• El síndrome febril prolongado (SFP) es una entidad que genera ansiedad en los padres y demanda importantes recursos para su estudio.
  • La etiología corresponde en un 25 a 50% a infecciones, seguida de neoplasias, causas misceláneas y enfermedades reumatológicas
  • Entre un 5-10% de SFP quedan sin diagnóstico aún en centros de alta complejidad
  • El uso de antibióticos en forma empírica puede dificultar el diagnóstico y no está recomendado.
  • El estudio de laboratorio e imágenes debe realizarse en forma escalonada según resultados y evolución del paciente
 
  Figura 1: algoritmo de estudio de SFP.  
     
Bibliografía
     
 

1 Akpede G, Akenzua G, Management of Children With Prolonged Fever of Unknown Origin and Difficulties in the Management of Fever of Unknown Origin in Children in Developing Countries. Pediatr Drugs 2001;3:247

2 Pasic S, Minic A, Djuric P, Fever of unknown origin in 185 paediatric patients: a single-centre experience. Acta Paediatr. 2006 Apr;95(4):463-6.

3 Hayani A, Mahoney OH, Ferbach DJ. Role of bone marrow examination in the child with prolonged fever. J Pediatr 1990; 16: 19-20

4 Steele RW, Jones SM, Lowe BA, et al. Usefulness of scanning procedures for diagnosis of fever of unknown origin in children. J Pediatr 1991; 119: 526-30

5 Pizzo PA, Lovejoy FH, Smith DH. Prolonged fever in children: review of 100 cases. Pediatrics 1975; 55: 468-73

6 McAlister WH, Strain JD, Cohen HL, Fordham L, Gelfand MJ, Gunderman R, Slovis TL, Smith WL, Rodriquez W, Expert Panel on Pediatric Imaging. Fever without source - child. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2005. 4 p.

7 Cunha BA. Fever of unknown origin (FUO): Diagnostic importance of serum ferritin levels. Scand J Infect Dis 2007;39:651

 
     
     
  Evaluación  
  Síndrome febril prolongado  
     

 

 

Definiciones:

 

SFP: fiebre que persiste por más de 7 días y no se logra identificar la causa luego de un estudio de laboratorio inicial.

El SFP genera preocupación en padres y médicos por la posibilidad de que se trate de una enfermedad grave.

EPIDEMIOLOGIA


El pronóstico es variable, sobre un 80% de los de causa infecciosa son recuperables, pero más del 90% de los de causa reumatológica cursan con algún tipo de secuela a largo plazo. En aquellos casos en que a pesar de todo el estudio no se llega al diagnóstico etiológico, el pronóstico es bueno, con baja probabilidad de recurrencia (14%) y con buen pronóstico vital.

Etiología de SFP:

  • Infecciones.
  • Neoplasias.
  • Misceláneas: enfermedad de Kawasaki, fiebre por drogas , Histiocitosis X o síndrome hemagofagocitico.
  • Enfermedades del tejido conectivo.
  • Sin diagnóstico.


En la población pediátrica las causas infecciosas son las más frecuentes (25 a 50% en distintas poblaciones). En segundo lugar se encuentran las neoplásicas y en tercer lugar las enfermedades del tejido conectivo.

Existen algunos determinantes que hacen variar la proporción de uno u otro grupo como causa de SFP:

  • Duración de la fiebre: mientras más prolongada es la fiebre aumenta la probabilidad de que se trate de infecciones crónicas, neoplasias y enfermedades autoinmunes.
  • Zona geográfica y grado de desarrollo: la proporción de los grupos etiológicos varía entre los distintas regiones y países. Así en EEUU y Europa la proporción de enfermedades no diagnosticadas es mayor alcanzando una frecuencia de 20% mientras que en países en desarrollo este grupo representa solo un 5-10%.
  • Edad: mientras más pequeño es el niño es mucho más probable que la causa de la fiebre sea de origen infeccioso; en menores de 2 años representan hasta un 80% .
  • Existencia de una enfermedad de base.
  • Experiencia del del médico tratante.
  • Disponibilidad de técnicas de diagnóstico sofisticadas. El disponer de estas técnicas ha permitido reducir o eliminar algunas enfermedades antes incluidas en el listado de SFP. Por esta razón ha aumentado la proporción de aquellas sin diagnóstico. (Tabla 1)
Tabla 1. Causas de SFP en distintas series en niños
Categoría de diagnóstico
Serie 1
(n=253) %
Hayani (3)
(n=414) %
Steele (4)
(n=109) %
Infecciones
47,4
39
22
Neoplasias
16,7
12
6
Enf. Tejido conectivo
8,3
12
2
Misceláneas
14,6
8
3
Sin diagnóstico
13
29
67

 

Enfermedades Infecciosas:

Representan entre un cuarto y mitad de los casos de fiebre prolongada. Dependiendo de los distintos países las causas varían. Así en los países tropicales y en vías de desarrollo la fiebre tifoidea, tuberculosis y malaria son las más frecuentes. En los países templados y con mayor grado de desarrollo las infecciones virales, enfermedad por arañazo de gato ocupan el primer lugar.

Dependiendo de las distintas series, las infecciones virales (Epstein Barr, CMV, Enterovirus) representan aproximadamente la mitad de los casos y dentro de las infecciones bacterianas las mas frecuentes suelen ser Bartonelosis, ITU, abscesos, principalmente intraabdominales, pero también meningitis bacteriana de evolución subaguda. En nuestro medio las causas frecuentes son: infección del tracto urinario, Bartonelosis, colecciones intraabdominales o parafaringeas e infección por virus de E Barr.

