• Es una causa frecuente de consulta pediátrica y de hospitalización.
  • En los niños menores de 2 años predominan los virus como causa principal.
  • La clínica más la radiografía y el momento epidemiológico son los elementos más importantes para orientar la etiología de la neumonía y su subsecuente tratamiento.
  • Todo paciente con dificultad respiratoria, con requerimientos de oxígeno, deshidratado, con intolerancia a los antibióticos orales o con una neumonía con derrame debe ser hospitalizado.
  • Los pacientes con enfermedades de base, enfermedades que disminuyen la reserva funcional o los lactantes menores de 3 meses tienen mayor riesgo de evolucionar hacia la insuficiencia respiratoria y deben ser hospitalizados precozmente.
 
  Figura 1.- Neumonia lobulo superior derecho
 
     
 
  Figura 2. Neumonia lobulo inferior izquierdo
 
     
  Figura 3. Neumonia redonda Lobulo superior izquierdo
 
     
  Figura 4. Neumonia grave por Adenovirus
 
     
  Figura 5.Neumopatía por Mycoplasma pneumoniae  
     
Bibliografía
 

1. McIntosh K. Community acquired pneumonia in children. [revisión]. N Eng J Med. 2002; 346:429-437.

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3. Rojas MX. Oral antibiotics versus parenteral antibiotics for severe pneumonia in children. [revisión]. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 2: 1-16.

4. Alves MG. Amantadine and rimantadine for influenza A in children and elderly. [revisión]. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 1: 1-63.

 
     
     
  Evaluación  
  Neumonia  
     

 

 

Definición:

 
Infección respiratoria baja causada por un agente habitual de la comunidad, que causa habitualmente fiebre y síntomas respiratorios agudos como tos, taquipnea y/o retracción costal asociado a cambios radiológicos pulmonares. El término neumonitis se debe reservar para la imagen causada por reacción química por aspiración o inhalación. El diagnóstico de bronconeumonía corresponde a una descripción anatomopatológica y no debe usarse en el ámbito clínico. IRA baja que es un término vago y no aceptado por el CIE (Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud).

Desde el punto de vista patológico corresponde al compromiso inflamatorio infeccioso del parénquima pulmonar con extensión hasta el nivel alveolar y compromiso variable de la vía aérea distal.
 
     

Etiología

 

Los agentes infecciosos involucrados en la neumonía son múltiples y difíciles de identificar. Algunos factores que pueden ser orientadores de la etiología son: edad, momento epidemiológico, vacunas previas, características radiológicas y severidad del cuadro clínico. (Tabla 1).

No existen criterios clínicos que permitan diferenciar en forma absoluta una neumonía viral de una bacteriana. Teniendo en cuenta lo anterior, se ha tratado de clasificar en grupos de posibles agentes, de manera de orientar la terapia:

Etiología bacteriana: el cuadro clásico se caracteriza por inicio brusco de decaimiento, anorexia, fiebre persistente habitualmente sobre los 39 C asociada a calofríos, tos y taquipnea. Puede existir dolor torácico, llanto agudo con la tos y quejido respiratorio. El dolor abdominal es un síntoma frecuente en las neumonías ubicada en las bases pulmonares (Figura 1). La tos puede no estar presente o puede no ser el síntoma cardinal en el cuadro clínico.

En el examen pulmonar puede haber, a la inspección, una posición antiálgica (escoliosis hacia el lado afectado); disminución de la excursión de un hemitorax; matidez a la percusión y asimetría en las vibraciones vocales a la palpación. A la auscultación puede haber asimetría en murmullo pulmonar, crepitaciones y respiración soplante.

