• Es la principal causa de cirugía de urgencia en la edad pediátrica.
  • La sospecha clínica es fundamental para lograr un diagnóstico precoz y así evitar complicaciones, mayor estadía hospitalaria, costos, etc.
  • El diagnóstico es clínico (historia clínica y examen físico).
  • El diagnóstico en los casos dudosos debe considerar: la observación clínica en el tiempo (seriada) y los exámenes de laboratorio e imágenes.
 
 

Figura 1a. Transversal

Niño 9a, apendicitis aguda no perforada. Us en cortes sagital y transversal muestran el apéndice cecal distendido y de paredes engrosadas, con una calcificación en su lumen, compatible con un apendicolito.

 

 
 

Figura 1b. Sagital

El mismo caso anterior, en corte sagital.

 
     
 

Figura 2

Niña 13 años. Tc en corte a nivel del flanco derecho, muestra el apendice cecal en situación retrocecal, distendido (11 mm), con un apendicolito en su interior.

 

 
     
   
 

Flujograma: Manejo de la apendicitis

 

 
 
 

Bibliografía

1.-Paulsen Erick K.,Mathew F. Kalaby, Pappas Theodore. Suspected appendicitis NEJM 2003; 348(3): 237-248

2.-Bundy David G., Byerley Julie S., Liles Allen. Does this child have appendicitis? JAMA 2007; 298(4): 438-451

3.-Strange Gary R., Dobiesz Valerie A., Arhens William R. Pediatric Emergency Medicine Just de facts.McGraw Gill publications 2004.

4. - Kharbanda AB, Taylor GA, Fishman SJ. A clinical decision rule to identify children at low risk of appendicitis. Pediatrics 2005; 116(3):709-716

5. - Evidence based clinical practice guideline for emergency appendicectomy. Cincinnati Children’s hospital Medical Center; 2002 Oct.9 p. National Guideline Clearinghouse.

 
     
     
  Evaluación  
  Apendicitis Agudas  
     

 

 

Epidemiología

 

Es la primera causa de cirugía de urgencia en Pediatría. La incidencia de apendicitis va aumentando con la edad hasta llegar a un peak entre los 10-12 años. Rara vez ocurre antes de los 2 años (menos del 2% en menores de 2 años).
Es más frecuente en el sexo masculino y en la población caucásica.

Si bien la letalidad es menor a 1/1000, la morbilidad es 2 a 4 veces mayor si el diagnostico se realiza cuando el apéndice está ya perforado, lo que ocurre con mayor frecuencia en niños pequeños y si hay demora en el diagnóstico. El 94-100% de los menores de 2 años presentan perforación al momento del diagnóstico. El 80% de las perforaciones se presentan después de las 48 hrs. de iniciados los síntomas.

 
     

Presentacion clínica

 

Anamnesis
El cuadro clásico se inicia con dolor abdominal epigástrico o periumbilical, de carácter sordo, oscilante y posteriormente se hace más intenso, constante y se localiza. En la mayoría de los casos, el dolor es máximo en el cuadrante inferior derecho.

El dolor puede irradiarse al flanco o a la zona lumbar derecha si el apéndice es de localización retrocecal, a la región suprapúbica en los de ubicación pélvica y hacia el testículo en los retroileales.

Al menos el 90% de los casos tienen 1-2 episodios de vómitos no biliosos. Cuando la frecuencia de vómitos al comienzo es muy alta, se deben plantear otros diagnósticos.

La fiebre alta no es un síntoma común en las primeras horas aunque los niños menores de 5 años pueden presentarla (38.5°C o más). En la medida en que el diagnóstico es más tardío la fiebre es más frecuente. El tenesmo y la diarrea de bajo volumen y alta frecuencia se ven en el 15 % de los pacientes, especialmente en apéndices de ubicación pélvica.

La disuria causada por irritación vesical se observa en un 5-15% de los niños con apéndices proximales al uréter o ubicados en la zona retro o suprapúbica.

Debe indagarse siempre por el uso de antibióticos y antiespasmódicos durante la evolución ya que su uso puede retardar el diagnóstico.

Examen físico
Frente a la sospecha de abdomen agudo se debe realizar siempre un examen físico completo para descartar otros diagnósticos diferenciales. El examen del abdomen debe efectuarse siempre al final.

