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El Síndrome Febril agudo sin foco o Fiebre
sin Foco (SFASF) da cuenta de un 14% de las consultas por fiebre
en niños menores de 2 años.
Varios estudios muestran que entre los niños menores de 2
años con temperatura mayor de 39°C, medida rectal y sin
foco evidente, la mayoría de las veces la causa es una enfermedad
de etiología viral, habitualmente autolimitada y banal, en
7 % – 10 % puede encontrarse alguna de las siguientes infecciones
bacterianas graves: meningitis, infección urinaria (ITU),
artritis, osteomielitis, neumonía o sepsis y en un grupo
mucho menor la fiebre puede ser de causa no infecciosa como Enfermedad
de Kawasaki.
Los lactantes menores y recién nacidos constituyen un grupo
especial, localizan menos síntomas y signos y tienen enfermedades
bacterianas graves ocultas con mayor frecuencia.
La ITU es la causa más frecuente de fiebre sin foco en varones
menores de 6 meses (7%) y en niñas menores de un año
(8%). La ITU da cuenta de un 5-8 % de los SFASF en niños
de 3- 36 meses. En la población consultante al Servicio de
Urgencia de la PUC, se constato una frecuencia de 7,5% de ITU en
los niños con SFASF.
Antes de la vacunación contra H.influenzae tipo b (Hib) niños
entre 3 y 36 meses con temperatura de 39°C o más, sin
foco evidente tenían riesgo de una bacteriemia oculta de
3% – 11% (promedio 4,3%). Los agentes aislados con mayor frecuencia
en estos niños eran S. pneumoniae 85%, H. influenzae tipo
b (Hib) 10% y N. meningitidis 3%, todas bacterias capsuladas invasoras
y productoras de patología grave, como meningitis bacteriana
aguda (MBA).
La introducción de la vacunación contra Hib produjo
cambios epidemiológicos notables. Estudios realizados en
EE. UU. entre 1993 - 1996 muestran disminución a 1,57% de
bacteriemias ocultas; 92% son por S.pneumoniae, 5% por Salmonella,
1% por N. meningitidis y 1% por Streptococcus grupo B.
En Chile, Lagos y col. realizaron 1.249 hemocultivos a niños
entre 6–35 meses con temperatura >40°C rectal que consultaban
a unidades de emergencia pediátricas del área Metropolitana
(agosto 1998 – junio 1999). Encontraron 1,6% de cultivos positivos
con un patógeno bacteriano. Los agentes hallados fueron S.pneumoniae
1,5%, S.typhi 0,1%, E. Coli 0,1%. Abarca y cols. realizaron 4.344
hemocultivos, a niños menores de 24 meses, con temperatura
mayor o igual a 39º C, con o sin foco evidente, que consultaron
en 3 unidades de emergencia: Santiago, Chillan y Valparaíso,
y encontraron 1,1% de cultivos positivos a un patógeno bacteriano.
La mayoría de los niños bacteriémicos no tratados
con antimicrobianos evolucionan con mejoría espontánea
y sólo ocasionalmente se complican. La edad del niño,
la magnitud de la fiebre y el agente que la origina son datos relevantes
para pronosticar la evolución. En veinte estudios el 21%
de los niños persiste bacteriémico al tomarle un segundo
hemocultivo y 9% desarrolla una MBA. El riesgo de MBA es mayor si
la bacteriemia es por N. meningitidis (Ver tablas N° 1 y 2).
Estudios más recientes en 5.901 niños de 2 a 24 meses
con temperaturas mayores de 39°C, mostraron que la prevalencia
de bacteriemia era de 1,9%. El agente era S.pneumoniae en el 83
%, la tasa de focalización sólo fue de 0,3% y hubo
evolución adversa en 0,03%
Los recién nacidos (RN: 0-28 días) son un grupo particularmente
difícil de evaluar y con riesgo mayor de tener infecciones
bacterianas graves. Si bien la mayoría de los RN febriles
finalmente es diagnosticado con enfermedades virales inespecíficas
y solo entre 12 a 28% de los que consultan a un servicio de urgencia
por fiebre tienen una infección bacteriana seria; los RN
son afectados por bacterias más agresivas y productoras de
enfermedades potencialmente más graves, como Streptococcus
grupo B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes. Infecciones por
Streptococcus grupo B se asocian con alta frecuencia a meningitis
(39%).
