• La OI en el recién nacido se presenta con la tríada de vómitos biliosos, distensión abdominal y falta de expulsión de meconio, y es provocada por anomalías congénitas variadas del tubo digestivo.
  • En lactantes y niños mayores las causas adquiridas son las más frecuentes, entre ellas están las adherencias post operatorias, las hernias y la invaginación intestinal.
  • La imagen de mayor utilidad en la orientación diagnóstica es la Rx de abdomen simple.
  • El tratamiento definitivo es quirúrgico pero el manejo médico con reposición de volumen, cuidado de la glicemia, régimen cero, descompresión gástrica y manejo del dolor forman parte esencial de tratamiento.
 

  Fig 1. Esquema atresia dudodenal: El duodeno proximal termina en un fondo de saco ciego y se encuentra dilatado.  
     
  Fig 2. Radiografía simple de abdomen de la doble burbuja: La doble burbuja representa la acumulación de gas y líquido en el estómago y duodeno proximal.
 
     
  Fig 3. Esquema tipos de atresia de intestino.  
     
  Fig 4. Radiografía simple de abdomen atresia yeyunal: En las obstrucciones de intestino proximal se observa dilatación significativa de unas pocas asas.  
     
  Fig 5. Radiografía simple de abdomen atresia de colon: En la atresia de colon se observa la imagen característica de un asa muy dilatada a derecha, que representa el segmento atrético de colon y algunas asas con grado variable de obstrucción del intestino delgado.  
     
  Fig 6. Esquema de mal rotación.  
     
  Fig 7. Esquema de vólvulo.  
     
  Fig 8. Trago de bario anormal (L) mal rotación intestinal, signo del saca corcho.  
     
  Fig 9. Rx. de abdomen simple enfermedad de Hirschsprung.  
     
  Fig 10. Enema con dilatación del recto. Este paciente presenta una grave dilatación del recto. El intestino proximal tiene calibre conservado y a distal se observa cómo se angosta, determinando un área de transición.  
     
  Fig 11. Fotografía hernia inguinal izquierda.
 
     
  Fig 12. Esquema de una invaginación. Se observa asa de ileon introducida en el colon a traves de la valvula ileocecal  
     
  Fig 13. Ecografia de una invaginacion intestinal. se observa la imagen caracteristica de target.  
     
     
  Evaluación  
  Obstrucción Intestinal  
     

 

 

Introducción

 

Cualquier elemento que dificulte la progresión del contenido intestinal puede causar una Obstruccion Instestinal (OI).
Existen varias clasificaciones de obstrucción intestinal, sin embargo, en Pediatría es útil agruparlas por edad. Las obstrucciones neonatales son causadas por una gama de patologías congénitas, mientras que las OI en lactantes y niños mayores suelen ser provocadas por condiciones adquiridas.

El tratamiento oportuno de los cuadros de OI permite reestablecer la función entérica y evitar las graves secuelas de un diagnóstico tardío como gangrena, perforación intestinal, peritonitis, sepsis, resección intestinal masiva e intestino corto.

 
     

A) Obstrucción Intestinal en el Recién Nacido

Presentación clínica

  • Sospecha antenatal: la ecografía permite observar signos de OI, como asas intestinales dilatadas o polihidroamnios. Ocasionalmente, según la naturaleza de la obstrucción, se pueden observar imágenes características, como el signo de la doble burbuja en la atresia duodenal.
  • Vómitos biliosos: signo de alarma en un recién nacido y debe ser evaluado rápidamente pues es muy sugerente de OI.
  • Distensión abdominal: es un signo más inespecífico que puede ocurrir sin que haya necesariamente un cuadro obstructivo, por ejemplo en casos de sepsis. Las obstrucciones más altas, como el vólvulo del intestino medio, pueden no presentar distensión abdominal significativa. La distensión abdominal puede presentarse en forma tardía cuando la obstrucción es baja, como en el ano imperforado.
  • Retardo o ausencia en la eliminación de meconio: aunque menos específico puede ser sugerir OI.

    Las manifestaciones pueden ser tardías en obstrucciones intestinales distales, como atresia de colon o ano imperforado.


Estudio de imágenes

  • Radiografía simple de abdomen: es el estudio de imágenes más importante, simple y barato. Permite definir el nivel de la obstrucción y en ocasiones obtener ciertas imágenes características.

