave, pasar a plan C y referir los pacientes a un centro especializado.

PLAN C:

La hidratación endovenosa (EV), sólo es requerida en pacientes con deshidratación severa o con fracaso del uso de SRO. Su objetivo es restablecer el volumen circulante y lograr estabilidad hemodinámica. En la fase inicial debe usarse soluciones isotónicas, como suero fisiológico o Ringer lactato, en volumen de 20 a 30 ml/kg peso, a pasar en 20 a 30 minutos y repetir en caso de ser necesario. Tan pronto como las condiciones del paciente lo permitan (mejoría de conciencia y hemodinamia, presencia de diuresis), se debe iniciar aporte de SRO (Recomendación C)

Medicamentos

El uso de fármacos tiene indicaciones limitadas y precisas.

La Tabla 6 resume la evidencia e indicaciones de distintos fármacos.

- Otros medicamentos ver Tabla 6

Medidas de precaución (ex aislamiento)

En el ambiente hospitalario debe usarse precaución de contacto en lactantes y pacientes sin control de esfínteres y mantenerla durante la duración de la diarrea.
La transmisión de estos agentes es muy eficiente en especial la de los virus.

Prevención

Las intervenciones más efectivas para prevenir la DA infantil a nivel mundial son:

Actualmente existen dos tipos de vacunas para rotavirus, ambas orales, muy seguras y eficaces, El esquema incluye dos dosis antes de los 6 meses. Para agentes bacterianos no se dispone de vacunas excepto para V cholera cuyas indicaciones son muy especificas. Para el control de la DA bacteriana,la orientación debe ser disponer de alimentos y ambientes libres de contaminación fecal (aguas de riego seguras, tratamiento de las aguas servidas , etc) mas que al desarrollo de vacunas.