Las infecciones bacterianas más frecuentes en este grupo
son también ITU y bacteriemia.
CLINICA, DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y LABORATORIO
El desafío para el clínico al enfrentar niños
con un síndrome febril sin foco claro y de buen aspecto general,
es distinguir a los pocos que estarán cursando una enfermedad
bacteriana seria o una bacteriemia que puede llegar a focalizar
en meninges y cerebro, de la gran mayoría que presumiblemente
tiene una enfermedad viral que requerirán solo de un tratamiento
sintomático.
Recién nacido (1 a 28 días)
El neonato febril es poco frecuente en los escenarios de consulta
pero representa un desafío mayor.
- Tiene poca capacidad de localizar síntomas y signos.
- Lo caracteriza su inmadurez inmunológica (menor actividad
de opsonización, función de macrofágos y
actividad de neutrófilos).
- Tiene posibilidades de infectarse in útero, durante
el parto, en el hospital y en la casa.
- Puede infectarse en relación a malformaciones anatómicas
no resueltas aún.
- Su sistema inmune es aún virgen a casi todos los agentes
infecciosos más comunes (VRS, Rotavirus, etc.).
- A los agentes causales habituales se suman otros propios de
esta edad como los adquiridos en el canal del parto (Streptococcus
grupo B, bacterias Gram negativas y Listeria monocytogenes).
Los autores coinciden en que en este grupo debe realizarse una
batería completa de exámenes para descartar o confirmar
infección bacteriana seria.
- hemograma con recuento diferencial, VHS, PCR
- hemocultivos,
- análisis de orina y urocultivo,
- punción lumbar con examen citoquímico, tinción
de Gram y cultivo,
- Rx de tórax solo si hay algún síntoma
respiratorio como taquipnea.
Para decidir las conductas médicas se han aplicado escalas
de “criterio de bajo riesgo” de presentar infección
bacteriana seria (Rochester Tabla 3, Philadelphia o Boston). Con
estos criterios puede distinguirse al 94-98 % de los niños
que no tienen una infección bacteriana seria. A pesar de
que se obtienen estos valores predictivos negativos (VPN), los expertos
recomiendan que en este grupo etario se presuma una infección
bacteriana seria especialmente si el niño tiene menos de
dos semanas de vida.
Niños entre 28 y 60- 90 días
Varios autores han demostrado que la evaluación clínica
de lactantes con fiebre sin foco mayores de 29 días y menores
de 60 - 90 días es poco confiable, ya que persisten algunas
características clínicas del RN. Existiendo la posibilidad
que 8,6 % de los niños presenten infección seria sin
apariencia tóxica, este grupo debe ser evaluado con los mismos
exámenes del RN. La radiografía de tórax debe
practicarse sólo si el paciente presenta taquipnea, ruidos
respiratorios o retracción intercostal.
Con estos exámenes se puede definir un grupo de niños
con “bajo riesgo” de infección bacteriana seria.
Los niños de bajo riesgo cumplen con los siguientes requisitos:
- estaban sanos antes del episodio febril,
- no presentan evidencias de infección bacteriana focal,
- presentan buen aspecto general,
- tienen exámenes de laboratorio normales o negativos en
la evaluación inicial, esto es
- Recuento de globúlos blancos o RGB entre 5.000 y 15.000/mm3,
menos de 1.500 baciliformes/mm3, sedimento de orina normal (criterios
de Rochester, Tabla 3).
El 1,4 % de los niños calificados como de bajo riesgo tienen
infección bacteriana seria.
Niños entre 2 o 3 y 36 meses
La historia y el examen físico permiten obtener más
información; la apreciación del clínico sobre
el aspecto del niño orientará la toma de decisiones.
Si el niño se ve bien no excluye absolutamente el riesgo
de bacteriemia o enfermedad bacteriana seria, pero será menor
que si se ve enfermo o tóxico: 3% versus 22% versus 92% respectivamente.
El punto de corte de temperatura para realizar estudio de enfermedad
bacteriana seria se ha establecido en 39°C, y algunos autores
consideran 39,5°C en niños mayores de 6 meses. Esto se
basa en estudios previos de riesgo de bacteriemia donde se observó
un aumento de su frecuencia con temperaturas sobre 39°C.
