• La importancia del síndrome febril sin foco (SFSF) radica en que si bien la mayoría son causados por infecciones vírales autolimitadas, un grupo pequeño puede corresponder a una infección bacteriana seria.
  • El recién nacido es un grupo de mayor riesgo y requiere un estudio de laboratorio completo y generalmente de hospitalización.
  • En el mayor de 2 a 3 meses el estudio y tratamiento dependerán de la evaluación clínica (anamnesis y examen físico) y del grado de fiebre.
  • En cualquier grupo etáreo la principal etiología bacteriana del SFSF es la infección urinaria.
  • No más de 1- 2 % de los niños con SFSF tienen hemocultivos positivos, de estos, la gran mayoria son S. pneumoniae.
 
  Niño no toxico con fiebre sin foco  
 
 
 
 
 
 
Bibliografía
     
 

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  Evaluación  
  Síndrome Febril sin foco en el lactante  
     

 

 
 

La fiebre motiva consultas al pediatra y a servicios de urgencia pediátricos con alta frecuencia. Entre el nacimiento y los dos años de vida el 65% de los niños consultará por fiebre. El 75% de estos lo hará con temperaturas de 39°C o menos.

La mayoría de estas serán causadas por una infección preferentemente viral y banal de vías respiratorias altas.

Otro grupo de niños tendrá una infección más localizada o específica, de gravedad leve a severa, provocada por agentes bacterianos o virales que pueden ubicarse en diferentes órganos. En estos casos, una buena anamnesis, el examen físico y ocasionalmente algún examen de laboratorio, resultan suficientes para que el clínico localice el foco de infección, haga diagnóstico e indique el tratamiento adecuado; por ejemplo, otitis media aguda, neumonía, infección urinaria, artritis, meningitis, influenza, etc.

Un grupo especial es el de menores de 36 meses que consultan por fiebre alta, mayor de 39–39,5°C rectal, en que después de una cuidadosa historia y examen físico no se puede determinar la causa de la fiebre. Algunos de estos niños pueden estar cursando una infección bacteriana grave, como meningitis o una bacteriemia y esto se denomina fiebre sin foco.

 
     

Definiciones:

  Fiebre: respuesta adaptativa, de casi todos los vertebrados que se activa como parte de la reacción de fase aguda de la respuesta inmune. Se explica por un cambio en el umbral (set-point) de regulación de la temperatura en el sistema hipotálamico.

Se define fiebre como una temperatura corporal por sobre 38°C en medición rectal. La temperatura rectal es más cercana a la temperatura real del núcleo corporal. La temperatura medida en la piel (axilar, inguinal) es menos confiable pues varía de acuerdo al procedimiento de medición, humedad de la piel y la temperatura ambiental.

Hiperpirexia: temperatura corporal que se eleva por sobre los 41°C debido a fiebre.

Hipertermia: es la elevación de la temperatura corporal sin que medien cambios en el “set–point” del centro termorregulador. Se explica por alteraciones en la producción, aporte y/o eliminación de calor.

La fiebre puede ser provocada por agentes infecciosos y por condiciones no infecciosas capaces de desencadenar la respuesta inflamatoria. Se manifiesta de modo esteriotipado e independiente de la causa.

Síndrome febril agudo sin foco (SFASF): Fiebre de 39° C, rectal o más en un niño de 1 a 36 meses en que después de minuciosos historia y examen clínico no se encuentra foco infeccioso evidente que la explique.

Enfermedad grave por bacteria invasora: patología producida por una bacteria que ha invadido al organismo por vía hematógena u otra comprometiendo seriamente la salud del niño, por ejemplo neumonía, infección urinaria (ITU), meningitis, osteoartritis, etc.

Aspecto tóxico: apariencia del niño que al clínico le sugiere enfermedad grave o crítica manifestada por uno o más de los siguientes signos: letargia, mala perfusión, hipo- o hiper- ventilación o cianosis.

Bacteriemia oculta: hallazgo de una bacteria patógena en la sangre de un niño febril sin apariencia clínica tóxica y sin foco evidente.

Sepsis: presencia de una bacteria patógena en la sangre de un niño con aspecto clínico tóxico.
 