En lactantes o preescolares este cuadro clásico a menudo es incompleto o sólo se observa en etapas muy avanzadas de la enfermedad.
La radiografía de tórax es el examen de más ayuda a la orientación etiológica. Permite observar condensación alveolar, definida como una opacidad densa de parte de un lóbulo o parte de éste o de todo el pulmón, a menudo con presencia de broncograma aéreo o derrame pleural (Figura 2). Otros hallazgos radiológicos sugerentes de neumonía bacteriana son la imagen de neumonía redonda, abscesos y pioneumatocele, derrame pleural (Figura 3).

Los exámenes de laboratorio con frecuencia muestran leucocitosis, PCR elevada.

Etiología viral: generalmente se trata de un niño menor de 2 años. El cuadro clínico se inicia con síntomas catarrales a los que se agregan en horas o días, fiebre bajo 38,5 C, tos, quejido y grados variables de dificultad respiratoria.

Al examen físico hay taquipnea, retracción marcada y precoz, aleteo nasal. En la auscultación hay presencia de roncus o sibilancias y crepitaciones gruesas y finas habitualmente muy abundantes y difusas.

La radiografía puede mostrar infiltrados intersticiales, presencia de hiperinsuflación e imágenes de atelectasia. Ocasionalmente se pueden encontrar infiltrados intersticio-alveolares (Figura 4).
El hemograma y la PCR no son de gran utilidad y no deben solicitarse en forma rutinaria.

Otras etiologías: la neumonía atípica habitualmente causada por Myccoplasma neumoniae es de curso sub-agudo y típicamente se presenta en escolares.

Los síntomas que predominan son la tos seca y la disnea, asociadas a fiebre baja o sin fiebre. En la auscultación pulmonar hay roncus, sibilancias y crepitaciones bibasales.

En la radiografía de tórax hay hiperinsuflación, infiltrados intersticiales bibasales y con frecuencia condensación atelectásica del lóbulo medio (Figura 5). Es frecuente el antecedente epidemiológico de contactos con otros tosedores varias semanas antes.

Tabla 1- Etiología según edad.

Edad Bacterias Virus
1 – 3 meses Streptococcus pneumoniae ++
Chlamydia trachomatis ++
H. influenzae tipo B, y no tipificable +,
Bordetella pertussis +
VRS ++
ADV y PI +
CMV +
Metapneumovirus +
4 meses – 5 años Streptococcus pneumoniae +++
H. influenzae tipo B, y
no tipificable (< 1 a)+
Mycoplasma pneumoniae +
Chalmydia pneumoniae +/-
Staphylococcus aureus +/-
VRS ++++ (< 2a)
PI +++
Influenza y ADV ++
Metapneumovirus +
5 – 10 años Streptococcus pneumoniae ++++
Mycoplasma pneumoniae +++
Chlamydia pneumoniae +
Streptococcus pyogenes +
Staphylococcus aureus +/-
Influenza ++
ADV +
PI +
Mayor 10 años Streptococcus pneumoniae ++++
Mycoplasma pneumoniae ++++
Chlamydia pneumoniae +
Staphylococcus aureus +/-
Influenza ++
 
     

Transmisión

 

La forma de transmisión depende del agente causal de la neumonía.

Los virus tienen gran contagiosidad por contacto y algunos por transmisión aérea. Por ejemplo el VRS se transmite por gotas gruesas más de 5 micrones, por lo que el contacto a través de las manos resulta crucial para su transmisión. Para algunas bacterias la situación es similar, especialmente aquellas que pertenecen al grupo de neumonía atípica, sin embargo, la neumonía bacteriana clásica ocurre por microaspiración de la vía aérea, por lo cual su transmisibilidad es mínima.Indicaciones de hospitalización

Un porcentaje considerable de los pacientes pediátricos puede requerir de hospitalización para el tratamiento.

 
     

Indicaciones de hospitalización

 

Un porcentaje considerable de los pacientes pediátricos puede requerir de hospitalización para el tratamiento.