Las infecciones bacterianas graves ocultas más frecuentes
en este grupo son infección urinaria, bacteriemia, y neumonía.
La infección urinaria, por su frecuencia, es la primera a
descartar o confirmar.
Conviene realizar examen de orina y urocultivo por punción
suprapúbica o cateterismo, ya que el 5 - 20% de las ITU a
esta edad cursan con sedimento de orina normal y por otra parte,
debido sólo a la fiebre o deshidratación pueden resultar
sedimentos de orina anormales, con leucocituria, sin que exista
ITU. El resultado del urocultivo obtenido por recolección
en bolsa es útil solo si es negativo, el crecimiento de bacterias
en muestras así tomadas puede corresponder a contaminación
durante la recolección de la orina.
Al evaluar un niño con historia breve de fiebre alta sin
un foco claro y con buen aspecto general, es importante situarse
en el momento epidemiológico, y preguntar por su entorno,
contactos sintomáticos respiratorios. Durante el brote anual
de Influenza, comenzaremos por solicitar exámenes rápidos
para detectar este virus, si es que se dispone de ellos, evitando
el resto de la batería y el uso inadecuado de antibióticos.
Por definición, ni el examen clínico ni las escalas
de evaluación clínica predicen bacteriemia oculta.
Entre los exámenes de laboratorio (RGB, recuento absoluto
de neutrófilos o RAN; recuento absoluto de blancos o RAB;
VHS, Proteína C reactiva o PCR), ninguno es un indicador
absoluto de bacteriemia. En los diferentes estudios el test que
más consistentemente discrimina es el RAB, y últimamente
el RAN.
Bass, en un estudio prospectivo realizado en 1993, en niños
con temperatura rectal mayor de 39.5°C encontró que el
recuento de glóbulos blancos permitía establecer el
riesgo de bacteriemia:
| RGB/mm3 |
% bacteriemia |
| <10000 |
0 |
| <15000 |
2,7 |
| >15000 |
16,6 |
| >30000 |
42,9 |
Kuppermann utilizando análisis multivariado y regresión
logística en niños febriles determina 3 grupos con
distinto riesgo de bacteriemia por S.pneumoniae.
Grupo 1: niños con temperatura
menor a 39,5°C, de 2 a 3 años de vida tienen un riesgo
muy bajo de bacteriemia por S pneumoniae, 0,7%. No ameritan estudio
rutinario de laboratorio ni tratamiento antibiótico expectante.
Grupo 2: incluye dos cohortes; niños con
temperatura mayor o igual a 39,5°C de 2 – 3 años
de vida y niños con temperatura mayor a 39°C de 3 a 24
meses de vida tienen un riesgo total de 2,6 % de bacteriemia por
S.pneumoniae. En estos niños debe tomarse un RAN. Si este
es igual o mayor de 10.000 se recomienda hemocultivo.
Grupo 3: niños del grupo 2 con RAN mayor
a 10.000/mm3 tienen un riesgo de 8,2 % de bacteriemia por S pneumoniae.
Un estudio reciente sobre la utilidad de la PCR en niños
febriles con infección bacteriana no detectable clínicamente
mostró que si la PCR es > 7 mg/dl la probabilidad de infección
bacteriana seria es alta. La sensibilidad de la prueba es de 79%
y la especificidad 91%. La probabilidad del evento es 8,3 con intervalos
de confianza de 95% para valores entre 3,8 – 27,3.
Si la PCR es < 5 mg/dl la probabilidad de Infección bacteriana
seria es baja (probabilidad post test =1,9%; LR = 0,087; IC95 %
para valores entre 0,02-0,38)
La Radiografía de Tórax en la evaluación del
niño febril sin foco claro, también ha sido un tema
controvertido. Hay consenso y datos que avalan que en el menor de
90 días, sin síntomas o signos respiratorios como
taquipnea, o ruidos pulmonares, no se justifica tomar radiografía
de tórax, pues la probabilidad de neumonía es prácticamente
nula. Contrariamente, hasta en el 33,2% de niños con al menos
polipnea u otro signo pulmonar (roncus, crepitaciones) aparecen
signos radiológicos de neumonía viral o bacteriana.
El niño mayor de tres meses y menor de 24 con neumonía,
habitualmente presenta al menos taquipnea u otro signo respiratorio.