  • Estudios contrastados: son útiles en algunos pacientes ; un trago de bario o de contraste hidrosoluble puede ser útil para demostrar una malrotación intestinal y vólvulo, o una obstrucción incompleta en casos de membrana duodenal. El enema es útil en las obstrucciones bajas como enfermedad de Hirschsprung o íleo meconial.

Complicaciones

Los cuadros de OI neonatal pueden provocar:

  • Alteraciones hidroelectrolíticas
  • Hipoglicemia
  • Hipotermia
  • Dificultad respiratoria
  • Sepsis

El manejo general debe incluir:

1) Transporte en condiciones seguras y adecuados
2) Uso de sonda nasogástrica
3) Aporte de volumen
4) Aporte de glucosa
5) Corrección de la acidosis metabólica
6) Prevención de la hipotermia
7) Diagnostico y tratamiento de la sepsis (obtención de cultivos y uso de antibióticos de amplio espectro)

OBSTRUCCIÓN DUODENAL

Una OI a nivel duodenal puede ser causada por una atresia duodenal (lo más frecuente), estenosis duodenal, membrana duodenal o páncreas anular.

La atresia duodenal afecta la segunda porción del duodeno y se asocia a trisomía 21 en cerca de un 30% de los pacientes afectados.

Clínica: los signos de obstrucción pueden presentarse incluso después del primer día de vida, período durante el cual se acumulan secreciones y se distienden el estómago y el duodeno proximal.

Imágenes: la radiografía simple de abdomen es clásica y muestra una doble burbuja, cada una llena con un nivel hidroaéreo, y ausencia de gas en el intestino distal. La doble burbuja representa al estómago y a la primera porción del duodeno distendidos por el contenido acumulado. Si el paciente tiene una sonda naso gástrica in situ y se ha vaciado el estómago, se puede insuflar 20cc de aire y así obtener una radiografía fácil de interpretar. (Figura 1 – Esquema atresia duodena, Figura 2 – Radiografía simple – Signo de la doble burbuja).

Los pacientes con membranas o estenosis pueden tener obstrucciones incompletas que se presentan en forma más tardía. En estos casos el estudio con contraste es útil.

El tratamiento de la atresia duodenal es quirúrgico y consiste en anastomosar ambos cabos del duodeno. Los pacientes con estenosis o membranas pueden ser sometidos a duodenoplastía teniendo especial cuidado en respetar la vía biliar.

ATRESIA INTESTINAL

La atresia del intestino delgado puede ocurrir en cualquier punto del intestino, más frecuentemente se presenta en el íleon distal. Usualmente la atresia es única, pero puede presentarse en varios puntos, contiguos o dispersos, a lo largo del mesenterio. La causa precisa se desconoce, pero se cree puede deberse a un accidente vascular in útero, como se ha visto en algunos modelos animales (Figura 3– Esquema tipos de atresia de intestino).

Imágenes: la radiografía de abdomen simple es clásica y puede mostrar unos pocos niveles con asas muy dilatadas en una obstrucción proximal, o un número mayor de asas distendidas en una obstrucción más distal (Figura 4– Atresia yeyunal).

El tratamiento es quirúrgico y consiste en anastomosar las asas de intestino.
La atresia de colon es mucho menos frecuente. La presentación clínica es similar a la de la atresia de intestino delgado, pero la radiografía de abdomen simple muestra una gran asa distendida al lado derecho del abdomen, usualmente sin distensión significativa del intestino delgado. Esto se explica por la presencia de la válvula íleoceal, que impide el retorno del gas y líquido intestinal una vez que ha llegado al ciego (Figura 5).

La atresia de colon se asocia a enfermedad de Hirschsprung, por ello se recomienda que en la aproximación inicial no se realicen anastomosis, sino la formación de ostomías en ambos cabos del colon. El paciente debe ser estudiado en forma diferida y se debe comprobar la presencia de células ganglionares antes de completar la continuidad del intestino.

MALROTACIÓN Y VÓLVULO

La inserción mesentérica normal del intestino se realiza cuando éste rota y vuelve a la cavidad abdominal entre las 8 y 10 semanas de vida. El mesenterio se inserta de forma oblicua entre el ángulo de Treitz y el ciego, ubicándose éste en el cuadrante inferior derecho. Este proceso se completa con la inserción del marco colónico a la pared abdominal posterior. Cuando hay anomalías en este proceso hablamos de malrotación o malfijación intestinal.

