Dra. Mónica Chalhub
Dr. Fernando Saldías
Abril, 2001

DEFINICION

Es un trastorno inflamatorio de las vías aéreas, crónico y persistente, en que intervienen varios tipos celulares como son mastocitos, eosinófilos y linfocitos T. Esto causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos, particularmente durante la noche y en la mañana al despertar. Además, existe una alta variabilidad en el tiempo dado principalmente por factores ambientales.

Del punto de vista anatómico y funcional se produce:

· Obstrucción bronquial difusa de intensidad variable, que es por lo menos parcialmente reversible en forma espontanea o con la intervención de medidas terapéuticas.

· Hiperreactividad de la vía aérea a diferentes estímulos (debido a la inflamación crónica)

En la mayoría de los casos hay antecedentes familiares o personales de dermatitis atópica, rinitis alérgica o familiares con asma bronquial, lo que sugiere un gran componente de susceptibilidad genética asociado a factores ambientales que desencadenan la enfermedad.

Epidemiológicamente un 20% de los niños son asmáticos y un 5% de los adultos. La letalidad es de un 0,03% anual, lo cual no es despreciable por la prevalencia de la enfermedad. En Chile fallece un asmático día por medio.

FISIOPATOLOGIA

Los alérgenos inhalados encuentran células dendríticas en la vía aérea, las que cumplen el rol de presentar los antígenos procesados a los linfocitos T helper (LTh) presentes en los linfonodos. La interacción de los LTh con los linfocitos B, también presentes en los linfonodos, resulta en la producción de Ig E por parte de los linfocitos B, con un isotipo determinado por el alérgeno. Esta interacción depende de dos estímulos: la pruducción de interleuquina 4 y 13 por parte del LTh y la unión de moléculas de adhesión entre ambos. Las Ig E liberadas viajan brevemente por la circulación antes de unirse a receptores de alta afinidad (FcRI) presente en la superficie de mastocitos y basófilos circulantes, y de baja afinidad presente en linfocitos, eosinófilos, plaquetas y macrófagos. La unión a receptores de baja afinidad parece tener importancia en la regulación de la síntesis de IgE. La interacción de un alérgeno con un receptor de alta afinidad unido a una IgE causa la activación y liberación de mediadores tanto preformados como de nueva síntesis, entre las que se encuentran la histamina, metabolitos del ácido araquidónico (leucotrienos y prostaglandinas) y citoquinas. Esto produce una respuesta en la vía aérea que se distinguen en dos fases (Fg. 1):

Fase temprana que se resuelve dentro de una hora, en que hay broncoespasmo, edema y obstrucción al flujo aéreo, y Fase tardía que se prolonga por 4 a 6 horas después y se caracteriza por inflamación de la vía aérea, obstrucción al flujo e hiperreactividad como resultado de citoquinas generadas en células inflamatorias residentes en la vía aérea (mastocitos, macrófagos y células epiteliales), y aquellas que se van reclutando (linfocitos y eosinófilos).

Existen dos tipos de poblaciones de linfocitos T helper (LTh): LTh tipo 1 que libera IL-2 e interferón gamma (esencial para la defensa de tipo celular), y LTh tipo 2 que libera IL- 4, 5, 6, 9 y 13 (que media la inflamación alérgica). El alérgeno inhalado activa a los mastocitos y LTh2. Ellos inducen la producción de mediadores de la inflamación como la histamina, los leucotrienos y citoquinas incluyendo la IL 4 y 5. La IL-5 viaja hacia la médula ósea y promueve la diferenciación de los eosinófilos para que entren a la circulación periférica. Una vez que llegan a la zona de inflamación comienzan a migran hacia el pulmón por interacción con selectinas e integrinas presentes en el endotelio como son VCAM-1 y las ICAM-1. Esto junto a la ación de citoquinas y quimiotácticos producen la transmigración hacia la matriz de la vía aérea. Además, su sobrevida se prolonga por acción de la IL-5 y GM-CSF (factor estimulador de colonias de macrófagos) liberado por mastocitos y LTh2. La estimulación de eosinófilos libera mediadores de inflamación como leucotrienos y proteínas de sus gránulos, que producen injuria tisular en la vía aérea; además, libera GM-CSF que prolonga y potencia la sobrevida de ellos mismos, contribuyendo a la inflamación persistente de la vía aérea. Existe una hipótesis que contribuiría a la causa y evolución de las enfermedades atópicas incluyendo el asma: existiría un desbalance entre LTh1 y LTh2 por factores tróficos deLTh2 que aumentaría su población (Fig. 2).

