• La laringitis obstructiva es frecuente en niños de 6 meses a 5 años y se presenta en relación a brotes de infección por vírus parainfluenza en los meses fríos.
  • El cuadro clínico se inicia con coriza y después de algunas horas o días bruscamente aparece tos perruna, disfonia, estridor laríngeo, retracción supraesternal y clavicular.
  • Las medidas terapeúticas con evidencia nível I son oxigenoterapia, esteroides y adrenalina nebulizada.
  • El diagnóstico diferencial debe incluir aspiración de cuerpo extraño, epiglotitis, traqueitis bacteriana.
 
     
     
Bibliografía
     
 

1. Russell K, Wiebe N, Saenz A, et al. Glucocorticoids for croup. bronchiolitis. [revisión]. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD001955.

2. Moore M, Little P. Humidified air inhalation for treating croup. [revisión]. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 3:CD002870.

3. Bjornson C, Johnson D. Croup. [revisión]. Lancet. 2008; 371(9609): 329–39.

4. Cherry J. Croup. [revisión]. N Engl J Med. 2008; 358(4):384-91.

 
     
     
  Evaluación  
  Laringitis obstructiva  
 

 

 

Definición

 

Enfermedad respiratoria aguda de origen viral caracterizada por estridor, tos perruna y disfonía, que se presenta en brotes de acuerdo al virus predominante en la población. Usualmente es precedida por coriza y sólo un porcentaje presenta fiebre. En la literatura anglosajona se utilizan otros nombres para denominar esta enfermedad viral: croup o laringotraqueobronquitis (LTB).

 
     

Etiología

 
La infección por virus parainfluenza 1-3 (más frecuente), Influenza, VRS y otros producen inflamación del espacio subglótico con obstrucción de grado variable que explica la aparición de síntomas y signos clínicos característicos.
 
     

Edad

  La edad de presentación oscila entre los 6 meses y 5 años (promedio 18 meses)  
     

Cuadro clínico

 
Se inicia con coriza, tos y súbitamente (habitualmente durante la noche) la tos se intensifica y hace de intensidad y tonalidad alta (tos perruna), aparece disfonía o afonía y estridor laríngeo (ruido inspiratorio que produce el aire a su entrada) y progresivamente ocurre retracción supraesternal y supraclavicular. En general no hay fiebre o esta es moderada. En algunos casos la enfermedad progresa y puede aparecer palidez y finalmente fatiga respiratoria o paro cardiorespiratorio sino hay tratamiento.
 
     

Gravedad

 

Se describen dos escalas de severidad para evaluación clínica. La de escala de Downes más conocida en nuestro medio, sin embargo es la escala de Westley la más difundida en publicaciones del tema y por tanto la recomendada a nivel internacional para uso en investigación.

Escala de Downes
Grado I -Leve : estridor al llanto o actividad, ausencia de retracción.
Grado II -Moderado: estridor inspiratorio en reposo, retracciones supra esternal e intercostal en reposo, pero sin agitación.
Grado III -Severo: gran estridor inspiratorio o bifásico con marcada retracción supra esternal, intercostal y agitación. Signos de dificultad respiratoria.
Grado IV -Falla respiratoria inminente: tos débil, presencia de alteración en nivel de conciencia, signos de hipoxemia.

Escala de Westley

Estridor Entrada de Aire:
0 = ausente 0 = normal
1 = en reposo, audible con estetoscopio 1 = disminuida, pero audible
2 = en reposo, audible sin estetoscopio 2 = muy disminuida, poco audible
   
Retracción: Cianosis ( sat O2 < 92% con FiO2 0.21):
0 = ausente 0 = ausente
1 = retracción leve 4 = con la agitación
2 = retracción moderada 5 = en reposo
3 = retracción severa  

Leve= 0-1 moderado = 2-7 severo = 8 o más

Signos de hipoxemia:

  • Cambio en estado mental, como gran fatiga o intranquilidad notoria.
  • Palidez intensa y/o cianosis.
  • Disminución de las retracciones supra e intercostales, no asociada a mejoría clínica.
  • Disminución del estridor y murmullo vesicular a la auscultación.

Síntomas y signos de falla respiratoria inminente:

  • Incapacidad de llorar o hablar.
  • Compromiso de conciencia profundo: letargo, coma.
  • Ausencia de entrada de aire.
  • Movimiento paradojal del tórax.
  • Cianosis central, palidez, signos de hipoperfusión.
  • Otros.
 