En una malrotación la inserción oblícua del mesenterio no está presente, el intestino delgado está fijo a la pared abdominal posterior a través de una banda angosta de mesenterio que depende de la arteria mesentérica superior. El ciego no desciende, ubicándose en el cuadrante superior derecho, y se encuentra anormalmente fijo con bandas laxas que corren a través de la segunda porción del duodeno (bandas de Ladd). El duodeno se encuentra a la derecha de la arteria mesentérica superior y no tiene la típica forma de “C”. (Figura 6)

El intestino, al no estar fijo, rota en torno al delgado mesenterio que contiene a la arteria mesentérica superior, provocando la obstrucción de ésta. El íleon terminal y el ciego son arrastrados en este vólvulo que da dos o tres vueltas que se aprietan firmemente. La falta de irrigación del intestino progresa provocando un estrangulamiento y oclusión intestinal. (Figura 7)

Los pacientes con vólvulos se presentan inicialmente con vómitos biliosos y un abdomen blando y no distendido. Es en este momento cuando se debe realizar el diagnóstico y así evitar la progresión a una isquemia intestinal irrecuperable.

La obstrucción puede estar ausente inicialmente, habiendo tenido el paciente eliminación de meconio. La presencia de síntomas recurrentes es sugerente de vólvulo neonatal. Los signos clínicos varían dependiendo del grado de obstrucción o isquemia. La distensión abdominal es localizada en el epigastrio y suele no ser significativa. La gangrena intestinal puede manifestarse por shock, palidez y presencia de masa abdominal.

La radiografía simple de abdomen no es especialmente útil en etapas tempranas de volvulación. La forma más confiable de confirmar la sospecha diagnóstica de malrotación y vólvulo es con un estudio contrastado de intestino proximal. En éste se puede observar la ausencia de la “C” duodenal, con el ángulo de Treitz más bajo que el píloro y a la derecha de la línea media. En caso de vólvulo se puede apreciar la rotación espiral del intestino, en forma de sacacorchos.(Figura 8)

El manejo del vólvulo es quirúrgico. Se debe realizar una exploración (laparotomía o laparoscopía), destorcer el intestino, liberar las adherencias y ensanchar el mesenterio universal, todo esto con el fin de evitar que el intestino se tuerza. Habitualmente se realiza una apendicecotmía. Además, se debe acomodar el intestino delgado a la derecha y el grueso a la izquierda del paciente. En caso de haber una isquemia intestinal se puede realizar esta maniobra y re explorar en 24 a 48 horas para definir las zonas viables del intestino y evitar una resección masiva.

DUPLICACION INTESTINAL

La duplicación intestinal es una entidad clínica poco frecuente en la que un segmento de intestino se duplica, de tal forma que existe una irrigación sanguínea y una pared común, pero la mucosa de ambos segmentos es independiente. Las duplicaciones se pueden presentar en cualquier punto desde la boca al ano y comprometer desde unos pocos centímetros hasta el largo completo del intestino.

Las duplicaciones pueden presentarse como segmentos quísticos de tamaño variable, no comunicados con el lumen, que provocan OI al dilatarse y comprimir o angular el intestino.

En forma menos frecuente se presentan como largos segmentos de intestino comunicados con el lumen. Estas lesiones pueden estar cubiertas por mucosa gástrica.

El manejo de una duplicación es quirúrgico.

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG

En la enfermedad de Hirschsprung existe ausencia de células ganglionares en la submucosa y en los plexos mientéricos de un segmento de intestino. Además hay presencia de fibras colinérgicas engrosadas. El segmento de intestino afectado se encuentra constantemente contraído y al no relajarse impide la progresión de la onda peristáltica. De esta forma en la enfermedad de Hirschsprung existe una obstrucción intestinal funcional.

El segmento afectado comienza en el ano y se extiende una distancia variable hacia proximal. Lo más frecuente es que comprometa el ano, recto y parte del colon sigmoides o el colon ascendente. Ocasionalmente el compromiso puede extenderse hasta el intestino delgado, o incluso comprometer todo el intestino.

La presentación más común es la obstrucción intestinal en el período neonatal, con los signos clásicos de obstrucción: retraso en el paso de meconio, vómitos biliosos y distensión abdominal. Algunos pacientes pueden presentarse a los meses de vida con un cuadro de constipación crónica y falta de incremento pondoestatural. Paradójicamente estos pacientes pueden tener compromiso intestinal más extenso.

Como se ha mencionado, los recién nacidos con enfermedad de Hirschsprung presentan distensión abdominal, pero con la estimulación rectal se observa eliminación explosiva de deposiciones, lo que es característico de esta patología.