Fig. 1

Fig. 2


Aparentemente el mediador más importante son los leucotrienos que producen:

· Contracción del músculo liso bronquial
· Hipersecreción de mucus
· Aumento de la permeabilidad vascular con extravasación de líquidos y proteínas
· Infiltración celular por reclutamiento de neutrófilos y eosinófilos

Si no existe un tratamiento, se produce una remodelación progresiva de la vía aérea que consiste en:

· Depósito de colágeno
· Hipertrofia e hiperplasia del músculo liso
· Engrosamiento de la membrana basal
· Acúmulo de células activadas que aumentan la concentración local de mediadores inflamatorios
· Denudación del epitelio que aumenta la permeabilidad de la mucosa a distintos alérgenos

Los diferentes estímulos pueden ser clasificados en: estímulos inespecíficos que corresponden a aquellos que al sobrepasar cierto nivel en el ambiente producen obstrucción en la mayoría de los asmáticos, y específicos representados por aquellos asmáticos con susceptibilidad selectiva.

Estímulos específicos:

- pólenes - dermatofagoides
- caspas de animales - hongos
- tartrazina y presenvantes de alimentos - agentes presentes en el medio laboral

Estímulos inespecíficos:

- humo del tabaco - solventes y otros agentes químicos domésticos
- productos de combustión intradomiciliaria - aire frío y ejercicio
- contaminación atmosférica - infecciones respiratorias

Medicamentos:

- betabloqueadores
- antinflamatorios no esteroidales
- morfina y codeína (causan degranulación de mastocitos)

DIAGNOSTICO

Para el diagnóstico de asma bronquial tienen que estar presentes dos elementos:

Clínica compatible

Alteraciones características en test de función pulmonar

Es importante saber que puede presentarse a cualquier edad. Los síntomas son mas frecuentes durante la noche o la mañana, y se caracterizan por:

- disnea paroxística, progresiva o persistente
- sibilancias presentes al examen físico o audibles a distancia
- tos crónica (puede corresponder a un equivalente asmático)
- expectoración serosa o mucosa, a veces mucopurulenta por la presencia de eosinófilos
- en algunas ocasiones asociación a un agente desencadenante específico

El examen físico es variable en el tiempo siendo en el período intercrisis normal o con sibilancias asintomáticas; durante las crisis con sibilancias abundantes y signos de hiperinsuflación; y en crisis graves puede haber silencio pulmonar por la intensa obstrucción e incluso signos de fatiga muscular.

Test de función pulmonar:

Es muy importante realizar mediciones objetivas del compromiso pulmonar, puesto que el 60% de la obstrucción bronquial (OB) de gran magnitud se presentan con escasa disnea.

Espirometría: su principal uso es en períodos intercrisis para objetivar el estado funcional y certificar si se ha cumplido la meta terapéutica. Los hallazgos característicos son:

- Indice VEF1/CVF disminuido (VEF1 depende de la magnitud de la OB)
- FEF 25-75 disminuido (casos de OB mínima)
- Reversibilidad: puede ser completa; significativa (cambio de VEF 1 >15%); no significativa.

 

PEF: su mayor utilidad es para valorar el grado de OB durante una crisis asmática y para automonitoreo del paciente en su domicilio.