     

Tratamiento de Laringitis Obstructiva en la Unidad de Urgencia

 

Evaluación cardiopulmonar rápida (ABC)

Evaluación de la severidad

Utilizar la escala de Downes, Westley y actuar de acuerdo a algoritmo. Considere diagnóstico diferencial ante presentación en edad inhabitual, período del año no concordante, historia de compromiso brusco respiratorio, signos de dificultad respiratoria severa o salivación (ver diagnóstico diferencial). Si el paciente no necesita inmediata intervención intentar continuar en una posición cómoda, con sus padres y no solicitar exámenes en este momento.

Oxígeno

Sólo para aquellos pacientes con hipoxemia para mantener SaO2 > 92% o ante la presencia de dificultad respiratoria marcada (Recomendación nivel D).

Adrenalina

Ha demostrado su utilidad en disminuir el estridor y dificultad respiratoria en laringitis obstructiva viral a los 10 minutos de nebulizado y su efecto desaparece luego de 2 horas (Recomendación nivel A). La adrenalina común ha demostrado ser tan efectiva como la forma racémica si se ocupan dosis equimolares, las que son 10 veces la dosis unitaria de racémica (Recomendació nivel B). A su vez la frecuencia de efectos adversos es similar. No se debería usar por horario sino que según respuesta clínica. Monitorizar efectos adversos. Nebulizar por un máximo de 10 minutos con 6-8 litros/minuto de flujo de aire u oxígeno.

Adrenalina racémica al 2.25% = 22.5 mg de (L + D adrenalina) /ml = 11.25 mg L-adrenalina/ml
Adrenalina común (1/1000) = 1mg L-adrenalina/ml
Por tanto: 0.5 ml adrenalina racémica ≈ 5 ml adrenalina común (5 ampollas).

Corticoesteroides

Son terapia estándar de la laringitis obstructiva. Lo anterior se sustenta en más de 20 trabajos, diferentes meta-análisis y una revisión Cochrane recientemente publicada. Los corticoesteroides han demostrado mejoría clínica durante las siguientes 6 horas a su administración, disminuyen la necesidad de uso de adrenalina, disminuyen el número y duración de intubaciones, necesidad de reintubación, incidencia de hospitalización y la duración de ésta asi como nuevas consultas en servicio de urgencia (NNT=17) (Recomendación nivel A). El corticoesteroide más recomendado es la Dexametasona en dosis única de 0.6 mg/Kg., pero hay estudios randomizados que han demostrado similar utilidad con dosis más bajas (0.15- 0.3 mg/kg), aunque con bajo número de pacientes. Tanto su uso oral como intramuscular son igualmente efectivos (Recomendación nivel A), aunque se prefiere su administración oral por su facilidad de administración, a menos que exista intolerancia por esta vía.

La Dexametasona oral es difícil de obtener en nuestro medio por lo que se recomienda administrar la ampolla (formulación endovenosa) por vía oral. La Betametasona presenta un perfil farmacológico igual en potencia y duración de acción por lo que se podría sustituir en dosis equimolares. La Betametasona está disponible en formulación oral (0.5 mg/ml) . La dosis es 0.15-0,3mg/kg, aunque hasta la fecha no existen estudios suficientes que muestren su utilidad, la que teóricamente debería ser similar. También se puede utilizar Prednisona (1mg/kg/día) x 2-3 días (Recomendación nivel D).

La budesonida en su forma de nebulización no está disponible en Chile aunque se recomienda en varios países anglosajones para el croup moderado (Recomendación nivel A).


Otras terapias

Anti-inflamatorios no esteroidales: su uso no está avalado en la literatura como tratamineto de laringitis obstructiva (Recomendación nivel D). Sólo están recomendados para tratamiento sintomático de la fiebre.

Antitusivos, descongestionantes o antibióticos no tienen utilidad (Recomendación nivel D).


Criterios de alta del servicio de urgencia

Ausencia de síntomas importantes (estridor en reposo o retracción) luego de la terapia.
Observación mínima de 2 horas luego de nebulización con adrenalina.


Criterios de hospitalización

Absolutas
- Persistencia o recurrencia de síntomas respiratorios (estridor y retracción en reposo) en las dos horas después de la terapia (adrenalina y corticoesteroide)
- Presentación grave (Puntaje III-IV) al ingreso al servicio de urgencia.

Relativas
- Acceso a centro asistencial (por lejanía o por falta de medio de transporte).
- Sin posibilidad de control clínico.
- Ansiedad de sus cuidadores.
- Visitas repetidas al servicio de urgencia en últimas 24 horas.
- Presentación clínica atípica o por sospecha de diagnóstico alternativo.


