Dr. Hernan Tala Jury
Dr. Roberto Jalil
Agosto 2001
 
INTRODUCCION

Las enfermedades renales son un problema de gran frecuencia en la práctica clínica de todo médico, especialista y general, tanto en la practica ambulatoria como hospitalaria.

Dentro de ellas, las glomerulopatías representan un grupo amplio de enfermedades renales con daño originado en el glomérulo,  que se pueden dar en el contexto de muchas enfermedades sistémicas o bien enfermedades limitadas al riñón, que se pueden manifestar clínicamente de variadas formas, y que implican generalmente un desafío en la aproximación diagnóstica para el clínico.

Se han descrito 5 sindromes principales mediante los cuales se pueden presentar clínicamente las glomerulopatías:

Sd. Nefrítico agudo.
Glomerulonefritis Rápidamente progresiva.
Glomerulonefritis crónica.
Hematuria o proteinuria aislada.
Síndrome nefrótico.


En caso de diagnóstico tardío, puede encontrarse ya con el cuadro florido de síndrome urémico.

En esta presentación describiremos a los sindromes clínicos que cursan con hematuria glomerular, y sus principales características clínicas; analizando con mayor detalle el Sd. Nefrítico y la GNRP, sus etiologías principales y algunos elementos del manejo terapéutico, con principal énfasis en la aproximación diagnóstica.


HEMATURIA GLOMERULAR AISLADA PERSISTENTE:

Definición

Presencia de hematuria de origen glomerular (con acantocitos, y ocasionalmente cilindros hemáticos), sin otro elemento de inflamación glomerular,  es decir, sin HTA,  ni edema,  con proteinuria menor a 1 gm /24 hs,  y función renal normal, estable.

En caso de hematuria persistente, aislada,  las posibilidades principales es que se trate de Glomerulonefritis por IgA (lo más frecuente), enfermedad de membrana basal fina, Sd. de Alport, (raro) o el inicio de una glomerulonefritis crónica (< probable) (15) . También puede tratarse de una GN Post-Streptocócica, con persistencia de hematuria.

A continucación se describirán brevemente:
Nefropatía por IgA: Enfermedad de Berger y  síndrome de Shönlein-Henoch, se considerán por algunos como espectro de una misma enfermedad, siendo Berger la forma limitada al riñón.
Es la  Glomerulonefritis aguda más frecuente. Se da entre los 15 y 35 años, y es 3 veces más frecuente en hombres, tiene tres patrones clínicos de presentación:

1.Como hematuria macroscópica, 24 – 48 hs. posterior a cuadro respiratorio alto, asociado a dolor lumar. Hematuria dura 2 – 6 días, rara vez presenta HTA o deterioro de función renal, y tiene proteinuria mínima. Recurre hasta en un 50%. De esta forma se presenta un 40-50%.

2. Como hematuria microscópica, con proteinuria leve, detectada solo en Sed. Orina, por rutina.  30 – 40 % se presenta así.

3.Como Sd. Nefrítico (HTA, Edema, Hematuria), pudiendo evolucionar algunos de estos casos como GNRP. Se presentan así un 10 %.


Generalmente cursan con proteinuria menor a  1-2 gm/24 hs,. Pocos desarrollan Sd. nefrótico (10 %)

Existe un grupo de pacientes (20 – 40 %), que evoluciona con falla renal progresiva, llegando a IRT en 5 – 25 años. Se ha detectado como factor de riesgo de esta evolución la presencia de Sd. nefrótico o proteinuria > 1gm/24h, , edad,  HTA, deterioro de la función renal, ausencia de hematuria macroscópica. Si no tiene ninguno de estos factores, tiene poca probabilidad de desarrollar falla renal, y no se ha demostrado que el tratamiento, en este grupo de bajo riesgo, altere la evolución de la enfermedad.

Al laboratorio, el complemento es generalmente normal, rara vez elevado. Existe aumento de IgA circulante entre un 30 – 50 %, sin ser específico de esta enfermedad.
Para el diagnóstico, se requiere de biopsia renal, donde se identifican por inmunohistoquímica, la presencia de depósitos de IgA. Biopsia de piel  carece de especificidad y de sensibilidad para diagnóstico de enfermedad de Berger.