     

Epidemiología

 

El Síndrome Febril agudo sin foco o Fiebre sin Foco (SFASF) da cuenta de un 14% de las consultas por fiebre en niños menores de 2 años.

Varios estudios muestran que entre los niños menores de 2 años con temperatura mayor de 39°C, medida rectal y sin foco evidente, la mayoría de las veces la causa es una enfermedad de etiología viral, habitualmente autolimitada y banal, en 7 % – 10 % puede encontrarse alguna de las siguientes infecciones bacterianas graves: meningitis, infección urinaria (ITU), artritis, osteomielitis, neumonía o sepsis y en un grupo mucho menor la fiebre puede ser de causa no infecciosa como Enfermedad de Kawasaki.

Los lactantes menores y recién nacidos constituyen un grupo especial, localizan menos síntomas y signos y tienen enfermedades bacterianas graves ocultas con mayor frecuencia.

La ITU es la causa más frecuente de fiebre sin foco en varones menores de 6 meses (7%) y en niñas menores de un año (8%). La ITU da cuenta de un 5-8 % de los SFASF en niños de 3- 36 meses. En la población consultante al Servicio de Urgencia de la PUC, se constato una frecuencia de 7,5% de ITU en los niños con SFASF.

Antes de la vacunación contra H.influenzae tipo b (Hib) niños entre 3 y 36 meses con temperatura de 39°C o más, sin foco evidente tenían riesgo de una bacteriemia oculta de 3% – 11% (promedio 4,3%). Los agentes aislados con mayor frecuencia en estos niños eran S. pneumoniae 85%, H. influenzae tipo b (Hib) 10% y N. meningitidis 3%, todas bacterias capsuladas invasoras y productoras de patología grave, como meningitis bacteriana aguda (MBA).

La introducción de la vacunación contra Hib produjo cambios epidemiológicos notables. Estudios realizados en EE. UU. entre 1993 - 1996 muestran disminución a 1,57% de bacteriemias ocultas; 92% son por S.pneumoniae, 5% por Salmonella, 1% por N. meningitidis y 1% por Streptococcus grupo B.

En Chile, Lagos y col. realizaron 1.249 hemocultivos a niños entre 6–35 meses con temperatura >40°C rectal que consultaban a unidades de emergencia pediátricas del área Metropolitana (agosto 1998 – junio 1999). Encontraron 1,6% de cultivos positivos con un patógeno bacteriano. Los agentes hallados fueron S.pneumoniae 1,5%, S.typhi 0,1%, E. Coli 0,1%. Abarca y cols. realizaron 4.344 hemocultivos, a niños menores de 24 meses, con temperatura mayor o igual a 39 C, con o sin foco evidente, que consultaron en 3 unidades de emergencia: Santiago, Chillan y Valparaíso, y encontraron 1,1% de cultivos positivos a un patógeno bacteriano.

La mayoría de los niños bacteriémicos no tratados con antimicrobianos evolucionan con mejoría espontánea y sólo ocasionalmente se complican. La edad del niño, la magnitud de la fiebre y el agente que la origina son datos relevantes para pronosticar la evolución. En veinte estudios el 21% de los niños persiste bacteriémico al tomarle un segundo hemocultivo y 9% desarrolla una MBA. El riesgo de MBA es mayor si la bacteriemia es por N. meningitidis (Ver tablas N° 1 y 2).

Estudios más recientes en 5.901 niños de 2 a 24 meses con temperaturas mayores de 39°C, mostraron que la prevalencia de bacteriemia era de 1,9%. El agente era S.pneumoniae en el 83 %, la tasa de focalización sólo fue de 0,3% y hubo evolución adversa en 0,03%

Los recién nacidos (RN: 0-28 días) son un grupo particularmente difícil de evaluar y con riesgo mayor de tener infecciones bacterianas graves. Si bien la mayoría de los RN febriles finalmente es diagnosticado con enfermedades virales inespecíficas y solo entre 12 a 28% de los que consultan a un servicio de urgencia por fiebre tienen una infección bacteriana seria; los RN son afectados por bacterias más agresivas y productoras de enfermedades potencialmente más graves, como Streptococcus grupo B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes. Infecciones por Streptococcus grupo B se asocian con alta frecuencia a meningitis (39%).