Variabilidad diaria = PEF vespertino - PEF matinal
  1/2 (PEF vespertino + matinal)

Test de provocación bronquial: los más usados y estandarizados son con metacolina y ejercicio (este último utilizado principalmente en niños), pero puede realizarse también con histamina. La hiperreactividad en asma esta íntimamente relacionado con la actividad inflamatoria de las vías aéreas y puede ser considerado un marcador tanto agudo como crónico.

Otros exámenes:

- Rx de tórax: normal o con hiperinsuflación. También permite descartar focos de infección u otras lesiones o complicaciones concomitantes.

- Gasometría: depende de la importancia relativa entre áreas hiperventiladas e hipoventiladas, reflejando la magnitud del trastorno y su gravedad.

- Pruebas de atopía: para ello existe un test cutáneo (prick test), las pruebas de provocación bronquial, y determinación de IgE total. Sirve para identificar agentes desencadenantes pero sin utilidad en el diagnóstico.

- Recuento de eosinófilos: puede ser en expectoración (>20%) o en sangre (> 300/mm3)

También los estímulos se pueden dividir en:

Estímulos directos: actúan directamente sobre células efectoras para producir OB como son el músculo liso de la vía aérea, el endotelio bronquial o las células productoras de mucus

Estímulos indirectos: actúan en células intermediarias entre el estímulo mismo y las células efectoras. Están representadas por células inflamatorias principalmente mastocitos.

En vista de lo anterior, se han utilizado estímulos indirectos como la adenosina para ser usado como marcador de inflamación aguda de la vía aérea y para valorar el beneficio antiinflamatorio de los glucocorticoides. También se han estudiado otros estímulos indirectos como las bradikininas, el ejercicio y la hiperventilación hipocápnica. Es por esto, que la Sociedad Europea de Respiratorio está desarrollando recomendaciones sobre el uso de estímulos indirectos en el diagnóstico y monitoreo del asma bronquial.

Asma Bronquial Inducido por Aspirina

Es una enfermedad inflamatoria agresiva de la vía aérea, que desencadena ataques de asma y rinitis después de la administración de aspirina u otros AINEs. La incidencia es de alrededor del 3-5 % pero probablemente está subdiagnosticado puesto que no siempre se busca. Además, es 2.5 veces más frecuente entre las mujeres. Las características que lo distinguen son:

· Las primeras manifestaciones son síntomas de rinitis con congestión nasal crónica, rinorrea y anosmia.

· La presencia de pólipos nasales.

· Ataques de asma severo (25% de los pacientes ventilados con insuficiencia respiratoria por crisis asmática), generalmente minutos a 3 horas posterior a la ingesta de aspirina u otro AINE y que comienza típicamente con rinorrea profusa, inyección conjuntival y edema periorbitario.

El mecanismo fisiopatológico es por inhibición de la enzima cicloxigenasa, lo que produce un exceso de producción de leucotrienos. El diagnóstico sólo puede ser establecido con certeza a través de test de provocación con aspirina; esto puede realizarse por administración oral, bronquial, nasal e intravenoso, de los cuales el gold estándar es el oral y debe realizarse en centros especializados por los riesgos que implica. El bronquial es más seguro pero menos sensible. El nasal también es más seguro y se utiliza como método de screening.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Enfermedades cardiovasculares:

- Insuficiencia cardiaca congestiva

Drogas:

- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Enfermedades Pulmonares:

- LCFA - Bronquiolitis obliterante - Tumores
- TEP - Bronquiectasias - Deficiencia de a1-antitripsina
- Enfisema pulmonar - Obstrucción mecánica de la vía aérea - Pneumonia eosinofílica
- Fibrosis quística - Adenopatías compresivas - Aspergillosis pulmonar

Hematológicas:

- Anemia

Psicológicas:

- Sd. de hiperventilación - Disfunción de cuerdas vocales - Ataques de pánico

TRATAMIENTO

Objetivos:

- Síntomas mínimos (idealmente ausentes)
- Exacerbaciones mínimas (idealmente ausentes)
- Mínima necesidad de b2-agonistas
- Ausencia de limitación de las actividades diarias, incluyendo el ejercicio
- Mantener una función pulmonar normal (PEF y VEF1)
- Variabilidad del PEF < 20%
- Ausencia de efectos adversos de los fármacos

Es muy importante destacar que debe ser un tratamiento individualizado y definir un plan terapéutico en el que se incluya: manejo ambiental (evitar agentes gatilladores), monitoreo domiciliario ya sea sintomático o con valoración periódica a través del PEF, establecer con claridad cuáles son los medicamentos basales y aquellos para controlar las exacerbaciones, y educación para que los pacientes logren identificar tempranamente las exacerbaciones y sepan como actuar en esas circunstancias.