  • Lactante < 3 meses con sospecha neumonía bacteriana.
  • Lactante < 6 semanas con sospecha neumonía viral.
  • Rechazo alimentario, hidratación inadecuada.
  • Hipoxemia definida como saturación de O2 <93%.
  • Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio.
  • Falta de respuesta al tratamiento luego de 48 horas, fundamentada en persistencia de la fiebre, deterioro clínico, progresión radiológica o sospecha de complicaciones.
  • Pacientes con enfermedad de base (cardiopatía, enfermedad neuromuscular, etc.).
  • Dificultad de acceso a centro asistencial (por lejanía o por falta de medio de transporte).
  • Visitas repetidas al servicio de urgencia.
  • Neumonía con complicaciones (derrame pleural, absceso, etc.).
  • Neumonía grave asociada a apnea, sepsis e inestabilidad hemodinámica.
 
   
     

Tratamiento

 

Los pacientes hospitalizados por NAC requieren:

  • Evaluación cardiopulmonar rápida (ABC).
  • Monitorización.
  • Evaluación de la severidad en forma frecuente (signos vitales cada 4 hrs. o según necesidad).
    Los lactantes menores de 3 meses y prematuros tienen mayor riesgo de presentar sepsis y apneas, en estos casos deben hospitalizarse en unidad de Intermedio-UTI.
  • Hidratación: favorecer alimentación e hidratación oral. El uso de fluidos intravenosos sólo está recomendado en pacientes con dificultad respiratoria severa o mala tolerancia oral a líquidos.
  • Oxígeno: administrarlo en pacientes con hipoxemia (SaO2 < 93%) o dificultad respiratoria. (Recomendación A). Administrar por naricera, máscara tipo Venturi o máscara sin recirculación. Mantener una SatO2 >93%. La administración de oxígeno disminuye la mortalidad de la neumonía (Recomendación D).
 
     

Examenes

 

Radiografía de tórax (AP y lateral): al ingreso y posteriormente puede ser importante para valorar respuesta al tratamiento médico o para búsqueda de complicaciones, esto no es necesario si el paciente evoluciona satisfactoriamente y tiene mejoría auscultatoria concomitante.

En neumonía redonda debe considerarse siempre un control radiológico tardío (6-8 semanas) para certificar resolución completa. En caso de no lograrla se debe investigar patología pulmonar de base como malformación pulmonar congénita, u otras menos frecuentes como tuberculosis, cuerpo extraño, bronquiolitis obliterante con neumonía en organización, etc).

Estudio viral: en todo niño con neumonía grave, con patología crónica o inmunodeficiencia. En niños previamente sanos también se recomienda estudio virológico dado limita el uso de antimicrobianos, permite definir el tipo de aislamiento y en los casos de influenza confirmada se puede ofrecer antivirales. Se cuenta con las siguientes alternativas:

- Detección rápida (<1 h): Test Pack para VRS, Influenza A-B y ADV.
- Panel Respiratorio Directo (<24 h): inmunofluorescencia directa (IFD) para VRS, Influenza A-B, parainfluenza 1, 2 y 3, ADV y metapneumovirus.

La serología es de utilidad ante la sospecha clínica de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis y pneumoniae. Considere la latencia (más de 5 días) para su positividad.

Existen nuevas técnicas como reacción en cadena de polimerasa (PCR) para metaneumovirus, Bordetella pertussis y otros agentes.

Los exámenes generales puede ser útiles para el seguimiento, pero no tiene utilidad diagnóstica (sensibilidad y especificidad de recuento leucocitos, neutrófilos y proteína C reactiva no alcanzan el 55%).


• Antibióticos: según grupo etario y sospecha etiológica.

Menores de 6 semanas:
Ampicilina más Cefotaxima endovenoso.
Completar 10-14 días de tratamiento con Amoxicilina o Cefuroximo. (Recomendación D).
Si sospecha Staphylococcus aureus reemplazar Ampicilina por Cloxacilina (Recomendación D). Si se sospecha o demuestra Chlamydia trachomatis: Eritromicina por 10-14 días. (Recomendación B).