Las infecciones bacterianas más frecuentes en este grupo son también ITU y bacteriemia.

CLINICA, DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y LABORATORIO

El desafío para el clínico al enfrentar niños con un síndrome febril sin foco claro y de buen aspecto general, es distinguir a los pocos que estarán cursando una enfermedad bacteriana seria o una bacteriemia que puede llegar a focalizar en meninges y cerebro, de la gran mayoría que presumiblemente tiene una enfermedad viral que requerirán solo de un tratamiento sintomático.

Recién nacido (1 a 28 días)

El neonato febril es poco frecuente en los escenarios de consulta pero representa un desafío mayor.

  • Tiene poca capacidad de localizar síntomas y signos.
  • Lo caracteriza su inmadurez inmunológica (menor actividad de opsonización, función de macrofágos y actividad de neutrófilos).
  • Tiene posibilidades de infectarse in útero, durante el parto, en el hospital y en la casa.
  • Puede infectarse en relación a malformaciones anatómicas no resueltas aún.
  • Su sistema inmune es aún virgen a casi todos los agentes infecciosos más comunes (VRS, Rotavirus, etc.).
  • A los agentes causales habituales se suman otros propios de esta edad como los adquiridos en el canal del parto (Streptococcus grupo B, bacterias Gram negativas y Listeria monocytogenes).

Los autores coinciden en que en este grupo debe realizarse una batería completa de exámenes para descartar o confirmar infección bacteriana seria.

  • hemograma con recuento diferencial, VHS, PCR
  • hemocultivos,
  • análisis de orina y urocultivo,
  • punción lumbar con examen citoquímico, tinción de Gram y cultivo,
  • Rx de tórax solo si hay algún síntoma respiratorio como taquipnea.

Para decidir las conductas médicas se han aplicado escalas de “criterio de bajo riesgo” de presentar infección bacteriana seria (Rochester Tabla 3, Philadelphia o Boston). Con estos criterios puede distinguirse al 94-98 % de los niños que no tienen una infección bacteriana seria. A pesar de que se obtienen estos valores predictivos negativos (VPN), los expertos recomiendan que en este grupo etario se presuma una infección bacteriana seria especialmente si el niño tiene menos de dos semanas de vida.

Niños entre 28 y 60- 90 días

Varios autores han demostrado que la evaluación clínica de lactantes con fiebre sin foco mayores de 29 días y menores de 60 - 90 días es poco confiable, ya que persisten algunas características clínicas del RN. Existiendo la posibilidad que 8,6 % de los niños presenten infección seria sin apariencia tóxica, este grupo debe ser evaluado con los mismos exámenes del RN. La radiografía de tórax debe practicarse sólo si el paciente presenta taquipnea, ruidos respiratorios o retracción intercostal.

Con estos exámenes se puede definir un grupo de niños con “bajo riesgo” de infección bacteriana seria. Los niños de bajo riesgo cumplen con los siguientes requisitos:

  • estaban sanos antes del episodio febril,
  • no presentan evidencias de infección bacteriana focal,
  • presentan buen aspecto general,
  • tienen exámenes de laboratorio normales o negativos en la evaluación inicial, esto es
  • Recuento de globúlos blancos o RGB entre 5.000 y 15.000/mm3, menos de 1.500 baciliformes/mm3, sedimento de orina normal (criterios de Rochester, Tabla 3).

El 1,4 % de los niños calificados como de bajo riesgo tienen infección bacteriana seria.

Niños entre 2 o 3 y 36 meses

La historia y el examen físico permiten obtener más información; la apreciación del clínico sobre el aspecto del niño orientará la toma de decisiones. Si el niño se ve bien no excluye absolutamente el riesgo de bacteriemia o enfermedad bacteriana seria, pero será menor que si se ve enfermo o tóxico: 3% versus 22% versus 92% respectivamente.

El punto de corte de temperatura para realizar estudio de enfermedad bacteriana seria se ha establecido en 39°C, y algunos autores consideran 39,5°C en niños mayores de 6 meses. Esto se basa en estudios previos de riesgo de bacteriemia donde se observó un aumento de su frecuencia con temperaturas sobre 39°C.