Tratamiento de laringitis obstructiva en hospitalizados

- Evaluación cardiopulmonar rápida (ABC): Evaluación de la severidad en forma frecuente. Considere diagnóstico diferencial ante presentación clínica inhabitual.

- Hidratación: Favorecer alimentación e hidratación oral. El uso de fluidos intravenosos sólo está recomendado en pacientes con dificultad respiratoria severa o mala tolerancia oral a líquidos (Recomendación nivel D).

- Oxígeno: Se reserva para aquellos pacientes con hipoxemia o dificultad respiratoria marcada (Recomendación nivel D). Mantener SaO2 > 92%. En estos casos es importante considerar monitorización en unidad de cuidado crítico y descartar otras posibilidades de hipoxemia.

- Adrenalina: Se recomienda el uso de adrenalina racémica (Recomendación nivel A) –que desde el inicio ha sido el standard en Estados Unidos- y si no se dispone de ella puede usarse adrenalina corriente, sin embargo el estudio clásico que demuestra su utilidad, no contó con una cantidad adecuada de pacientes y no existen hasta la fecha estudios de adecuada metodología que comparen L-adrenalina versus racémica, aunque en muchos otros países, incluyendo el nuestro, se usa con muy buenos resultados (Recomendación nivel D). No utilizar por horario sino que según respuesta clínica. Monitorizar efectos adversos, que en general son raros y básicamente taquicardia y palidez.

- Corticoesteroides: Sólo si el paciente no ha recibido la dosis adecuada en la unidad de urgencia se recomienda administrar Dexametasona en dosis única de 0.6 mg/Kg (Recomendación nivel A). Se puede considerar repetir de acuerdo a la persistencia de los síntomas (Recomendación nivel D).

- Mezcla de Helio y Oxígeno (Heliox):
Puede disminuir el flujo turbulento y disminuir el trabajo respiratorio. Se debe utilizar solo en unidades que tengan experiencia, dispongan de este gas y tengan experiencia en el tratamiento de vía aérea crítica. Su utilidad es similar a la de la adrenalina, y actualmente se está desarrollando una revisión sistemática al respecto (Colaboración Cochrane). No se recomienda su uso rutinario.

- Otras terapias: El uso de aire húmedo no ha mostrado mejoría de outcome por lo que no se recomienda. (Recomendación nivel A). El aire frío sólo ha mostrado utilidad en estudios con animales y no se han realizado éstos en humanos, por lo que se recomienda en la literatura su uso según criterio del clínico (Recomendación nivel D).

- Exámenes: Se recomienda solicitar identificación etiológica solo si la sospecha de diagnóstico alternativo es importante.

Evaluación de la vía aérea es perentoria ante las siguientes condiciones:

- Sospecha de cuerpo extraño (estridor de inicio brusco o síndrome de penetración).
- Estridor persistente en reposo más de 48-72 horas posterior al ingreso al hospital.
- Estridor de mas de 12 horas post extubación ( en aquellos que fueron intubados)
- Dismorfia craneofacial evidente al examen físico.
- Edad de presentación inhabitual (< 6 meses o > 6 años).
- Falta de respuesta al tratamiento médico.


Complicaciones

  • Necesidad de intubación (< 1% de los pacientes hospitalizados).
  • Traqueítis bacteriana (puede complicar y agravar un cuadro inicial).
  • Paro cardiorrespiratorio (puede ocurrir en pacientes no adecuadamente monitorizados).
  • Neumonía (poco frecuente).

    Criterios de alta
  • Ausencia de síntomas importantes (estridor o retracción).
  • Período de 12 horas sin necesidad de nebulización con adrenalina.
  • Padres en condiciones de volver a control en caso de deterioro clínico.

    Indicaciones al alta
  • Medidas generales de manejo en domicilio. Instruir sobre el uso de aire frío, antipiréticos según necesidad y evitar sobre abrigo (entregar instructivo ad-hoc).
  • Reforzar signos importantes a vigilar en domicilio y verificar su posterior control en pediatría en aquellos pacientes con estridor moderado o de evolución prolongada.
  • Derivación al especialista de enfermedades respiratorias ante la sospecha de condición de base (malformación congénita, etc.) o recurrencia (croup espasmódico).

    Seguimiento
  • No es necesario el seguimiento en cuadros leves o moderados de evolución rápida.
  • Control una semana luego del alta del hospital en aquellos pacientes con estridor de evolución prolongada (> 1 semana).
  • Control con el especialista en enfermedades respiratorias en aquellos con episodio grave, atípico o que requirió estudio endoscópico durante la hospitalización.