Fármacos

· Aliviadores de síntomas
- B2-agonistas de corta duración
- Epinefrina
- Anticolinérgicos
- Corticoides sistémicos
· Controladores de síntomas
- Corticoides inhalatorios
- B2-agonistas de larga duración
- Anticolinérgicos
- Cromoglicato y nedocromyl
- Teofilina
- Antileucotrienos
- Cortioides orales
- Inmunoterapia alérgeno-específica

Evaluación de la Gravedad en el Asma Estable

GRADO SÍNTOMAS

FUNCIÓN PULMONAR

Intermitente

Leves

Exacerbaciones intermitentes < 1/mes

Asintomático entre episodios

PEF o VEF1 > 80%

Persistente Leve

Leves pero persistentes

Exacerbaciones >1/mes y < 1/sem

Síntomas nocturnos < 1/mes

Asintomático entre episodios

PEF y VEF1 > 80 %
Persistente Moderado

Exacerbaciones >1/sem y < 1/día

Síntomas nocturnos < 3/mes

Afectan actividad y sueño

Uso de b2-agonistas casi diario

PEF y VEF1 60 -80 %
Persistente Grave

Exacerbaciones frecuentes

Síntomas diarios

Síntomas nocturnos frecuentes

Actividad física limitada

PEF y VEF1 < 60%

Tratamiento Escalonado

Gravedad

Tratamiento antinflamatorio Tratamiento sintomático
Intermitente 1º Escalón: ninguno

B2-agonistas PRN

B2-agonistas o cromoglicato previo a ejercicio o exposición a antígeno

Persistente Leve 2º Escalón: corticoides inhalatorios 200-500 ug o cromoglicato
B2-agonistas PRN
Persistente Moderada
3º Escalón: corticoides inhalatorios 500-1000 ug
B2-agonistas PRN
Persistente Moderada 4º Escalón: corticoides inhalatorios 1000-1500 ug

B2-agonistas PRN + teofilina oral o

B2-agonistas de larga duración o

Bromuro de ipatropio

Persistente Grave 5º Escalón: corticoides inhalatorios 2000 ug + corticoides orales cada 24-48 hrs.

B2-agonistas PRN + teofilina oral o

B2-agonistas de larga duración o bromuro de ipatropio

En un estudio en que se valoró, en el asma sintomático (MIASMA), el uso de corticoides inhalatorios en dosis crecientes comparado con la adición al tratamiento de Salmeterol (b2-agonista de larga duración). Se evaluó la eficacia en el control y frecuencia de exacerbaciones, de síntomas persistentes, la frecuencia de la necesidad de uso de b2-agonistas de corta duración y los parámetros de test de función pulmonar. Aquí, se demostró que agregar al tratamiento Salmeterol en aquellos pacientes sintomáticos con dosis > 400 ug de beclometasona, resulta en una mejoría de los test de función pulmonar, un mejor control sintomático, menor uso de fármacos para aliviar síntomas y menor número de exacerbaciones.