Las infecciones bacterianas graves ocultas más frecuentes en este grupo son infección urinaria, bacteriemia, y neumonía. La infección urinaria, por su frecuencia, es la primera a descartar o confirmar.

Conviene realizar examen de orina y urocultivo por punción suprapúbica o cateterismo, ya que el 5 - 20% de las ITU a esta edad cursan con sedimento de orina normal y por otra parte, debido sólo a la fiebre o deshidratación pueden resultar sedimentos de orina anormales, con leucocituria, sin que exista ITU. El resultado del urocultivo obtenido por recolección en bolsa es útil solo si es negativo, el crecimiento de bacterias en muestras así tomadas puede corresponder a contaminación durante la recolección de la orina.

Al evaluar un niño con historia breve de fiebre alta sin un foco claro y con buen aspecto general, es importante situarse en el momento epidemiológico, y preguntar por su entorno, contactos sintomáticos respiratorios. Durante el brote anual de Influenza, comenzaremos por solicitar exámenes rápidos para detectar este virus, si es que se dispone de ellos, evitando el resto de la batería y el uso inadecuado de antibióticos.

Por definición, ni el examen clínico ni las escalas de evaluación clínica predicen bacteriemia oculta. Entre los exámenes de laboratorio (RGB, recuento absoluto de neutrófilos o RAN; recuento absoluto de blancos o RAB; VHS, Proteína C reactiva o PCR), ninguno es un indicador absoluto de bacteriemia. En los diferentes estudios el test que más consistentemente discrimina es el RAB, y últimamente el RAN.

Bass, en un estudio prospectivo realizado en 1993, en niños con temperatura rectal mayor de 39.5°C encontró que el recuento de glóbulos blancos permitía establecer el riesgo de bacteriemia:

RGB/mm3 % bacteriemia
<10000 0
<15000 2,7
>15000 16,6
>30000 42,9

Kuppermann utilizando análisis multivariado y regresión logística en niños febriles determina 3 grupos con distinto riesgo de bacteriemia por S.pneumoniae.

Grupo 1: niños con temperatura menor a 39,5°C, de 2 a 3 años de vida tienen un riesgo muy bajo de bacteriemia por S pneumoniae, 0,7%. No ameritan estudio rutinario de laboratorio ni tratamiento antibiótico expectante.

Grupo 2: incluye dos cohortes; niños con temperatura mayor o igual a 39,5°C de 2 – 3 años de vida y niños con temperatura mayor a 39°C de 3 a 24 meses de vida tienen un riesgo total de 2,6 % de bacteriemia por S.pneumoniae. En estos niños debe tomarse un RAN. Si este es igual o mayor de 10.000 se recomienda hemocultivo.

Grupo 3: niños del grupo 2 con RAN mayor a 10.000/mm3 tienen un riesgo de 8,2 % de bacteriemia por S pneumoniae.

Un estudio reciente sobre la utilidad de la PCR en niños febriles con infección bacteriana no detectable clínicamente mostró que si la PCR es > 7 mg/dl la probabilidad de infección bacteriana seria es alta. La sensibilidad de la prueba es de 79% y la especificidad 91%. La probabilidad del evento es 8,3 con intervalos de confianza de 95% para valores entre 3,8 – 27,3.

Si la PCR es < 5 mg/dl la probabilidad de Infección bacteriana seria es baja (probabilidad post test =1,9%; LR = 0,087; IC95 % para valores entre 0,02-0,38)

La Radiografía de Tórax en la evaluación del niño febril sin foco claro, también ha sido un tema controvertido. Hay consenso y datos que avalan que en el menor de 90 días, sin síntomas o signos respiratorios como taquipnea, o ruidos pulmonares, no se justifica tomar radiografía de tórax, pues la probabilidad de neumonía es prácticamente nula. Contrariamente, hasta en el 33,2% de niños con al menos polipnea u otro signo pulmonar (roncus, crepitaciones) aparecen signos radiológicos de neumonía viral o bacteriana.