La radiografía de abdomen simple muestra distensión abdominal con múltiples asas distendidas y niveles hidro-aéreos, sugerente de obstrucción intestinal distal. (Figura 9) El enema con contraste muestra un intestino distal de calibre normal o disminuido con una zona de transición hacia un megacolon distendido ubicado sobre ella.(Figura 10)

El diagnóstico se confirma con biopsias de succión rectal. En ella se observa la ausencia de células ganglionares con la tinción de hematoxilina eosina y presencia de fibras colinérgicas gruesas en tinciones histoquímicas para acetilcolinesterasa.

El tratamiento es quirúrgico y consiste en la formación de ostomías en intestino normal, sobre el área de transición. La operación definitiva se realiza entre los 3 y 6 meses y consiste en descender el colon y anastomosarlo sobre la línea pectínea.

ILEO MECONIAL

La fibrosis quística puede provocar cambios en la consistencia del meconio, produciéndose un meconio gomoso y adherente que puede obstruir el intestino proximal a la válvula íleo cecal. El colon distal a la obstrucción, por el que no pasa meconio, se denomina microcolon. Esta condición es denominada íleo meconial.

Los pacientes presentan un cuadro de obstrucción intestinal distal clásico, pudiendo existir el antecedente familiar de fibrosis quística.

Imágenes:
la radiografía muestra una obstrucción distal, que puede no tener niveles debido a la consistencia firme del meconio. El enema contrastado permite confirmar el diagnóstico al observarse la presencia de un microcolon y pellets de meconio. El medio de contraste puede alcanzar el intestino proximal a la obstrucción. El uso de contraste hidrosoluble con alta osmolaridad constituye la primera línea de tratamiento. Si este falla, se deben realizar ostomías temporales y realizar lavados intestinales.

B) Obstrucción Intestinal en Niños

 

 

Después del período neonatal, las obstrucciones intestinales pueden deberse a causas congénitas, sin embargo, los factores adquiridos comienzan a tener mas relevancia.

OBSTRUCCION INTESTINAL POR BRIDAS

Bandas congénitas: pueden provocar obstrucción intestinal: bandas de Meckel (entre un divertículo de Meckel y el ombligo), bandas de Ladd (entre la pared abdominal, el colon y el duodeno, en una malrotación). Su presentación y manejo no difiere del manejo de la obstrucción por adherencias adquiridas, pero al presentarse en pacientes sin laparotomías previas su diagnóstico preoperatorio es más difícil, requiriendo de una exploración precoz.

Bandas o adherencias postoperatorias: son una causa de OI más frecuente que las bandas congénitas.

Ocurren como complicación de cualquier cirugía intra abdominal. La OI por bridas en niños tiene una incidencia de entre un 2% y un 30% y es más frecuente en recién nacidos. La mayor parte de las OI por bridas se presentan precozmente después de la cirugía, 80% antes de los dos años, y la mayor parte de ellas son secundarias a apendicectomía (20%).

Los pacientes se presentan típicamente con vómitos biliosos, distensión abdominal en grado variable, dolor abdominal cólico y falta de eliminación de gases y deposiciones.

Los vómitos pueden ser inicialmente claros y volverse verdosos a medida que la obstrucción progresa. El dolor abdominal es de tipo cólico y suele aliviarse al descomprimir el estómago con una sonda naso gástrica. Si esto no ocurre puede ser indicativo de gangrena intestinal.

Al examen físico los pacientes presentan grados variables de deshidratación y compromiso del estado general. El abdomen suele estar distendido y presentar timpanismo a la percusión. Los ruidos hidro aéreos están aumentados en tono y frecuencia, pero si la obstrucción ha avanzado y existe compromiso vascular del intestino, pueden estar abolidos y asociarse a signos de irritación peritoneal.

La radiografía de abdomen es el método de imágenes más útil en estos casos. Permite evaluar el grado de obstrucción y la eventual presencia de complicaciones (aire libre).

El tratamiento de cualquier paciente con OI se basa en dos pilares: reanimación con fluidos endovenosos y descompresión gastrointestinal. A estos debe agregarse el alivio del dolor y la exploración quirúrgica cuando existe una obstrucción completa, en asa ciega, compromiso vascular o falta de respuesta al tratamiento médico.

Los trastornos electrolíticos que causa una OI pueden llegar a ser graves. El aporte de fluidos endovenosos en una etapa precoz del tratamiento es importantísimo, tanto en el paciente que requerirá de una cirugía como en aquel en que se ha decidido realizar manejo conservador.

