SFP: fiebre que persiste
por más de 7 días y no se logra identificar la causa
luego de un estudio de laboratorio inicial.
El SFP genera preocupación en padres y médicos por
la posibilidad de que se trate de una enfermedad grave.
EPIDEMIOLOGIA
El pronóstico es variable, sobre un 80% de los de causa infecciosa
son recuperables, pero más del 90% de los de causa reumatológica
cursan con algún tipo de secuela a largo plazo. En aquellos
casos en que a pesar de todo el estudio no se llega al diagnóstico
etiológico, el pronóstico es bueno, con baja probabilidad
de recurrencia (14%) y con buen pronóstico vital.
Etiología de SFP:
- Infecciones.
- Neoplasias.
- Misceláneas: enfermedad de Kawasaki, fiebre por drogas
, Histiocitosis X o síndrome hemagofagocitico.
- Enfermedades del tejido conectivo.
- Sin diagnóstico.
En la población pediátrica las causas infecciosas
son las más frecuentes (25 a 50% en distintas poblaciones).
En segundo lugar se encuentran las neoplásicas y en tercer
lugar las enfermedades del tejido conectivo.
Existen algunos determinantes que hacen variar la proporción
de uno u otro grupo como causa de SFP:
- Duración de la fiebre: mientras más prolongada
es la fiebre aumenta la probabilidad de que se trate de infecciones
crónicas, neoplasias y enfermedades autoinmunes.
- Zona geográfica y grado de desarrollo: la proporción
de los grupos etiológicos varía entre los distintas
regiones y países. Así en EEUU y Europa la proporción
de enfermedades no diagnosticadas es mayor alcanzando una frecuencia
de 20% mientras que en países en desarrollo este grupo
representa solo un 5-10%.
- Edad: mientras más pequeño es el niño es
mucho más probable que la causa de la fiebre sea de origen
infeccioso; en menores de 2 años representan hasta un 80%
.
- Existencia de una enfermedad de base.
- Experiencia del del médico tratante.
- Disponibilidad de técnicas de diagnóstico sofisticadas.
El disponer de estas técnicas ha permitido reducir o eliminar
algunas enfermedades antes incluidas en el listado de SFP. Por
esta razón ha aumentado la proporción de aquellas
sin diagnóstico. (Tabla 1)
Tabla 1. Causas de SFP en distintas series
en niños
| Categoría de diagnóstico |
Serie 1
(n=253) % |
Hayani (3)
(n=414) % |
Steele (4)
(n=109) % |
| Infecciones |
47,4 |
39 |
22 |
| Neoplasias |
16,7 |
12 |
6 |
| Enf. Tejido conectivo |
8,3 |
12 |
2 |
| Misceláneas |
14,6 |
8 |
3 |
| Sin diagnóstico |
13 |
29 |
67 |
Enfermedades Infecciosas:
Representan entre un cuarto y mitad de los casos
de fiebre prolongada. Dependiendo de los distintos países
las causas varían. Así en los países tropicales
y en vías de desarrollo la fiebre tifoidea, tuberculosis
y malaria son las más frecuentes. En los países templados
y con mayor grado de desarrollo las infecciones virales, enfermedad
por arañazo de gato ocupan el primer lugar.
Dependiendo de las distintas series, las infecciones virales (Epstein
Barr, CMV, Enterovirus) representan aproximadamente la mitad de
los casos y dentro de las infecciones bacterianas las mas frecuentes
suelen ser Bartonelosis, ITU, abscesos, principalmente intraabdominales,
pero también meningitis bacteriana de evolución subaguda.
En nuestro medio las causas frecuentes son: infección del
tracto urinario, Bartonelosis, colecciones intraabdominales o parafaringeas
e infección por virus de E Barr.
Enfermedades neoplásicas:
En este grupo la leucemia linfática aguda
es la más frecuente en niños, representando aproximadamente
2/3 de los casos, seguido por los linfomas.
Causas misceláneas:
La mas frecuente es la Enfermedad de Kawasaki y
en segundo lugar la fiebre por drogas. Aquí se incluye también
la fiebre ficticia.
Enfermedades del tejido conectivo:
Ocupan el tercer lugar en la lista de SFP siendo
la artritis reumatoidea juvenil la más frecuente, representando
el 53% de los casos de fiebre por enfermedad del tejido conectivo.
El 80% de las enfermedades del tejido conectivo se presentan en
niños mayores, especialmente mayores de 6 años.
Sin diagnóstico:
En este grupo la edad juega un rol determinante
ya que mientras mayor es el niño aumenta la probabilidad
de no llegar a un diagnóstico etiológico de su SFP.