El niño mayor de tres meses y menor de 24 con neumonía, habitualmente presenta al menos taquipnea u otro signo respiratorio. En ausencia de estos signos la mayoría de los autores no recomiendan la radiografía de Tórax.

Bachur recientemente describe que en 26% de niños con temperatura de 39°C o más, menores de cinco años, sin síntomas ni signos respiratorios y con recuento de leucocitos mayor de 20.000/mm3 tienen “neumonía oculta” que se descubre con Radiografía de tórax. Otros autores han mostrado cifras parecidas en grupos con similares condiciones. La radiografía de Tórax no está indicada en niños mayores de tres meses febriles con temperatura menor de 39°C y sin síntomas o signos de compromiso respiratorio.

Los datos actuales, los cambios epidemiológicos por el uso de nuevas vacunas, la situación de inmunización de cada niño, no permiten dar una recomendación única para el enfrentamiento de todos los niños mayores de 3 meses con fiebre y sin foco claro y hay más de una opción posible. (ver algoritmo).

El principio más importante es el seguimiento y reevaluación a las 24 horas de la consulta si la fiebre persiste. Si este seguimiento es posible y los padres o cuidadores del niño parecen capaces de reconocer signos y síntomas de gravedad, en niños mayores de tres meses de edad y con temperatura <39,5C, de buen aspecto, la sola observación parece ser la aproximación más razonable.

TRATAMIENTO

Dependerá de la edad del niño y de la evaluación inicial: hay consenso en que se presuma que el niño febril menor de 28 días está cursando una infección bacteriana seria independiente del valor de la temperatura. Para estos niños la mayoría de los autores coinciden en que debe realizarse la batería completa de exámenes. De no encontrar foco claro, hospitalizar e iniciar tratamiento antimicrobiano hasta tener resultados de cultivos microbiológicos y características de la evolución. Si se encuentra el foco, como una ITU, se tratará según corresponda.
El tratamiento antimicrobiano debe cubrir los potenciales agentes productores de infección a esta edad. Debe incluir Ampicilina y una cefalosporina de tercera generación.
Niños mayores de 2 semanas de vida considerados de “bajo riesgo”, hospitalizados y en observación rigurosa, podrían mantenerse sin terapia antimicrobiana en espera de la evolución y de los resultados de los cultivos tomados.

Niños entre 28 y 60 - 90 días de vida calificados de “bajo riesgo” pueden ser tratados en forma ambulatoria. Pueden considerarse dos alternativas:

1) Si tienen acceso fácil al centro asistencial, se obtienen muestras para cultivos y luego se les administra una dosis de ceftriaxona IM o IV de 50 mg/kg y a las 24 y 48 horas se realiza control clínico. El resultado de los cultivos y la condición clínica determinarán la conducta a seguir: hospitalización, tratamiento de alguna infección específica en forma ambulatoria o suspensión del tratamiento.

2) Manejo ambulatorio sin antimicrobianos con observación cuidadosa por los padres que han sido instruidos para detectar síntomas y signos de empeoramiento como letargia, cambios de coloración de la piel, irritabilidad, dificultad respiratoria o cualquier síntoma que a ellos les alarme. El médico controla a las 24 horas o antes, si el paciente empeora.

Lactantes entre 28 y 60 - 90 días de vida febriles sin foco que no cumplan con los criterios de “bajo riesgo”, deberían ser hospitalizados y recibir tratamiento antimicrobiano en espera de los resultados de los cultivos de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo (LCR). (Ver Algoritmo).

Hay un algoritmo de evaluación y tratamiento para niños de 3 a 36 meses febriles con temperatura de 39°C o más, sin foco claro y de buen aspecto general publicado conjuntamente por Pediatrics y Annals of Emergency Medicine en 1993, basado en la información disponible entonces. Los cambios epidemiológicos ocurridos en los últimos años por la vacunación universal contra Hib, vacuna conjugada contra S. pneumoniae, nuevos datos de prevalencia de bacteriemias ocultas y de su evolución y la emergencia de cepas de S.pneumoniae resistentes a penicilina y cefalosporinas, han despertado críticas, cuestionamientos y revisiones en publicaciones recientes.