Así mismo, la descompresión gástrica con una sonda de calibre adecuado se utiliza mientras se espera una resolución espontánea y en el período perioperatorio en un paciente con indicación quirúrgica.

El manejo del dolor es muy importante en estos pacientes y debe usarse en forma generosa para que el paciente se encuentre confortable.

La interconsulta quirúrgica debe ser precoz. El seguimiento por parte del cirujano es una herramienta fundamental para establecer si existe indicación quirúrgica o si es seguro mantener una conducta expectante.

HERNIAS

Umbilicales: en niños no se atascan y suelen resolverse en los primeros años de vida. Su persistencia más allá de los 3 o 4 años tiene indicación quirúrgica.

Inguinales: sí pueden atascarse y presentar un cuadro de obstrucción intestinal. ( Figura 11)
El descenso testicular hacia el escroto ocurre durante el séptimo mes de gestación. En este descenso el testículo arrastra al peritoneo formando un divertículo: el proceso peritoneo vaginal. Éste comienza a obliterarse luego del nacimiento completándose el proceso alrededor del primer año de vida. La falla en el cierre del proceso peritoneo vaginal explica una serie de cuadros clínicos en recién nacidos y niños: hernia inguinal, hidrocele e hidrocele o quiste del cordón.

Un saco herniario puede extenderse desde el anillo inguinal profundo hasta el testículo, pero es más común observar un saco “incompleto” que se extiende dentro del canal una distancia intermedia entre el anillo profundo y la túnica vaginal. Casi todas las hernias en recién nacidos y niños corresponden a hernias indirectas, siendo ésta la causa más frecuente de cirugía en la infancia. El saco contiene asas de intestino delgado y a veces omento. En las niñas el ovario puede estar contenido en el saco y puede ser difícil de reducir.

El diagnóstico de hernia inguinal se basa en la historia de aumento de volumen intermitente sobre el anillo inguinal superficial. Éste suele ser indoloro, pero puede causar molestias. Puede estar presente durante episodios de llanto o pujos y suele ser visto por los padres al cambiar los pañales. Al examen físico se puede observa una masa blanda, crepitante, que puede ser reducida. Es importante identificar ambos testículos y estar seguro que los padres no han confundido una hernia con un testículo mal descendido. A veces no se observa hernia, pero se puede sentir el “signo de la seda”, al palpar sobre el pubis las dos capas del saco herniario rozando entre si. El estrangulamiento es la única complicación significativa de de la hernia inguinal. Es común en lactantes y recién nacidos, pero menos frecuente en niños mayores.

Un asa de intestino delgado queda atrapada en el saco a la altura del anillo inguinal superficial (a diferencia de lo que ocurre en adultos, donde el atascamiento ocurre a nivel del anillo inguinal profundo). Si bien el compromiso vascular no es inmediato, incluso hernias que han estado atascadas por poco tiempo debe sospecharse el compromiso vascular. El estrangulamiento es más frecuente en lactantes menores de 6 meses, grupo en el que hasta en el 30% de los casos se presentan con atascamiento.

Una hernia estrangulada puede ejercer compresión sobre los vasos testiculares. Se ha descrito hasta un 15% de atrofia testicular de diversa magnitud en pacientes con hernias atascadas. De ahí que la reducción precoz es importante no sólo para el intestino sino también para la viabilidad del testículo. En niñas, el ovario puede estrangularse dentro del saco herniario en forma ocasional.

Clinica:

  • Llanto inconsolable.
  • Aumento de volumen inguinal visible durante el cambio de pañales. La masa suele ser tensa, dura y sensible.
  • Dolor abdominal cólico.
  • Vómitos.
  • Distensión abdominal.
  • Constipación en obstrucción intestinal completa, lo que ocurre al menos después de 12 horas de iniciado el cuadro.
  • Eritema, induración y signos peritoneales, si hay un diagnóstico tardío, todo esto sugerente de isquemia intestinal.

