• El estudio de un síndrome febril sin foco en lactantes y niños mayores aun en ausencia de síntomas urinarios debe incluir siempre un sedimento y un urocultivo.
  • La muestra de orina en lactantes y niños sin control de esfínteres debe obtenerse por cateterismo uretral o punción suprapúbica.
  • El error diagnóstico más frecuente está asociado a la interpretación errónea de resultados de exámenes de orina recolectados en forma inadecuada o que han demorado en el traslado al laboratorio.
  • Un oportuno diagnóstico, estudio y tratamiento asociado a un seguimiento adecuado previenen el daño renal crónico.
 
  Flujograma diagnóstico y conducta terapéutica en ITU  
     
Bibliografía
     
 

1. Cavagnaro F. Infección urinaria en la infancia. [revisión]. Rev Chil Infect. 2005; 22 (2):161-168.

2. Chang S., Shortliffe L. Pediatric urinary tract infections. [revisión]. Pediatr Clin North Am. 2006; 53(3): 379-400.

3. Shaikh N, Morone N, Lopez J, Chianese J, Sangvai S, D’Amico F, Hoberman A, Wald E. Does this child have a urinary tract infection? [revisión]. JAMA 2007; 298 (24): 2895-2904.

4. Azzarone G, Liewehr S, O’Connor K. Cystitis. [revisión]. Pediatr Rev. 2007; 28(12): 474-476.

 
     
     
  Evaluación  
  ITU/Pielonefritis aguda  
     

 

 

Definición

 

La infección del tracto urinario (ITU) se define como la presencia de síntomas y signos sugerentes asociado a invasión y multiplicación en la vía urinaria de organismos patógenos (especialmente bacterias). Estos microorganismos provienen mayormente de la región perineal (vía ascendente), aunque existen otras vías de infección menos frecuentes como la vía sistémica (hematógena) y la vía directa (cirugías urológicas, traumas abdominales, etc.)

 
     

Epidemiología

  Su incidencia exacta es desconocida en la población pediátrica. Es la primera causa de síndrome febril sin foco, de origen bacteriano, en niños menores de 36 meses.

Predomina en los varones durante los primeros 3 meses de vida, posteriormente es más frecuente en las niñas. En la etapa prepuberal aproximadamente el 3% de las niñas y el 1% de los niños ha tenido un episodio de ITU.

La recurrencia es muy frecuente (cercana al 30%) en las mujeres, a diferencia de los varones en los que está circunscrita al primer año de vida.
 
     

Etiología

  Las especies uropatógenas son principalmente de origen intestinal. Escherichia coli es el agente más frecuente (86-90%) y el porcentaje restante se divide entre Klebsiella spp, Proteus vulgaris y P. mirabillis, Enterobacter spp, Enterococcus spp y Pseudomona spp. Estas últimas bacterias se asocian mayormente a malformaciones de la vía urinaria, vejiga neurogénica e instrumentación urológica. En ciertos grupos etarios se agregan además otros agentes: Streptococcus agalactiae (beta-hemolítico grupo B) en recién nacidos y Staphylococcus saprophyticus en adolescentes  
     

Presentación clínica

  El espectro clínico va desde una bacteriuria asintomática hasta una urosepsis.
A menor edad del niño los síntomas son más inespecíficos. En los recién nacidos y lactantes se manifiesta con signos de enfermedad sistémica ( rechazo alimentario, vómitos, dolor abdominal, diarrea, decaimiento, irritabilidad, peso estacionario, compromiso del estado general, palidez marcada, ictericia, etc.) en la mayoría de los casos asociado a fiebre.

En todo niño con un cuadro febril sin foco claro se debe descartar una ITU.

Los neonatos habitualmente se ven gravemente enfermos, de aspecto séptico.

En los preescolares y niños mayores se observan síntomas más específicos y focalizados en la vía urinaria: disuria, poliaquiuria, urgencia miccional, tenesmo y ocasionalmente enuresis. Se pueden percibir alteraciones del color y olor de la orina

Cuando hay compromiso renal usualmente se asocia dolor en fosa lumbar – uni- o bilateral-, fiebre, compromiso del estado general y vómitos.

Dentro de los antecedentes es importante indagar sobre ITU previas o episodios febriles sin causa aparente, especialmente en lactantes; consultar por hábitos: retención urinaria, constipación, incontinencia, aseo genito-anal antecedentes familiares de ITU o enfermedades/malformaciones nefro-urológicas.
 
 

Examen físico

 

Se deben evaluar:

  • Signos vitales con presión arterial.
  • Estado de hidratación.
  • Crecimiento pondo-estatural.
  • Presencia de masas abdominales y/o globo vesical.
  • En el examen anal evaluar tono del esfínter.
  • A nivel de columna lumbosacra buscar signos de disrrafia espinal como nevos, fositas pilonidales, hemangiomas y desviación de pliegue interglúteo.
  • En varones buscar epi- o hipospadias, fimosis y balanitis.
  • En mujeres buscar signos de vulvitis, vaginitis o sinequia de labios menores.
 