Mayores de 6 semanas y pre-escolares:
Amoxicilina o Ampicilina en el < de 2 años.
Amoxicilina o Penicilina sódica en niños > 2 años. Completar 7 días de tratamiento en ambos casos. (Recomendación A)


Escolares:
Amoxicilina oral o Penicilina sódica. Completar 7 días de tratamiento con Amoxicilina.
Si se sospecha o demuestra Micoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae: Eritromicina por 10 días, Claritromicina por 10 días o Azitromicina por 5 días. (Recomendación B)

En caso de mala respuesta a tratamiento inicial en 48-72 horas considerar presencia de complicación (derrame, neumonía necrotizante, etc.), evaluar posibilidad de otro agente causante de la neumonía y mucho menos probable agente resistente a la terapia inicialmente indicada.

Ante neumonía grave desde el ingreso considerar:
Lactante y pre-escolar: Cloxacilina + Cefotaxima por 10-14 días. (Recomendación D).
Escolar: cloxacilina + cefotaxima + macrólido por 10 a 21 días. (Recomendación D).

Antivirales de acuerdo a confirmación: considerar el uso de Oseltamivir ante neumonía por influenza durante las primeras 48-72 hrs. de enfermedad para la disminución de duración de la fiebre. (Recomendación B).

Broncodilatadores: el Salbutamol puede ser de utilidad en el tratamiento de la obstrucción bronquial asociada en la neumonía viral (Recomendación C). Usar inhalador de dosis medida (IDM) 2-8 puff y mantener si hay una respuesta clínica positiva.

Criterios de Alta

  • SatO2 >93% durante al menos 12 horas, idealmente nocturna (en los niños < 6 meses considere 24 horas sin O2).
  • Hidratación adecuada y buena tolerancia oral.
  • Temperatura < 38 C durante 24 horas en neumonía de curso habitual, 48 horas afebril en neumonía complicada.
  • Padres seguros e informados del diagnóstico y pronóstico del paciente.

Indicaciones al Alta

  • Medidas generales de manejo en domicilio.
  • Reforzar signos de gravedad a vigilar (quejido, rechazo alimentario, fiebre, dificultad respiratoria, palidez, cianosis).
  • Prescripción de antibióticos ante la sospecha de infección bacteriana.
  • NO utilizar anti-tusivos. (Recomendación D).
  • Control radiológico de acuerdo a la gravedad y las características radiológicas. Siempre realizar un control tardío (6-8 semanas) en pacientes con neumonías redondas, extensas o complicadas (derrame pleural, cavitación pulmonar, atelectasias significativas), o antecedente de neumonías previas.
  • Control con su pediatra en 48 horas o en SU si existe deterioro.
  • Control con especialista de enfermedades respiratorias ante la sospecha de alteración de base (malformación congénita, prematurez, cardiopatía o miopatía), neumonía de evolución prolongada, con complicaciones o neumonía redonda.
  • Considerar estudios complementarios ante la presencia de neumonía o atelectasia recurrente en la misma zona pulmonar.
Dosis de Antibióticos y Antivirales

  • Amoxicilina: 75-100 mg/kg/día en 3 dosis vo
  • Azitromicina: 5 mg/kg/día en una dosis vo
  • Cefuroximo: 30-50 mg/kg/día en 2 dosis vo
  • Cefuroximo: 50-75 mg/kg/día en 2 dosis ev
  • Claritromicina: 15 mg/kg/día en 2 dosis vo
  • Eritromicina: 50 mg/kg/día en 4 dosis vo
  • Flucloxacilina 100 mg/kg/día en 4 dosis vo
  • Ampicilina: 100-200 mg/kg/día en 4 dosis ev
  • Cefotaxima: 100-150 mg/kg/día en 3-4 dosis ev
  • Penicilina sódica: 200.000 UI/kg/día en 4 dosis ev
  • Oseltamivir 4 mg/kg /día. Máximo 150 mg /día