Tratamiento

La reducción de la hernia debe intentarse si no hay signos de isquemia intestinal, de lo contrario debe trasladarse el paciente a pabellón para realizar una exploración. La reducción se realiza con la punta de los dedos de la mano derecha que empujan el fondo del saco herniario, mientras los dedos de la mano izquierda sujetan el cuello de la hernia sobre el anillo inguinal superficial impidiendo que el contenido se desplace sobre éste. Se debe aplicar una presión moderada y continua. Puede que no ocurra nada por uno o dos minutos y luego, en forma súbita, se siente un burbujeo intestinal y este retorna a la cavidad abdominal. La reducción se puede intentar varias veces y el paciente puede requerir sedación. Si la reducción es exitosa el paciente debe ser hospitalizado y la hernia reparada antes del alta. En general se espera 24 horas para que el edema del saco disminuya y la operación sea más fácil. Si la reducción no es exitosa el paciente debe ir a pabellón después de una resucitación adecuada con volumen. La operación de una hernia atascada es difícil y en ocasiones puede requerir una resección y anastomosis de intestino delgado.

INVAGINACIÓN INTESTINAL

Ocurre cuando un segmento de intestino se introduce dentro del segmento de intestino distal, adyacente a él. Una vez que este fenómeno de “telescopamiento” se produce sobreviene la obstrucción. Es una de las emergencias quirúrgicas más frecuentes en pacientes menores de 2 años. El 90% son idiopáticas. Es más frecuente encontrar lesiones orgánicas como causa de invaginación en pacientes mayores, entre ellas pólipos, divertículos de Meckel, duplicaciones intestinales, tumores, etc.

En la invaginación idiopática es posible encontrar tejido linfático del íleon distal (Placas de Peyer) edematoso y con hiperplasia, posiblemente secundario a infecciones virales, y actúa como punto guía para la invaginación. El vértice de la invaginación se mueve a través de la válvula íleocecal dentro del colon y ocasionalmente puede alcanzar hasta el ano. (Figura12)
El 70% de las invaginaciones ocurre entre los 2 y 12 meses, con un pico de incidencia entre los 4 y los 7 meses. Los niños son afectados con mayor frecuencia que las niñas.

Clinica

  • Dolor abdominal: es el síntoma más frecuente (85%), típicamente cólico, en crisis que duran entre 2 y tres minutos, el paciente llora, grita y levanta las piernas. Los espasmos se presentan cada 15 a 20 minutos. El niño se ve pálido y letárgico entre estos episodios.
  • Vómitos: son frecuentes y se presentan una o dos veces durante las primeras horas y luego se hacen más constantes cuando la obstrucción intestinal se ha establecido.
  • Masa abdominal: en el hipocondrio derecho o epigastrio, puede palparse en cerca del 50% de los pacientes. La masa se ha descrito como “salchicha” y puede ser difícil de palpar cuando hay distensión abdominal.
  • Cambios del tránsito intestinal: puede ser normal o aparecer diarrea de poca cuantía al inicio de los síntomas. Cerca de la mitad de los pacientes pueden presentar diarrea mucosa con estrías de sangre característica (Jalea de grosella).
    Cuando el cuadro progresa los pacientes se pueden ver muy comprometidos, tener el abdomen distendido, estar decaídos, taquicárdicos, deshidratados y presentar fiebre. Estos son signos tardíos.


La radiografía de abdomen simple puede ser inespecífica o mostrar signos de obstrucción intestinal. El diagnóstico se confirma con una ecografía abdominal. (Figura 13)


Tratamiento

La reducción con enema debe intentarse en todos los casos, excepto cuando haya sospecha de necrosis intestinal lo que se puede manifestar como peritonitis o sepsis. La reducción neumática es más segura y efectiva que el enema baritado y es la primera opción en el manejo de estos pacientes en nuestra institución. El éxito de la reducción con enema neumático disminuye si la duración de los síntomas ha sido mayor a 24 hrs., edades extremas (<3 meses o >2 años) o cuando hay una obstrucción intestinal establecida. Si la reducción ha sido incompleta después de un primer intento, pero el paciente se mantiene estable, se puede realizar un segundo intento en forma diferida entre 30 minutos y dos horas más tarde.

Para intentar una reducción neumática el paciente debe haber sido reanimado con fluidos y mantenido en un ambiente tibio. Se introduce una sonda Foley en el recto y se infla el balón. Los glúteos son sellados alrededor de la sonda con tela y el gas (aire u oxígeno medicinal) es insuflado con control de presión a través de un esfigmomanómetro. La progresión de la reducción se evalúa bajo fluoroscopía. El paso súbito de gas al intestino delgado es indicación de reducción exitosa.

La exploración quirúrgica esta indicada cuando hay fracaso de la reducción neumática reiterada, cuando hay un cuadro clínico de peritonitis o cuando existe sospecha de una lesión patológica.