Enfermedad de Membrana basal delgada

Se produce por adelgazamiento difuso de la MB glomerular. Es una enfermedad hereditaria, y la causa más frecuente de hematuria familiar benigna. Su pronóstico es benigno, con rara evolución a falla renal progresiva.(2)
 
Nefritis hereditaria 

Enfermedad genética, ligada a cromosoma X, que se manifiesta con enfermedad renal progresiva, sordera y alteraciones oftalmológicas. Generalmente se inicia a los 5 años, con hematuria aislada, a veces macroscópica, con compromiso progresivo pero lento de función renal, llevando a IRT entre  16 – 35 años del diagnóstico. Solo se presenta en hombres (mujeres son portadoras).  No tiene tratamiento demostradamente útil.Inhibidores de la ECA pueden disminuir progresión de enfermedad (2)

Recomendaciones de enfrentamiento ante  hematuria glomerular aislada: Existen muchas causas de hematuria aislada transiente (ejercicio extremo, infecciones, etc). Si no tiene otros elementos (HTA, Edema, proteinuria ni falla renal) sólo debe ser reevaluado en algunos meses. En caso de ser persistente, se debe tener en cuenta lo siguiente: 

*Nefropatía por IgA es la causa más frecuente de hematuria glomerular aislada persistente, que cuando carece de factores de mal pronóstico como HTA, Edad avanzada, alteración de función renal, o proteinuria > 1, gm el tratamiento no afecta su evolución (y por lo tanto, diagnóstico tampoco)

*Enfermedad de MB fina es benigna.
*Nefritis hereditaria es rarísima, y sin tratamiento eficaz.


Por lo tanto es una recomendación válida que cuando no se presentan los factores de riesgo mencionados, sólo se observe a este grupo de pacientes, no realizar biopsia, y controlar periódicamente con Sed. de orina, proteinuria, función  renal, y PA. y realizar estudio serológico básico para descartar otras glomerulopatías iniciales (primarias o secundarias). En caso de aparición, o presencia desde el principio de proteinuria > 1 gm / 24 hrs, edema,   HTA, o disfunción renal, se recomienda realizar biopsia renal (16).

 
GLOMERULONEFRITIS CRÓNICA

Definición
Síndrome caracterizado por proteinuria y/o hematuria persistente, asociado a insuficiencia renal que progresa lentamente en años (3)
Muchas de las glomerulopatías se pueden presentar de esta forma.
El estudio incluye serología, medición de complemento, y generalmente se debe terminar en Biopsia renal para confirmar diagnóstico.
 

SÍNDROME NEFRÍTICO

Definición

Se define como las manifestaciones clínicas secundarias a inflamación glomerular aguda, caracterizada por hematuria con hematíes dismórficos y cilindros hemáticos, asociado generalmente a hipertensión arterial, proteinuria de rango variable, edema periférico y cierto grado de disfunción renal (4)

Etiología

Múltiples. La más frecuente, post-infecciosa, principalmente post-streptocócica, la cual es el prototipo de Sd. Nefrítico agudo.
Se ha descrito también secundario a infecciones por otras bacterias (Neumococo, S.aureus, EBSA), virus (Hep. B y C; HIV; CMV), e infecciones parasitarias.
Generalmente es de inicio brusco y  de curso autolimitado.

Clínica y laboratorio

Para definir como Sd. Nefrítico, aparte de la hematuria glomerular, se requiere necesariamente de algunos de los otros elementos como HTA o edema, que reflejan inflamación glomerular aguda.
Analizaremos con más detalle la glomerulonefritis post- streptocócica, como prototipo de Sd. Nefrítico agudo.
           
Glomerulonefritis post-streptocócica.
Etiología


Causado por diferentes cepas de estreptococo B-hemolítico grupo A, principalmente cepa 12 (faringitis) y cepa 49 (infección cutánea). Existen al menos otras 8 cepas, menos frecuentemente involucradas.

Epidemiología 

Afecta principalmente niños, 2-10 años, (algo más frecuente en hombres), pero también puede afectar adultos y niños menores de 2 años.
En caso de epidemias, la incidencia puede llegar hasta 5 – 10 % post-faringitis, y hasta 25 % post-impétigo(5,).

Fisiopatología


No se conoce aún en forma exacta. Presencia de IgG y C3 en glomérulo sugiere participación de complejos inmunes;  no se sabe si formados in situ, o por depósito de CI circulantes(46). Evidencia reciente sugieren que uno o más antígenos del estreptococo con afinidad por estructuras glomerulares se fijan al glomérulo durante la infección, seguidos 10 a 14 días después por respuesta inmune del huésped, donde los Ac. se fijan al antígeno(6)  . Existen 3 antígenos involucrados.

Clínica

Cuadro clínico muy variable, desde cuadro subclínico  con hematuria microscópica detectada solo ante screening y leve proteinuria, hasta síndrome nefrítico completo, con hematuria macroscópica, edema, HTA y falla renal.(8)Proteinuria es generalmente de leve cuantía, presentándose con rango nefrótico en menos del 5 % de los casos.