La presencia de dolor abdominal en el examen físico asociada a resistencia difusa o localizada en el cuadrante inferior derecho con signos de irritación peritoneal sugieren fuertemente una apendicitis aguda (evidencia tipo 2a).

Es esencial, darse el tiempo necesario y distraer al niño durante el examen y en caso de duda repetir el examen en forma sucesiva. Los niños menores de cuatro años en general no son capaces de lateralizar el dolor y en ellos el examen debe ser muy cuidadoso y requiere experiencia y paciencia. En estos pacientes un signo sugerente de dolor apendicular es su intento por retirar la mano del examinador.

El dolor puede ser evocado a través de las siguientes maniobras:

- elevación y extensión de la pierna derecha contra la mano del examinador (signo del ileopsoas: sensibilidad 16%, especificidad 95%, LR+ 2-2,5).

- Flexión de la rodilla derecha en ángulo recto sobre el tronco con rotación interna lo que provoca dolor hipogástrico (signo del obturador).

- Presión aplicada en el colon descendente evoca el dolor en el punto de Mc Burney (signo de Rovsing 68% sensibilidad y 58% de especificidad).

- Dolor provocado a la percusión abdominal.

- El dolor que se evoca al soltar el abdomen luego de presionar en el cuadrante inferior derecho se conoce como signo de rebote (signo de Blumberg). Metaanálisis demuestran que este es el signo de mayor valor ( evidencia tipo 2a). Se requiere gran delicadeza al buscarlo, pues es fácil provocar dolor en pacientes que no tienen ninguna patología abdominal.

El tacto rectal rutinario no aporta información adicional y debe reservarse para la sospecha de fecaloma o absceso perianal aunque puede ser una herramienta diagnóstica importante en los casos de colecciones pélvicas.

El examen testicular completo debe ser riguroso pues la torsión testicular puede simular un abdomen agudo.

El paciente con perforación apendicular puede verse comprometido, pálido, ojeroso, deshidratado, taquicárdico e hipotenso.

En base a la historia clínica y el examen físico, se puede definir una probabilidad de que el paciente tenga o no un cuadro apendicular: (evidencia 2a).
   
 

Alta probabilidad

Historia clínica y examen muy sugerente de apendicitis:
Con 2 o más de los siguientes puntos:
- Dolor en cuadrante inferior derecho
- Dolor que ha migrado a cuadrante inferior derecho
- Signos de irritación peritoneal

 

Baja Probabilidad

- La historia es poco sugerente,
- Hay fiebre alta desde el inicio (mayor a 39°C)
- Hay síntomas respiratorios agregados,
- Los vómitos son un síntoma predominante
- El abdomen es depresible,
- No hay dolor máximo en cuadrante inferior derecho.

 

Probabilidad intermedia

Todo paciente que no calce en categoría ni de baja ni de alta probabilidad

 
     
 

Laboratorio

 
 

Los marcadores de inflamación en sangre (VHS, PCR, recuento de blancos, RAN) deben ser solicitados solo en casos dudosos o de riesgo intermedio.

Recuentos de glóbulos blancos menores a 10.000 x mm3, RAN < de 75% (6750 x mm3) hacen muy improbable una apendicitis (LR negativo de 0.22 CI de 90%: de 0.17-0.3).

Una PCR normal disminuye en forma significativa la posibilidad de apendicitis (LR de 0.44-0.47) (evidencia tipo 2a).

En los pacientes con historia y examen físico no concluyente se debe solicitar examen de orina y urocultivo. También debe considerarse el test de embarazo en adolescentes.

 

Estudios de imágenes

El uso de las imágenes juega un importante rol cuando existe duda diagnóstica, es decir con riesgo intermedio de apendicitis (ver definición).

La Radiografía simple de abdomen puede ser normal, mostrar hallazgos inespecíficos (íleo, escoliosis, etc.) o mostrar hallazgos altamente sugerentes de AA (apendicolito, masa de partes blandas, íleo localizado). Esto último ocurre en un bajo porcentaje de los casos de AA. Por otro lado, el hallazgo de neumoperitoneo es extremadamente infrecuente en los casos de AA en niños, aún considerado la alta tasa de perforación apendicular. De esta manera, este examen tiene un valor limitado en el diagnóstico y no debiera usarse excepto cuando hay sospecha de obstrucción intestinal.