En ese algoritmo se recomienda realizar un recuento de glóbulos blancos en sangre (RGB) con diferencial. Si este es mayor de 15000 /mm3, extraer muestra para hemocultivo e iniciar tratamiento con una dosis de ceftriaxona de 50 mg/kg de peso, en espera del resultado de hemocultivo para evitar persistencia de bacteriemia, focalización, infección grave, muerte o secuela neurológica. Esta recomendación, basada en estudios que mostraban un riesgo de meningitis, secundaria a bacteriemia por Hib de 14 - 20 %, hoy tiene menor vigencia dada la situación epidemiológica, que como se describió antes ha cambiado; el riesgo de una evolución desfavorable como muerte o meningitis con secuelas neurológicas ha disminuido notoriamente. Hoy la decisión de realizar exámenes y dejar tratamiento antimicrobiano debe tomarse considerando las condiciones epidemiológicas y de inmunización del niño, los riesgos de efectos adversos del tratamiento, la capacidad de los padres para evaluar la evolución del niño, la accesibilidad a centros asistenciales, a contacto y control con el médico.
Si la sospecha de bacteriemia es alta por los resultados de exámenes o si hay dudas en relación a los puntos anteriores, se recomienda tratar con Ceftriaxona 50 mg/kg/día en una dosis (iv o im) mientras se espera el resultado de los cultivos 24 - 48 horas, para continuar o suspender el tratamiento según la evolución clínica y resultado de cultivos (ver algoritmo).
El tratar con antimicrobiano, no libera al médico de controlar la evolución del niño.

Niños de 2 – 3 años de vida con temperatura mayor o igual a 39.5° C y niños de 3 a 24 meses de vida con temperatura mayor a 39° C con RAN mayor a 10.000/mm3 tienen un riesgo de 8.2% de hacer bacteriemia por S. pneumoniae, en ellos estaría indicado tratamiento expectante con antibióticos después de tomar cultivos.

Con esta estrategia se administraría antibióticos a la espera de resultado de cultivos a menos de 24 % de los niños entre 3 – 36 meses con temperatura mayor a 39°C sin foco. Si se usara el punto de corte en 15000 glóbulos blancos habría que tratar al 32%. Ninguna de las estrategias presentadas en el algoritmo va a reconocer a todos los niños que pudieran estar cursando una infección bacteriana seria, al momento de la evaluación inicial aunque tenga exámenes normales; de ello se desprende la importancia de la reevaluación clínica periódica y la necesidad de instruir a los padres y cuidadores sobre los síntomas y signos de alarma para reconsultar.

Tabla N° 1
Evolución de la Bacteriemia en niños febriles de 3 – 36 meses
sin tratamiento antimicrobiano (20 estudios)
Evolución
%
Fiebre persistente (no necesariamente infeccionbacteriana)
56
Bacteriemia persistente
21
Meningitis
9
Modfificado de Baraff L., Lee S. Pediatr. Infect. Dis J 1992; 11:146- 151.

Tabla N° 2
Riesgo de MBA en niños febriles con bacteriemia oculta
Según organismo causal
Evolución
%
S. pneumoniae
8
H.influenzae tipo b
14
N. meningitidis
58
Modificado de Baraff L., Lee S. Pediatr. Infect. Dis J 1992; 11:146- 151

Tabla N°3 Criterios de Rochester
Bajo Riesgo de Infección Bacteriana Severa

1.- El niño tiene buen aspecto
2.- El niño ha sido previamente sano

Nacido de >37sem gestación
No recibió tratamiento antibiótico periodo perinatal
No tuvo tratamiento de hiperbilirrubinemia no explicada
No estar ni haber recibido tratamiento antibiótico
No haber estado previamente hospitalizado
No tiene enfermedad crónica o de base
No estuvo hospitalizado mas tiempo que la madre

3.- Sin evidencia de infección de piel, tejidos blandos, articulación u oído.
4.- Valores de laboratorio:

RGB 5000 -15000/mm
Recuento absoluto de baciliformes <1500/* mm3
Sedimento de orina con menos de 10 leucocitos/campo
Si hay diarrea menos de 5 leucocitos/campo en extendido fecal.