En ausencia de estos signos la mayoría de los autores no
recomiendan la radiografía de Tórax.
Bachur recientemente describe que en 26% de niños con temperatura
de 39°C o más, menores de cinco años, sin síntomas
ni signos respiratorios y con recuento de leucocitos mayor de 20.000/mm3
tienen “neumonía oculta” que se descubre con
Radiografía de tórax. Otros autores han mostrado cifras
parecidas en grupos con similares condiciones. La radiografía
de Tórax no está indicada en niños mayores
de tres meses febriles con temperatura menor de 39°C y sin síntomas
o signos de compromiso respiratorio.
Los datos actuales, los cambios epidemiológicos por el uso
de nuevas vacunas, la situación de inmunización de
cada niño, no permiten dar una recomendación única
para el enfrentamiento de todos los niños mayores de 3 meses
con fiebre y sin foco claro y hay más de una opción
posible. (ver algoritmo).
El principio más importante es el seguimiento y reevaluación
a las 24 horas de la consulta si la fiebre persiste. Si este seguimiento
es posible y los padres o cuidadores del niño parecen capaces
de reconocer signos y síntomas de gravedad, en niños
mayores de tres meses de edad y con temperatura <39,5ºC, de buen
aspecto, la sola observación parece ser la aproximación
más razonable.
TRATAMIENTO
Dependerá de la edad del niño y de la evaluación
inicial: hay consenso en que se presuma que el niño febril
menor de 28 días está cursando una infección
bacteriana seria independiente del valor de la temperatura. Para
estos niños la mayoría de los autores coinciden en
que debe realizarse la batería completa de exámenes.
De no encontrar foco claro, hospitalizar e iniciar tratamiento antimicrobiano
hasta tener resultados de cultivos microbiológicos y características
de la evolución. Si se encuentra el foco, como una ITU, se
tratará según corresponda.
El tratamiento antimicrobiano debe cubrir los potenciales agentes
productores de infección a esta edad. Debe incluir Ampicilina
y una cefalosporina de tercera generación.
Niños mayores de 2 semanas de vida considerados de “bajo
riesgo”, hospitalizados y en observación rigurosa,
podrían mantenerse sin terapia antimicrobiana en espera de
la evolución y de los resultados de los cultivos tomados.
Niños entre 28 y 60 - 90 días de vida calificados
de “bajo riesgo” pueden ser tratados en forma ambulatoria.
Pueden considerarse dos alternativas:
1) Si tienen acceso fácil al centro asistencial,
se obtienen muestras para cultivos y luego se les administra una
dosis de ceftriaxona IM o IV de 50 mg/kg y a las 24 y 48 horas se
realiza control clínico. El resultado de los cultivos y la
condición clínica determinarán la conducta
a seguir: hospitalización, tratamiento de alguna infección
específica en forma ambulatoria o suspensión del tratamiento.
2) Manejo ambulatorio sin antimicrobianos con observación
cuidadosa por los padres que han sido instruidos para detectar síntomas
y signos de empeoramiento como letargia, cambios de coloración
de la piel, irritabilidad, dificultad respiratoria o cualquier síntoma
que a ellos les alarme. El médico controla a las 24 horas
o antes, si el paciente empeora.
Lactantes entre 28 y 60 - 90 días de vida febriles sin
foco que no cumplan con los criterios de “bajo riesgo”,
deberían ser hospitalizados y recibir tratamiento antimicrobiano
en espera de los resultados de los cultivos de sangre, orina y líquido
cefalorraquídeo (LCR). (Ver Algoritmo).
Hay un algoritmo de evaluación y tratamiento para niños
de 3 a 36 meses febriles con temperatura de 39°C o más,
sin foco claro y de buen aspecto general publicado conjuntamente
por Pediatrics y Annals of Emergency Medicine en 1993, basado en
la información disponible entonces. Los cambios epidemiológicos
ocurridos en los últimos años por la vacunación
universal contra Hib, vacuna conjugada contra S. pneumoniae, nuevos
datos de prevalencia de bacteriemias ocultas y de su evolución
y la emergencia de cepas de S.pneumoniae resistentes a penicilina
y cefalosporinas, han despertado críticas, cuestionamientos
y revisiones en publicaciones recientes.