Existen dos tipos de fármacos antileucotrienos: aquellos que inhiben a la 5-lipoxigenasa (Zileuton), y aquellos que inhiben el receptor de acción de los leucotrienos (Zafirlukast y Montelukast o Singulairâ). Se realizó un estudio multicéntrico para evaluar la eficacia del Montelukast en dosis de 10 mg/día comparado y el uso de Beclometasona en dosis de 400 ug/día comparado con un placebo. Ambos se mostraron eficaces, en comparación con el placebo, en controlar los síntomas del asma crónico, y mejorar los parámetros de los test de función pulmonar. Sin embargo, en todos los puntos evaluados, la Beclometasona superó al Montelukast salvo que con este último hubo un inicio de acción más precoz y mayor efecto clínico inicial. Además, ambos disminuyeron en magnitud similar la eosinofilia sanguínea. El acuerdo, es que los antileucotrienos tendrían un rol en el tratamiento del asma leve a moderado como fármaco controlador, pero no debe reemplazar a los corticoides inhalatorios.

En cuanto al control ambiental, principalmente el ácaro del polvo, tanto con métodos químicos como físicos para disminuir la exposición a alérgenos domésticos, son inefectivos como medida única de prevención de síntomas y estabilización de la función pulmonar, no debiendo reemplazar o restar importancia al tratamiento farmacológico.

Con la evidencia existente hasta el momento y comprendiendo que el asma bronquial es básicamente un trastorno inflamatorio de la vía aérea, el tratamiento antiinflamatorio ideal es el uso de corticoides inhalatorios. Tienen un mecanismo de acción extenso, resultando en una eficaz terapia preventiva:

- Inhiben la transcripción de genes y la secreción de las citoquinas
- aumentan la degradación intranuclear de citoquinas
- inhiben la respuesta celular a las citoquinas
- estimulan la producción de lipocortina que inhibe la síntesis de los metabolitos del ácido araquidónico.

Su eficacia clínica ha sido provada para: disminuir la hiperreactividad de la vía aérea, prevenir exacerbaciones, mejorar el PEF y los parámetros de la espirometría, disminuir la severidad de los síntomas y prevenir la remodelación de la vía aérea. Por lo tanto, la evidencia demuestra que los corticoides producen el más potente y consistente efecto a largo plazo de los medicamentos existentes para el control del asma bronquial.

El mayor factor etiológico del asma es la atopía que está presente en el 70% de los asmáticos versus el 20-30% de la población general. La inmunoterapia alérgeno-específica ha mostrado ser eficaz en un grupo pequeño de pacientes asmáticos, mayormente en aquellos con rinitis alérgica. Sin embargo, presentan varias limitaciones como por ejemplo, que el número de alérgenos para la cual es efectiva es pequeño y, además, no es un procedimiento inocuo puesto que pueden presentarse desde reacciones alérgicas leves hasta shock anafiláctico.

MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA
Objetivos:

- evaluar objetivamente la gravedad de la crisis
- corregir la hipoxemia
- iniciar terapia broncodilatadora
- iniciar un tratamiento antinflamatorio con corticoides sistémicos
- decidir el alta o el ingreso hospitalario

Clasificación de Gravedad de la Crisis Asmática

 

LEVE

MODERADA GRAVE
Disnea

Al caminar

Puede acostarse

Al hablar

Prefiere sentarse

En reposo

Apoyo en extremidades sup.

Hablar en Párrafo Frases Palabras
Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada A menudo > 30/min
Uso de musculatura accesoria Habitual Habitual Habitual
Retracción Ausente Presente Presente
Pulso/minuto < 100 100 - 120 > 120
Pulso paradójico Ausente o < 10 mmHg Posible 10 - 25 mmHg Frecuente > 25 mmHg
Sibilancias Moderadas, al final de la espiración Intensas Intensas, a menudo pueden faltar (silencio pulmonar)
PEF > 70 - 80 % 50 - 70 % < 50 %
Pa O2 normal > 60 mmHg < 60 mmHg
Sa O2 > 95 % 91 - 95 % < 90 %
Pa CO2 < 45 mmHg < 45 % > 45 %