La Ultrasonografía (US) abdominal y pelviana es en nuestro medio el método diagnóstico inicial de elección en aquellos casos donde se sospecha clínicamente una AA. Dentro de sus ventajas, se incluyen que es un examen inocuo y no utiliza radiación ionizante, no requiere sedación ni medio de contraste y en la mayoría de los pacientes permite evaluar en forma adecuada a anatomía del abdomen y de la excavación pelviana. Es además un examen de bajo costo y está disponible en la mayoría de los centros. Su principal desventaja es que el rendimiento del examen es directamente proporcional a la experiencia del operador. Su rendimiento es menor en pacientes obesos o con gran distensión abdominal y meteorismo intestinal. En manos experimentadas, su sensibilidad es alta (75-90%) y la especificidad es aún mayor (86 a 100%), con un valor predictivo positivo de 89-93% y un valor predictivo negativo de 96%.

Es importante solicitar US abdominal y pelviana, ya que muchas veces el diagnóstico se hace después de examinar la excavación pelviana, idealmente con la vejiga distendida, lo que adquiere especial importancia en las niñas, donde la patología ginecológica puede ser causa de dolor abdominal agudo. Esto destaca también otra cualidad de la US, que es la de poder detectar otras causas de dolor abdominal agudo.

Los hallazgos de la US que sugieren AA incluyen:

  • Diámetro del apéndice mayor de 6-7 mm.
  • Apéndice no compresible, de paredes engrosadas.
  • Apendicolito en el lumen del apéndice.
  • Aumento del flujo vascular de la pared en el estudio Doppler-color.
  • Signos inflamatorios en el ciego y región ileocecal.
  • Aumento en la ecogenicidad del tejido graso vecino.
  • Líquido libre intraperitoneal.
  • Dolor a la compresión del apéndice.
  • Signos de complicación, como colecciones líquidas, plastrón, peritonitis.

Es importante destacar que estos signos no ocurren en forma aislada y en los casos de AA establecida, varios de estas alteraciones están siempre presentes.
Si bien la probabilidad de visualizar el apéndice normal puede ser baja (30-56%), el hecho de no demostrarla no debe hacer sospechar AA, sino por el contrario, cuando no es fácilmente demostrable en un examen técnicamente adecuado, en la mayoría de los casos debe ser considerado como un signo negativo para AA. Una US negativa, no necesariamente descarta el diagnóstico de AA. Si persiste duda clínica, puede efectuarse US de control, según evolución.

La Tomografia computarizada (TC), permite una excelente demostración de la anatomía intraabdominal y presenta una alta sensibilidad (94-100%) y
especificidad (92-100%) en el diagnóstico de AA, mayor que la US. Sin embargo, para alcanzar su máximo rendimiento requiere el uso de medio de contraste oral (o agua) y endovenoso. Su principal y gran desventaja es que requiere usar altas dosis de radiación.
Además de su mejor rendimiento diagnóstico con respecto a la US, tiene la ventaja de no requerir un médico radiólogo al momento del examen.
En niños, sus indicaciones son limitadas y las constituyen principalmente los pacientes muy obesos o con gran distensión abdominal, donde La US no es concluyente. Otra posible indicación es cuando la US no ha sido concluyente en dos o más oportunidades y persiste la sospecha clínica.

Los hallazgos de la TC abdominal que sugieren AA son:

- Apéndice dilatado y engrosado, de un diámetro mayor de 6-7 mm.
- Edema del tejido graso vecino.
- Apendicolito.
- Engrosamiento focal del apéndice.
- Signos de complicación, como colecciones líquidas, plastrón, peritonitis.

Al igual que la US, es importante destacar que estos signos no ocurren en forma aislada y en los casos de AA establecida, varios de estas alteraciones están siempre presentes.

Diagnóstico diferencial:

  • Faringoamigdalitis aguda
  • Neumonía
  • Píelo nefritis aguda
  • Enteritis viral
  • Obstrucción intestinal
  • Torsión ovárica
  • Ovulación dolorosa
  • Menarquia dolorosa
  • Adenitis mesentérica
  • Fiebre Tifoidea
  • Diarrea aguda infecciosa
  • Torsión testicular
  • Pancreatitis aguda
  • Colecistitis aguda
  • Enfermedad inflamatoria intestinal
  • Litiasis renal
  • Divertículo de Meckel complicado
  • Parasitosis (enterobiasis del apéndice)


Indicaciones de hospitalización

  • Apendicitis aguda clínica confirmada.
  • Complicaciones de una apendicitis aguda (absceso , plastrón).
  • Sospecha de apendicitis si se asocia a compromiso hemodinámico o gran compromiso del estado general.
  • Sospecha de apendicitis sin posibilidad de observación o seguimiento en casa.
  • Niño menor de 4 años con sospecha intermedia de apendicitis.
  • Si han existido dos o más consultas por el cuadro.
La hospitalización abreviada para observación en los casos dudosos debiera ser considerada si existe la infraestructura disponible.