En ese algoritmo se recomienda realizar un recuento de glóbulos
blancos en sangre (RGB) con diferencial. Si este es mayor de 15000
/mm3, extraer muestra para hemocultivo e iniciar tratamiento con
una dosis de ceftriaxona de 50 mg/kg de peso, en espera del resultado
de hemocultivo para evitar persistencia de bacteriemia, focalización,
infección grave, muerte o secuela neurológica. Esta
recomendación, basada en estudios que mostraban un riesgo
de meningitis, secundaria a bacteriemia por Hib de 14 - 20 %, hoy
tiene menor vigencia dada la situación epidemiológica,
que como se describió antes ha cambiado; el riesgo de una
evolución desfavorable como muerte o meningitis con secuelas
neurológicas ha disminuido notoriamente. Hoy la decisión
de realizar exámenes y dejar tratamiento antimicrobiano debe
tomarse considerando las condiciones epidemiológicas y de
inmunización del niño, los riesgos de efectos adversos
del tratamiento, la capacidad de los padres para evaluar la evolución
del niño, la accesibilidad a centros asistenciales, a contacto
y control con el médico.
Si la sospecha de bacteriemia es alta por los resultados de exámenes
o si hay dudas en relación a los puntos anteriores, se recomienda
tratar con Ceftriaxona 50 mg/kg/día en una dosis (iv o im)
mientras se espera el resultado de los cultivos 24 - 48 horas, para
continuar o suspender el tratamiento según la evolución
clínica y resultado de cultivos (ver algoritmo).
El tratar con antimicrobiano, no libera al médico de controlar
la evolución del niño.
Niños de 2 – 3 años de vida con temperatura
mayor o igual a 39.5° C y niños de 3 a 24 meses de vida
con temperatura mayor a 39° C con RAN mayor a 10.000/mm3 tienen
un riesgo de 8.2% de hacer bacteriemia por S. pneumoniae, en ellos
estaría indicado tratamiento expectante con antibióticos
después de tomar cultivos.
Con esta estrategia se administraría antibióticos
a la espera de resultado de cultivos a menos de 24 % de los niños
entre 3 – 36 meses con temperatura mayor a 39°C sin foco.
Si se usara el punto de corte en 15000 glóbulos blancos habría
que tratar al 32%. Ninguna de las estrategias presentadas en el
algoritmo va a reconocer a todos los niños que pudieran estar
cursando una infección bacteriana seria, al momento de la
evaluación inicial aunque tenga exámenes normales;
de ello se desprende la importancia de la reevaluación clínica
periódica y la necesidad de instruir a los padres y cuidadores
sobre los síntomas y signos de alarma para reconsultar.
Tabla N° 1
Evolución de la Bacteriemia en niños febriles
de 3 – 36 meses
sin tratamiento antimicrobiano (20 estudios) |
| Evolución |
% |
| Fiebre persistente (no necesariamente infeccionbacteriana)
|
56 |
| Bacteriemia persistente |
21 |
| Meningitis |
9 |
| Modfificado de Baraff L., Lee S. Pediatr. Infect.
Dis J 1992; 11:146- 151. |
Tabla N° 2
Riesgo de MBA en niños febriles con bacteriemia oculta
Según organismo causal |
| Evolución |
% |
| S. pneumoniae |
8 |
| H.influenzae tipo b |
14 |
| N. meningitidis |
58 |
| Modificado de Baraff L., Lee S. Pediatr. Infect.
Dis J 1992; 11:146- 151 |
Tabla N°3 Criterios de Rochester
Bajo Riesgo de Infección Bacteriana Severa |
1.- El niño tiene buen aspecto
2.- El niño ha sido previamente sano |
Nacido de >37sem gestación
No recibió tratamiento antibiótico periodo
perinatal
No tuvo tratamiento de hiperbilirrubinemia no explicada
No estar ni haber recibido tratamiento antibiótico
No haber estado previamente hospitalizado
No tiene enfermedad crónica o de base
No estuvo hospitalizado mas tiempo que la madre
|
3.- Sin evidencia de infección de piel, tejidos blandos,
articulación u oído.
4.- Valores de laboratorio: |
RGB 5000 -15000/mm
Recuento absoluto de baciliformes <1500/* mm3
Sedimento de orina con menos de 10 leucocitos/campo
Si hay diarrea menos de 5 leucocitos/campo en extendido
fecal.
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