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Si bien más del 70% de la intervenciones
quirúrgicas en niños se realiza en forma ambulatoria,
hay un número importante de pacientes que requieren ser hospitalizados
para su manejo post operatorio.
Los pacientes pediátricos que se hospitalizan después
de una cirugía lo hacen generalmente por:
- Presentar co morbilidad asociada (Pacientes con cardiopatías,
daño neurológico, prematurez, etc).
- Haber sido sometidos a cirugías que pueden afectar significativamente
la reserva funcional (necesidad de ventilación mecánica
post operatoria, laparotomías, toracotomías, cirugía
de tumores, quemados, etc).
- Presentar eventos intra o postoperatorios no programados.
- Manejo del dolor post operatorio.
- Tratamiento de náuseas y vómitos postoperatorios.
- Continuación de tratamiento (antibióticos en
peritonitis, empiemas, etc).
- Necesidad de observación y problemas sociales.
Recuperación – período inmediato
Aún cuando los riesgos operatorios en Pediatría
son similares a los de la Cirugía de adultos, los pacientes
pediátricos presentan algunos desafíos especiales:
- manejo del dolor
- manejo de la vía aérea
- control de nauseas y vómitos.
- Dolor postoperatorio: es uno de los problemas más frecuentes.
El manejo del dolor es multimodal, es decir, en todas sus vías
de producción y transmisión del dolor e incluye
AINES, paracetamol, opiáceos y anestésicos locales.
El uso de analgésicos orales, combinados con bloqueos locales,
son las herramientas básicas para controlar el dolor.
- Obstrucciones de la vía aérea y espasmos laríngeos:
se presentan en alrededor del 2% de las cirugías pediátricas.
- Náuseas y vómitos: son frecuentes (13-40%) en
el postoperatorio de los niños. Hay algunas cirugías
que se caracterizan por presentar una mayor incidencia de vómitos
(hasta 75%), como la corrección de estrabismo, amigdalectomía,
orquidopexias y cirugía de oído medio. El haber
presentado náuseas y vómitos en cirugías
previas y la cinetosis son factores de riesgo. El uso de profilaxis
con antieméticos, una buena hidratación endovenosa
y una ingesta oral progresiva son medidas que ayudan a controlar
este problema.
Complicaciones de la Cirugía del recién nacido
Las apneas se ven casi exclusivamente en este grupo. Sus causas
no están claras pero influyen la inmadurez del sistema nervioso
central y el menor desarrollo de la musculatura diafragmática.
La mayor incidencia de apneas ocurre durante las primeras 12 a 18
horas post cirugía.
En la literatura médica no existe consenso sobre el límite
de edad, hasta la cual los recién nacidos deben ser hospitalizados
para observación; las recomendaciones van desde 45 hasta
60 semanas corregidas de edad post concepcional. En el hospital
del la PUC, las 46 semanas se considera como límite, sin
embargo este límite varía dependiendo de las características
individuales del paciente, de sus condiciones durante y después
de la cirugía y de la apreciación clínica de
cirujanos y anestesistas. Es importante considerar la presencia
de anemia dentro de estos factores. En cualquier caso, se recomienda
que todo recién nacido menor de 1 mes permanezca hospitalizado
por un periodo de 18-24 hrs.
Analgesia
Como se mencionó anteriormente, el manejo del dolor de los
pacientes pediátricos es fundamental para un buen postoperatorio.
La analgesia debe ser bien planificada para controlar el dolor en
forma óptima. El uso de bloqueos nerviosos con anestesia
local y los protocolos escalonados para el manejo del dolor permiten
tratarlo en forma segura y eficaz.
Los anestésicos locales más utilizados son lidocaína
y bupivacaína. Esta última logra un buen efecto analgésico
hasta por 12 horas.
Ejemplos de bloqueos nerviosos utilizados en pediatría:
| Bloqueo peneano |
Circuncisión |
| Bloqueo ilio-inguinal |
Hernias inguinales y orquidopexias |
| Bloqueo caudal |
Hernias inguinales, orquidopexias y circuncisión |
| Bloqueo regional |
Onisectomía |
| Catéter peridural torácico |
Deformaciones de la pared torácica |
Los pacientes con bloqueos regionales requieren, en el postoperatorio,
una transición gradual a infusiones continuas de opiáceos
y luego a analgésicos orales.
Paracetamol: es uno de los analgésicos más frecuentemente
usados en Pediatría. La dosis habitual de paracetamol para
el post operatorio es de 15 a 20 mg/kg/dosis cada 6 horas vía
oral, con dosis de carga de 20mg/Kg oral. No debe indicarse más
de 100 mg/kg al día de paracetamol. Otra opción en
caso de vómitos es el uso de supositorios.
Antiinflamatorios no esteroidales (AINES) El más usado es
el ketoralaco por vía endovenosa a dosis de 0,5 a 1mg/kg
cada 8 horas. No se recomienda su uso en cirugía de adenoamigdalas
por el riesgo de sangrado del lecho operatoria (evidencia C)
Codeína: en casos de dolor intenso o poca respuesta puede
asociarse al paracetamol, en dosis de 0.5 a 1mg/Kg/dosis cada 6
horas ( solución al 2% corresponde a media gota por kg por
dosis).