Se presenta entre  7 días hasta 12 semanas después de cuadro infeccioso, con período de latencia promedio de 10 días post- faringitis, y 15 – 21 días post-impétigo.(8) 

Laboratorio

Los siguientes son los hallazgos típicos: 

* C3 y CH50 (componente hemolítico de complemento) disminuido, con C4 normal o mínimamente disminuido. Vuelve a valores normales entre 6-8sems.(13)  Persistencia de valores bajos por plazo mayor a 8 semanas, debe hacer plantear dx. diferencial con nefritis lúpica o  glomerulonefritis mesangiocapilar (hipocomplementémica)  

* Creatinina, normal o levemente aumentada (1 – 2 mg/dL).
* Presencia de crioglobulinas mixtas.
* Hipergammaglobulinemia transitoria.


Diagnóstico


Ante cuadro clínico compatible, y evolución típica, basta la confirmación de infección reciente por Streptococo grupo A, para apoyar diagnóstico, siendo necesario la Biopsia renal sólo en casos de evolución tórpida hacia una glomerulonefritis rápidamente progresiva, o duda diagnóstica importante.

Estudio serológico: Es una forma confiable de confirmar infección estreptocócica. Existen varios tipos de anticuerpos,  los cuales en conjunto están presentes en > 90 %. Estos son:

Antiestreptolisina O (ASO).
Antidesoxirribonucleasa B (anti-DNAsa B).
Antiestreptokinasa (AKAsa).
Antidinucleotidasa y Adenina (antiDNAsa).
Antihialuronidasa (Ahasa).


En caso de sospecha de infección faringoamigdaliana,  ASO, Anti- DNAsa, o anti-Hasa tienen alta especificidad (>95 %)  y sensibilidad. Sin embargo, ante infección cutánea,  ASO  está presente solo en un 50%, probablemente por inactivación de antígeno por lípidos de la piel .  Por lo tanto, en estos casos se debe medir Anti-DNAsa B o Anti-Hasa.
Títulos de Ac. se eleva a los 7 días, con peak al mes, y vuelve a valores normales entre 3 – 4 meses.

Cultivos: Son de poca utilidad, ya que muchas veces están negativos al momento de presentarse la enfermedad renal.
Biopsia renal: Generalmente no es necesaria cuando cuadro clínico, antecedente infeccioso y serología están presentes. En caso contrario, o ante evolución tórpida, se debe solicitar.

Evolución


Generalmente es de curso agudo, con resolución espontánea. Resolución clínica generalmente rápida, con normalización de diuresis y presión arterial dentro de 1 – 2 semanas, y normalización de creatinina en 4 semanas(9).

Resolución de hematuria entre 3-6 meses, pero proteinuria leve puede durar hasta 3 años en un 15 %, y hasta 10 años en un 2 % (10).

Existe un grupo de paciente con evolución tórpida, con deterioro rápidamente progresivo de la función renal, presentando el cuadro clínico de glomerulonefritis rápidamente progresiva o crecéntica, que se describirá posteriormente.

Pronóstico a largo plazo

La mayoría de los pacientes, particularmente los niños, presentan recuperación completa.
Sin embargo, a largo plazo, algunos pacientes desarrollan HTA, proteinuria recurrente e Insuficiencia renal progresiva, hasta 10 – 40 años posterior al episodio. (11,12). En la biopsia de esos paciente se ha encontrado glomeruloesclerosis. Se ha planteado como hipótesis, que luego de GNA, permanecen algunos nefrones irreversiblemente dañados, los normales compensan su función con hiperfiltración, desarrollando a largo plazo glomeruloesclerosis, y falla renal progresiva. La otra posibilidad, es que aquellos con falla renal progresiva hayan sido desde el primer momento, una glomerulonefritis mesangiocapilar, falsamente diagnosticada como post-estreptocócica (9).

Tratamiento

Debe ser tratamiento de soporte, enfocándose en medidas contra sobrecarga de volumen e HTA con diuréticos e hipotensores. En caso necesario, diálisis. Terapia inmunosupresora no modifica curso de enfermedad.
ATB no modifica curso de enfermedad, pero si disminuye contagiosidad.
 

GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA (GNRP) O CRESCENTICA.