     

Diagnóstico (ver flujograma)

  Además de los síntomas, signos y un examen de orina sugerente, el diagnostico debe se confirmado siempre con un urocultivo.  
     

Examen de orina

 

El examen químico y microscópico de la orina puede evidenciar proteinuria, leucocituria, piuria, cilindros con inclusiones leucocitarias, presencia de nitritos y hematuria.

La sensibilidad y especificidad de cada uno de estos analitos es variable (tabla 1).

TABLA 1
Sensibilidad y especificidad de algunos componentes del examen de orina
Analito
Sensibilidad %
Especificidad %
Nitritos positivos
53
98
Leucocitos*
73
81
Bacterias
81
83
* Sobre 10 leucocitos por uL

La presencia de algunos de estos elementos en el examen de orina es sugerente de ITU y puede ayudar a seleccionar una población en la que se puede iniciar terapia antimicrobiana precoz, mientras se espera el resultado del urocultivo. Existen casos de ITU con examen citoquímico de orina normal (5%), y viceversa. Una tinción de Gram de muestra de orina, obtenida por punción o cateterismo vesical, que muestra una o más bacterias es altamente sugerente de ITU.

Urocultivo

El diagnóstico de ITU se debe confirmar a través del cultivo de una muestra de orina obtenida en condiciones técnicamente apropiadas; el error diagnóstico más frecuente está asociado a la interpretación errónea de resultados de exámenes de orina recolectados en forma inadecuada o que han demorado en el traslado al laboratorio.

La muestra de orina debe ser idealmente obtenida de la primera orina de la mañana, previo aseo genital con agua y jabón, sembrada en forma inmediata y si esto no es posible se debe refrigerar a 4° C hasta el procesamiento en el laboratorio (por un período máximo de 24 horas).

- En niños que controlan esfínter vesical la muestra de orina debe ser obtenida por segundo chorro.

- En lactantes y recién nacidos la muestra debe obtenerse por cateterismo vesical o punción vesical. No se recomienda el uso de recolector para la obtención de la muestra de orina, sin embargo, si se utiliza debe cambiarse cada 30 minutos si no ha habido emisión de orina. Esta vía con frecuencia produce contaminación de la orina con bacterias del periné lo que induce a errores de diagnóstico.

El urocultivo se considera positivo cuando el recuento de colonias es:

  • Positivo en muestra obtenida por punción vesical (1 o más ufc/ml).
  • Igual o superior a 1.000 ufc/ml si fue obtenida por cateterismo vesical.
  • Igual o superior a 100.000 ufc/ml en muestra de bolsa recolectora o por segundo chorro.
Es importante especificar en la orden del urocultivo los siguientes datos:

  • edad del paciente
  • vía de obtención de la orina recomendada a la unidad de toma de muestra . Ej sondeo o 2o chorro
  • uso o no antimicrobianos
  • consignar situaciones clínicas especiales como uso de sondeo intermitente o permanente
 
     

Indicaciones de hospitalización

 

Incluyen condiciones de riesgo de diseminación hematógena de la infección, o situaciones que dificulten el tratamiento o anticipen un fracaso del mismo.

  • Recién nacidos y lactantes menores de 3 meses de edad.
  • ITU febril con importante compromiso del estado general a cualquier edad.
  • Deshidratación.
  • Sospecha de urosepsis (SIRS con examen de orina sugerente).
  • Hiperemesis que impida la administración de tratamiento oral.
  • Fracaso de tratamiento ambulatorio como fiebre después de 48 horas de tratamiento antimicrobiano efectivo.
  • Antecedentes de malformaciones de la vía urinaria (especialmente obstructivas) o fuerte sospecha de ellas.
  • Riesgo social.
  • ITU en adolescente embarazada.
 
     

Tratamiento (ver flujograma)

 

Objetivos:

  • Erradicar el agente infeccioso.
  • Prevenir daño renal.
  • Resolver los síntomas agudos.

El tratamiento debe ser iniciado precozmente una vez obtenidas las muestras para urocultivo y examen químico-microscópico.

Al elegir el antimicrobiano se debe considerar la edad y condición clínica del paciente:

Lactantes menores de 3 meses de edad y pacientes inmunocomprometidos: utilizar vía endovenosa e iniciar una terapia empírica para cubrir bacilos Gram negativos, asociado a una aminopenicilina (Ampicilina) con cobertura de Enterocococcus spp.

Mayores de 3 meses de edad que requieran hospitalización: se recomienda la vía parenteral, cefalosporinas de 3a generación o aminoglucósidos hasta controlar la fiebre, síntomas sistémicos y lograr buena tolerancia oral. Luego continuar con una cefalosporina oral de 1a o 2a generación de acuerdo a la susceptibilidad in vitro de la bacteria. (Recomendación A).

Mayores de 3 meses que no requieran hospitalización:
si las condiciones del paciente lo permiten se debe iniciar el tratamiento con un antibiótico vía oral. (Recomendación A).

La duración de la terapia antimicrobiana recomendada en una ITU febril es de diez días y para una ITU afebril siete días. No hay evidencia para recomendar terapia abreviada de uno o tres días en niños. (Recomendación A).