 
     

Tratamiento

 

El tratamiento definitivo es quirúrgico.
El tratamiento preoperatorio incluye:

- régimen cero,
- fluidos endovenosos,
- uso de antibióticos en sospecha de peritonitis u otra complicación
- manejo del dolor.

Analgesia: Si un paciente presenta dolor importante debe recibir analgesia como antiinflamatorios no esteroidales (ketorolaco 0.5 mg/kg ev. o inclusive morfina a 0.1-0,15 mg/kg ev). En estudios prospectivos doble ciego y randomizados no se ha determinado diferencias en el número de apendicitis aguda diagnosticadas, en el número de apendicitis perforadas encontradas ni tampoco en el número de niños que se mantienen en observación, es decir el diagnóstico no se ve afectado por el hecho de administrar analgesia. (Recomendación Tipo A)

El tratamiento antibiótico preoperatorio debe iniciarse precozmente una vez hecho el diagnósico (Recomendación Tipo A), se asocia a menor incidencia de infección de herida operatoria y a un mejor pronóstico en pacientes con abscesos y sepsis. La terapia debe ser de amplio espectro y debe cubrir Gram negativos y anaerobios (Recomendación Tipo B).

a) Apendicitis no perforada: se recomiendan antibióticos profilácticos antes de la cirugía. (Recomendación tipo B) y mantenerlos no más allá de 24 horas.

b) Apendicitis con perforación: iniciar terapia de inmediato en el servicio de urgencia con antibióticos que cubran adecuadamente bacterias anaerobias y Gram negativas.

Los esquemas a usar son varios y la evidencia no apoya un esquema en particular:

Ampicilina (150 mg/kg/día), Gentamicina (3-5 mg/kg/día) y Metronidazol (15-30 mg/kg/día), manteniéndolos por al menos 5 días. Otras alternativas son metronidazol-cefotaxima y en pacientes alérgicos a la penicilina metronidazol-ciprofloxacino(10-20 mg /kg/dia)

En el caso de una peritonitis la terapia antibiótica se debe mantener por vía venosa al menos 5 a 7 días. Posterior al alta en general no es necesario continuar con antibióticos orales excepto si hay colecciones residuales. En estos casos la duración de la terapia antibiótica dependerá de la evolución clínica y de las imágenes de control.

Los esquemas orales posibles son Metronidazol (20mg/kg/dia) mas Ciprofloxacino (30 mg/kg / dia) o bien solo Amoxicilina-acido clavulánico (50 mg/kg / día de amoxicilina) que es mejor tolerado en niños pequeños.

Tratamiento quirúrgico

Se puede realizar apendicectomía con cirugía abierta o laparóscopica. Esa última, ha demostrado una reducción de la frecuencia de infecciones de herida operatoria y de los tiempos de estadía hospitalaria. La cirugía laparoscópica en sí es más cara que la cirugía tradicional, pero sus costos se compensan con la reducción de la estadía hospitalaria (Recomendación Tipo A). En Pediatría es claramente superior a la cirugía abierta en pacientes obesos, en el resto de los pacientes está en evaluación.

Realimentación

Se inicia cuando aparecen los ruidos hidroaëreos o eliminación de gases por ano. El dolor no es contraindicación de alimentar y debe ser tratado en forma adecuada. Se comienza con un régimen hídrico por 8 -12 horas y si la tolerancia es adecuada se continúa con un régimen líquido y luego de 12 a 24 hrs. régimen liviano.( evidencia tipo 5, expertos)

Requisitos para el alta: (Recomendación Tipo D)

  • Tolerancia oral adecuada (alimentación y medicamentos orales)
  • Ausencia de dolor o bien dolor manejable con analgésicos orales
  • Ausencia de fiebre