Enfermedades neoplásicas:

En este grupo la leucemia linfática aguda es la más frecuente en niños, representando aproximadamente 2/3 de los casos, seguido por los linfomas.

Causas misceláneas:

La mas frecuente es la Enfermedad de Kawasaki y en segundo lugar la fiebre por drogas. Aquí se incluye también la fiebre ficticia.

Enfermedades del tejido conectivo:

Ocupan el tercer lugar en la lista de SFP siendo la artritis reumatoidea juvenil la más frecuente, representando el 53% de los casos de fiebre por enfermedad del tejido conectivo. El 80% de las enfermedades del tejido conectivo se presentan en niños mayores, especialmente mayores de 6 años.

Sin diagnóstico:

En este grupo la edad juega un rol determinante ya que mientras mayor es el niño aumenta la probabilidad de no llegar a un diagnóstico etiológico de su SFP.

Diagnóstico de SFP:

Lo primero es la certificación de la fiebre, lo que puede realizarse con registros periódicos realizados por los padres o bien hospitalizando al niño.

En el proceso de evaluación de un paciente con fiebre prolongada es muy importante establecer claramente la presencia o ausencia de ciertos antecedentes clínicos:

Anamnesis

- Enfermedades pre-existentes.
- Estado de vacunación.
- Consumo de algún medicamento.
- Consumo de alimentos de riesgo.
- Viajes dentro y fuera del país.
- Actividades de riesgo.
- Tenencia de mascotas o contacto con animales.

Examen físico:

Debe ser acucioso pues puede aportar hallazgos que orienten al diagnóstico entre 25 y 59% de las veces. Si inicialmente es negativo debe repetirse en forma sucesiva. A pesar de la disponibilidad de estudios más sofisticados un buen examen físico no es reemplazable.

Se ha observado que las dificultades para lograr el diagnóstico de SFP se deben en un 20% a una historia clínica insuficiente y en 35% a un uso inadecuado de antibióticos por diagnóstico incorrecto inicial.

Estudio de Laboratorio

Se puede separar en tres etapas

Primera etapa: se sugiere comenzar con exámenes básicos como hemograma con recuento de plaquetas y VHS, proteína C reactiva, procalcitonina si está disponible, sedimento de orina.

Tomar siempre hemocultivos (2- 3) y urocultivo. El cultivo y citoquímico de LCR está indicado en niños especialmente menores de 2 años con algún tipo de síntoma neurológico. La meningitis bacteriana de evolución tórpida, especialmente aquellos con tratamiento antibiótico puede ser causa de fiebre prolongada en este grupo etario.

Los estudios serológicos son indispensables para aquellos patógenos que no crecen adecuadamente en los cultivos tradicionales como Bartonella henselae, Epstein Barr, CMV.

La radiografía de tórax es un examen de bajo costo, simple y estaría indicada en niños mayores de 2 años aún sin síntomas respiratorios. En menores de 2 años no estaría indicada si no hay síntomas respiratorios dado que la posibilidad de encontrar la causa de la fiebre es de menor de 2%.

Segunda etapa: si no se llega al diagnostico con el estudio anterior se sugiere:


1.- Continuar con estudios de imágenes:

- Ecocardiografía buscando refringencia, aneurismas coronario, derrame
pericárdico o vegetaciones.

- Ultrasonido abdominal buscando colecciones periapendiculares o perirenales o de origen pélvico en adolescentes.

- Cintigrafía renal estática, puede ser de gran ayuda dado que la infección urinaria es una causa frecuente de SFP en especial si el examen de orina completa y el urocultivo no permiten confirmarla.

- Cintigrafía ósea puede ser útil cuando no hay focalización clara en el aparato esquelético como examen de screening, dado su alta sensibilidad (97%).

- TAC de tórax o abdomen permiten la observación de adenopatías, abscesos profundos, retroperitoneales y mediatínicas.

- La Resonancia mágnetica está solo indicada si existe alguna focalización en la historia o examen físico.

2.- Los hemocultivos deben mantenerse en observación por más de 7 dias en búsqueda de agentes de crecimiento lento como Brucella sp.

3.- El mielocultivo deben ser útil según la sospecha clínica y el tiempo de evolución, para la identificación de bacterias en aquellos pacientes en etapa avanzada de la enfermedad cuando los hemocultivos tienen baja sensibilidad y es también util frente al uso previo de antibióticos.

El rendimiento del mielocultivo ha sido variable según diferentes autores. Pizzo refiere que el mielocultivo y mielograma estableció el diagnóstico en el 40% de niños con fiebre prolongada, sin embargo otro autores no han confirmado estos hallazgos.
Otros cultivos : para anaerobios y hongos.

4.- Biopsias de sitios sospechosos como adenopatías, lesiones cutáneas.

5.- La ferritina es un reactante de fase aguda que puede ser de utilidad en enfermedades del tejido conectivo o enfermedades malignas como síndrome linfoproliferativo o hemofagocítico.

6.- Estudio reumatológico.

7.- Interconsulta a Hemato-oncólogo.

Tercera etapa: si luego del estudio anterior aún no hay diagnóstico se sugiere seguimiento, re-examinar al paciente en la búsqueda de aparición de nuevos signos que orienten a un diagnóstico y eventualmente repetir ciertos exámenes. (Fig 1). Dado la dificultades de acceso venoso frecuente en estos niños multipuncionados, se debe considerar guardar suero congelado para realizar serología y otros exámenes posteriores.