La terapia antimicrobiana debe adecuarse según antibiograma y si es posible usar el de menor espectro lo antes posible. Se pueden utilizar aminoglucósidos, pero es recomendable restringirlo a situaciones en las que no hay otra opción y ojalá por períodos no mayores a 72 horas debido a su potencial toxicidad renal y ótica.

En la tabla 2 se enumeran los antimicrobianos más utilizados en el tratamiento de la ITU en niños. La profilaxis antimicrobiana debe ser indicada desde el día siguiente del término de la terapia para reducir el riesgo de recaídas. (Recomendación B).

Tabla 2.
Antimicrobianos más utilizados para el tratamiento de la ITU en niños.

Antimicrobiano
Vía
Dosis (mg/kg/día)
Fraccionamiento
Cefadroxilo
ORAL
30
c/12 hrs
Cefuroxima axetil
ORAL
30
c/12 hrs
Ciprofloxacino
ORAL
20-30
c/12 hrs
Cefixime
ORAL
8
c/24 hrs
Cefazolina
EV
100
c/8 hrs
Cefuroximo
EV
100
c/8 hrs
Ceftriaxona
EV o IM
50-75
c/24 hrs
Cefotaxima
EV o IM
100
c/6-8 hrs
Ciprofloxacino
EV
20
c/8 - 12 hrs
Amikacina
EV o IM
15-22
c/12 - 24 hrs
Gentamicina
EV
5-7
c/12 - 24 hrs
EV: endovenoso. IM:intramuscular.
Dosis y fraccionamiento no aplicables al periodo neonatal.

Urocultivo de control : si la evolución es favorable este se debe realizar 3-5 días después de suspendido el antimicrobiano. Está indicado antes sólo si el paciente persiste febril después de 48- 72 hrs. de iniciada la terapia o si se ha decidido realizar la uretrocistografía durante la hospitalización, pues este procedimiento así lo requiere.

Estudio de imágenes

Incluye

  • Ecografia renovesical
  • Cintigrama renal estático (DMSA)
  • Uretocistografia miccional

Se inicia idealmente durante la hospitalización con una ultrasonografía renovesical. La Cintigrama renal estático (DMSA), puede ser realizado durante el episodio agudo para descartar compromiso parenquimatoso (pielonefritis aguda). Resulta muy útil frente a un cuadro febril en que sospecha una ITU pero el urocultivo resulta negativo o no permite concluir (Ej. uso de antibióticos previos) o hay problemas de adeherencia. El resto de las imagenes no necesariamente se hacen hospitalizados y se pueden diferir para despues del alta.

El DSMA en forma diferida (a los 6 meses del episodio de ITU) sirve para descartar cicatrices renales. No hay consenso sobre las indicaciones de este estudio.

La realización o de imágenes dependerá del sexo y del numero de episodio de ITU:

Varones: todos niño varón que presente una infección urinaria sea alta o baja, independiente de su sexo y edad, debe ser sometido a un estudio de imagen inicial con ultrasonografía renovesical y con uretrocistografía miccional. (Recomendación B).

Confirmar que urocultivo sea negativo antes de realizar la uretrocistografía.

Niñas menores de 5 años: mismo estudio igual que en varones

Niñas mayores de 5 años: con un primer episodio de infección urinaria afebril se sugiere sólo ultrasonografía y sólo si ésta resulta anormal se debe realizar la uretrocistografía. En caso de ITU febril o segundo episodio de ITU se recomienda realizar simpre la uretrocistografía.

Puede si ser de utilidad cuando hay alta sospecha de cicatrices renales producto de ITU asociada RVU y para realizar el seguimiento en el tiempo.

Criterios de alta

En general se recomienda el alta luego de 24 horas afebril y existiendo buena tolerancia oral. También se considera útil un valor de Proteína C reactiva en descenso.

Indicaciones al alta

  • Educación: es esencial para una buena adherencia al seguimiento, profilaxis y tratamiento.
  • Reforzar hábitos: hidratación adecuada, evitar retención y constipación.
  • Corregir la técnica de higiene perineal.
  • Completar tratamiento antibiótico indicado por 7 a 10 días.
  • Profilaxis antimicrobiana al terminar el tratamiento antimicrobiano.
  • Consulta precoz ante fiebre sin foco aparente en especial en los 6 meses posterior al episodio de ITU.

Seguimiento

  • El chequeo posterior al alta, con urocultivos periódicos sólo se justifica en caso de existir reflejo vesico-ureteral (RVU), en el que una colonización vesical puede desencadenar una pielonefritis aguda sin cistitis.
  • Chequear urocultivo sólo ante la aparición de síntomas en casos sin RVU.
  • Completar estudio de imágenes.
  • Derivación a especialista a todo niño con ITU complicada, es decir:
    - Recién nacido independiente de la evolución del episodio.
    - Lactantes y niños mayores con ecografía renovesical alterada o sospecha de alteración orgánica o funcional de vejiga.
    - Presencia de RVU u otra malformación del tracto urinario.