Terapia Broncodilatadora

Es fundamental para disminuir el trabajo respiratorio y corregir las alteraciones del trastorno ventilación/perfusión. El medicamento de elección es el b2-agonista de acción corta administrados por vía aerosol. Estudios que compararon la eficacia de las nebulizaciones (NBZ) versus los reservorios presurizados (inhaladores dosis medido=MDI), no demostraron ninguna ventaja de uno sobre otro en el tratamiento del asma agudo. El MDI tiene beneficios dosis/efecto (dosis equivalente 7 a 10 veces mayor), en cuanto a costo, y que no se contaminan; sin embargo, requiere de educación y coordinación del paciente. Además, las partículas producidas por una NBZ se depositan en mayor cantidad en la mucosa oral que en los MDI, lo que hace que el medicamento se absorba a la circulación sistémica traduciéndose en mayor frecuencia de efectos colaterales

La meta de la terapia broncodilatadora es lograr un PEF > 70% del teórico o el mejor del paciente.

Hay un trabajo publicado, que asocia mortalidad al uso de b2-agonistas, pero tiene muchas limitaciones: compara vivos con fallecidos y fue demostrado solo con uso de NBZ. Tales resultados tienen poca significancia puesto que el uso de NBZ es en pacientes generalmente graves, al igual que aquellos fallecidos deben haber presentado una severidad mayor de su crisis; además, esta demostrado que el uso de b2-agonistas prolongan la sobrevida en el asma bronquial.

Existe evidencia que otorga algún beneficio a los agentes anticolinérgicos, con pocos efectos colaterales, en NBZ sumados al tratamiento con B2-agonistas, con mejores resultados en test de función pulmonar. La administración temprana de ipatropio (primeros 90 min) sumados a b2-agonistas, disminuyó la tasa da admisión hospitalaria en un 38%. Sin embargo, se deben utilizar con precaución en ancianos, pacientes con historia de glaucoma o retención urinaria.

Rol de las Metilxantinas

Han sido altamente usadas en el tratamiento del asma crónico por su efecto broncodilatador, antinflamatorio e inmunomodulador. Sin embargo, no se ha podido extrapolar al manejo del asma agudo. No existe una fuerte evidencia científica sobre sus beneficios durante las crisis. Es posible que la aminofilina ofrezca un pequeño pero significativo beneficio cuando son adicionados al tratamiento standard de la crisis aguda; pero sus efectos tóxicos menores son comunes (gastrointestinales). Se necesitan más estudios clínicos para establecer definitivamente el rol de las metilxantinas en el tratamiento del asma agudo.

Rol de la Adrenalina

La adrenalina parenteral es útil en el manejo de pacientes con crisis refractarias a la terapia inicial con b2-agonistas en dosis máximas, y con bajo riesgo cardiovascular. Las dosis recomendadas son 0,3 mg subcutáneo cada 20 min. en 3 dosis o hasta que el PEF se normalice. Lamentablemente su efecto a-adrenérgico y b-adrenérgico no selectivo limitan su uso.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

· Antecedentes de hospitalizaciones por crisis de asma grave, sobretodo si han requerido ventilación mecánica.
· Antecedente de asma grave en tratamiento corticoidal sistémico o inhalatorio en altas dosis.
· Crisis prolongada antes de consultar al servicio de urgencias
· Crisis actual con criterios de gravedad
· Respuesta inadecuada después de 1 - 2 horas de tratamiento en urgencias
· Obstrucción bronquial persistente con PEF < 70%
· Dudas de factibilidad en el cumplimiento de las indicaciones
· Condiciones sociales, culturales o de transporte inadecuadas

CRITERIOS DE ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS

· Buena respuesta sintomática
· Recuperación del PEF > 70 % del teórico o el mejor del individuo
· Estabilidad de la respuesta por lo menos 60 minutos

· Indicaciones:

- aumento de la dosis de corticoides inhalados
- prednisona 30-60 mg /día (excepto en crisis leve)
- broncodilatadores en aerosol cada 4 - 6 horas
- consultar con médico tratante en 24 - 48 horas

PRONOSTICO

Hay evidencias morfológicas, funcionales y epidemiológicas que demuestran que el asma bronquial mçal

tratado, produce alteraciones permanentes de la vía aérea con obstrucción bronquial crónica (LCFA).