Otros opiáceos: están indicados cuando el dolor no
se logra controlar con analgésicos orales. Una dosis de 0.1
mg/kg de morfina es lo indicado para tratar el dolor en forma aguda.
En caso de no tener buena respuesta con una o dos dosis se debe
solicitar apoyo del equipo de dolor para utilizar otro método
como infusiones continuas o controlada por el paciente (PCA).
Monitorización.
La evaluación clínica repetida y la apreciación
subjetiva son herramientas de primera línea en el manejo
post operatorio pediátrico. La medición de signos
vitales y diuresis son excelentes indicadores en el manejo postoperatorio.
En general la diuresis ideal es de 1 ml/kg/hr.
La medición de la saturación de oxígeno arterial
es otro método de monitorización no invasiva muy eficiente
y ampliamente utilizada en Pediatría. Los pacientes en riesgo
de presentar apneas, como prematuros o aquellos que han recibido
opiáceos, deben monitorizarse activamente con esta herramienta.
El electrocardiograma continuo es utilizado en pacientes sometidos
a cirugía cardiaca o con riesgo de presentar arritmias.
Alimentación
Los recién nacidos o lactantes pueden ser alimentados al
despertar de la anestesia, con leche materna o fórmula. Esta
indicación tiene, además, un importante efecto analgésico
y de confort, especialmente en los pacientes con lactancia materna.
La realimentación siempre debe ser progresiva. En pacientes
con cirugías menores, mínimamente invasivas y/o ambulatorias,
la realimentación comienza en la unidad de recuperación.
En general, el primer día después de una cirugía
de este tipo es recomendable ofrecer al niño sólo
líquidos (leche materna, formulas lacteas, jugos o infusiones).
Una vez que los efectos de la anestesia han pasado se puede progresar
a régimen común sin problemas. Las náuseas
y vómitos no son contraindicación para progresar con
el aporte oral.
En pacientes con cirugías en las que puede haber un íleo
prolongado, como en laparotomías con manipulación
de intestino o peritonitis, es necesario ser un poco más
conservador. Se debe constatar la presencia de signos de recuperación
del íleo (presencia de ruidos hidro aéreos, flatulencia
anal o eliminación de deposiciones) para comenzar la realimentación
del paciente en forma progresiva.
En cirugías como tonsilectomías, adenoidectomía,
extracciones dentales mayores u otras con compromiso de la mucosa
orofaríngea y de la dentición, se debe realimentar
a los pacientes con una dieta de menor consistencia (ej.: papilla),
hasta que sean capaces de masticar y deglutir sin molestias. Los
alimentos fríos son mejor tolerados que los calientes. Además,
es recomendable evitar la ingesta de líquidos o alimentos
de color rosado o rojo para evitar confusiones con sangrado del
lecho adenoamigdaliano.
Cuidado de heridas
En general, las heridas operatorias quedan cubiertas con apósitos
impermeables y oclusivos, lo que permite a los pacientes y sus padres
realizar aseo corporal en forma habitual. De lo contrario, se debe
tener cuidado en mantener la herida seca y seguir las instrucciones
del cirujano.
Las heridas deben observarse advirtiendo la presencia de signos
de infección (presencia de eritema, dolor intenso, descarga
purulenta, aumento de temperatura local). Si bien las infecciones
de herida operatoria son infrecuentes, el paciente deberá
ser informado previo al alta, para que consulte ante la presencia
de estos signos de alerta. El tratamiento de las infecciones de
la herida operatoria es variable y va desde curaciones y uso de
antibióticos orales hasta la exploración quirúrgica.
Los sangramientos de la herida operatoria, si bien son poco frecuentes,
son otra de las complicaciones quirúrgicas en el postoperatorio
pediátrico. Un sangrado menor puede ser controlado adecuadamente
con compresión, sin embargo, si es significativo o persistente
puede llegar a necesitar revisión de la hemostasia en pabellón
y posteriormente estudios de la coagulación.
Los pacientes sometidos a una circuncisión suelen presentar
edema, costras y escaras. Esto es habitual y mejora luego de varias
semanas. En general, se usa algún ungüento protector
que además evita que el pene se adhiera a la ropa interior.
Actividad en el post operatorio
La recuperación en los pacientes pediátricos es más
rápida que en adultos, incluso tras grandes cirugías.
Algunas intervenciones requieren restricción de actividad:
cirugías de columna, fracturas, fisura labio palatina, etc.
Si la cirugía no tiene indicación de restricción
de actividad, esta será dependiente de la edad del paciente.
La actividad normal de lactantes y niños pequeños
no exige esfuerzos físicos extenuantes y en general son capaces
de autorregularla durante su convalecencia. En niños mayores
es necesario limitar las actividades según el tipo de cirugía,
especialmente en lo que respecta a reincorporación a clases.
El cirujano indicará cuánto tiempo deberá permanecer
el paciente en reposo y cuándo será seguro volver
al colegio. |
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