Diagnóstico de SFP:
Lo primero es la certificación de la fiebre,
lo que puede realizarse con registros periódicos realizados
por los padres o bien hospitalizando al niño.
En el proceso de evaluación de un paciente con fiebre prolongada
es muy importante establecer claramente la presencia o ausencia
de ciertos antecedentes clínicos:
Anamnesis
- Enfermedades pre-existentes.
- Estado de vacunación.
- Consumo de algún medicamento.
- Consumo de alimentos de riesgo.
- Viajes dentro y fuera del país.
- Actividades de riesgo.
- Tenencia de mascotas o contacto con animales.
Examen físico:
Debe ser acucioso pues puede aportar hallazgos
que orienten al diagnóstico entre 25 y 59% de las veces.
Si inicialmente es negativo debe repetirse en forma sucesiva. A
pesar de la disponibilidad de estudios más sofisticados un
buen examen físico no es reemplazable.
Se ha observado que las dificultades para lograr el diagnóstico
de SFP se deben en un 20% a una historia clínica insuficiente
y en 35% a un uso inadecuado de antibióticos por diagnóstico
incorrecto inicial.
Estudio de Laboratorio
Se puede separar en tres etapas
Primera etapa: se sugiere comenzar
con exámenes básicos como hemograma con recuento de
plaquetas y VHS, proteína C reactiva, procalcitonina si está
disponible, sedimento de orina.
Tomar siempre hemocultivos (2- 3) y urocultivo. El cultivo y citoquímico
de LCR está indicado en niños especialmente menores
de 2 años con algún tipo de síntoma neurológico.
La meningitis bacteriana de evolución tórpida, especialmente
aquellos con tratamiento antibiótico puede ser causa de fiebre
prolongada en este grupo etario.
Los estudios serológicos son indispensables para aquellos
patógenos que no crecen adecuadamente en los cultivos tradicionales
como Bartonella henselae, Epstein Barr, CMV.
La radiografía de tórax es un examen de bajo costo,
simple y estaría indicada en niños mayores de 2 años
aún sin síntomas respiratorios. En menores de 2 años
no estaría indicada si no hay síntomas respiratorios
dado que la posibilidad de encontrar la causa de la fiebre es de
menor de 2%.
Segunda etapa: si no se llega al diagnostico con
el estudio anterior se sugiere:
1.- Continuar con estudios de imágenes:
- Ecocardiografía buscando refringencia,
aneurismas coronario, derrame
pericárdico o vegetaciones.
- Ultrasonido abdominal buscando colecciones periapendiculares
o perirenales o de origen pélvico en adolescentes.
- Cintigrafía renal estática, puede ser de gran
ayuda dado que la infección urinaria es una causa frecuente
de SFP en especial si el examen de orina completa y el urocultivo
no permiten confirmarla.
- Cintigrafía ósea puede ser útil cuando
no hay focalización clara en el aparato esquelético
como examen de screening, dado su alta sensibilidad (97%).
- TAC de tórax o abdomen permiten la observación
de adenopatías, abscesos profundos, retroperitoneales y
mediatínicas.
- La Resonancia mágnetica está solo indicada si
existe alguna focalización en la historia o examen físico.
2.- Los hemocultivos deben mantenerse en observación
por más de 7 dias en búsqueda de agentes de crecimiento
lento como Brucella sp.
3.- El mielocultivo deben ser útil según la sospecha
clínica y el tiempo de evolución, para la identificación
de bacterias en aquellos pacientes en etapa avanzada de la enfermedad
cuando los hemocultivos tienen baja sensibilidad y es también
util frente al uso previo de antibióticos.
El rendimiento del mielocultivo ha sido variable según diferentes
autores. Pizzo refiere que el mielocultivo y mielograma estableció
el diagnóstico en el 40% de niños con fiebre prolongada,
sin embargo otro autores no han confirmado estos hallazgos.
Otros cultivos : para anaerobios y hongos.
4.- Biopsias de sitios sospechosos como adenopatías, lesiones
cutáneas.
5.- La ferritina es un reactante de fase aguda que puede ser de
utilidad en enfermedades del tejido conectivo o enfermedades malignas
como síndrome linfoproliferativo o hemofagocítico.
6.- Estudio reumatológico.
7.- Interconsulta a Hemato-oncólogo.
Tercera etapa: si luego del estudio anterior aún
no hay diagnóstico se sugiere seguimiento, re-examinar al
paciente en la búsqueda de aparición de nuevos signos
que orienten a un diagnóstico y eventualmente repetir ciertos
exámenes. (Fig 1). Dado la dificultades de acceso venoso
frecuente en estos niños multipuncionados, se debe considerar
guardar suero congelado para realizar serología y otros exámenes
posteriores.
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