Definición

Síndrome clínico caracterizado  por signos de glomerulonefritis, es decir, hematuria glomerular, proteinuria y cilindros hemáticos, y un deterioro rápido de la función renal que de no mediar tratamiento puede llevar a insuficiencia renal terminal en un período de días a semanas. Algunos autores lo han definido arbitrariamente como “pérdida de función renal mayor al 50 % en < de 3 meses” en contexto de inflamación glomerular.

Patología

El patrón histopatológico relacionado muestra presencia de crecientes en más del 50 % de los glomérulos. Estas crecientes resultan de la proliferación de células epiteliales perietales, fagocitos mononucleares y fibroblastos dentro de la cápsula de Bowman.(13)

Clínica

En general, es de inicio más insidioso que el Sd. Nefrítico agudo, y es menos frecuente la HTA y el edema. Siempre están presente la hematuria glomerular, y proteinuria de rango variable, siendo nefrótica en menos del 30 % de los casos.   Puede manifestarse solo con estos hallazgos nefrológicos, o con otros signos cuando está en el contexto de una enfermedad sistémica.
Se puede presentar en tres escenarios clínicos principales:

Inicialmente como Sd. nefrítico, pero que evoluciona de forma no autolimitada, y con deterioro progresivo de la función renal.

Paciente con falla renal aguda ,  en el cual se detecta sedimento urinario inflamatorio ( “activo” ),  con o sin alteraciones extrarrenales asociadas.

Como aparición y progresión de la falla renal, con hematuria glomerular,  en un paciente con enfermedad sistémica.

Clasificación

Este síndrome es causado por una amplia gamma de enfermedades, tanto sistémicas como limitadas al riñón. Se ha clasificado  desde un punto de vista patológico según la presencia o ausencia de depósitos inmunes, y de su patrón de distribución a la inmunofluorescencia, clasificándose en 3 grupos principales:

* GNRP mediada por Ac. anti.Membrana-basal.
* GNRP mediada por complejos inmunes.
* GNRP pauciinmune.


Últimamente, se modificó esta clasificación según la presencia o ausencia de 2 marcadores serológicos.

* Ac. anti-Membrana Basal Glomerular (Ac-MB)
* Anticuerpos anti citoplasma de Neutrófilos (ANCA).

Determinando así 4 tipos de GNRP ( que incluyen la clasificación anterior).
En el siguiente cuadro se presentan los 4 tipos de GNRP, el patrón serológico que las define, el patrón de inmunofluorescencia que se relaciona a ellas, su proporción dentro del total de GNRP  y las principales enfermedades, ya sea limitadas al riñón o sistémicas que se pueden manifestar con cada tipo de GNRP.

Tipo Patrón serológico % Clasificación según  IF Patrón
de IF.
Enfermedad limitada al riñón Enfermedad sistémica.
1 Anti-MB (+)
ANCA  (-)
10–20 GNRP mediada por Ac. anti MBG. Lineal -Enfermedad anti-MB glomerular - Sd. Goodpasture
2 Anti-MB (-)
ANCA (-)
40–50 GNRP mediada por Complejos inmunes. Moteado - Enfermedad por IgA (Berger).
- GN Mesangiocapilar Tipo I y II.
- GN membranosa (muy raro).
- GN- Postestreptocócica.
- LES
- Crioglobulinemia esencial
 mixta.
- EBSA
- Púrpura de S- henoch.
- Infecciones crónicas.
3 Anti-MB (-)
ANCA (+)
40–50 GNRP pauciinmune. Ausencia -GNRP ANCA (+) limitada al riñón. -Poliangeitis microscópica.
-Vasculitis de Wegener
- Sd. Shurg-Strauss.
- Vasculitis ANCA (+)
asociada a drogas.

A continuación, se describirán los principales elementos  de los distintos tipos de GNRP.
 
GNRP  Tipo 1 y tipo 4:  (GNRP mediada por Ac.anti-MB glomerular.)
Incluye la enfermedad anti-Membrana Basal glomerular, cuando es limitada al riñón, y al Síndrome de Goodpasture, cuando presenta hemorragia alveolar.
Corresponde aproximadamente al 5 % del total de GNRP, y al 1 % de las glomerulonefritis en general.

Se presenta con peak bimodal, entre 5 - 30 a, y entre 50 – 60 años.  Es 6 veces más frecuente en hombres.

Clínicamente es variable, desde hematuria microscópica, hasta GNRP, con falla renal en 3-4 semanas, hemoptisis y anemia. Ocasionalmente proteinuria en rango nefrótico, e HTA.
Sín tratamiento, un 80 % derivará en I.R.Terminal en 1 año.

La mayoría presenta Ac. anti-MB circulantes, (> 90 %), que se mantiene positivo  por meses, con complemento sérico normal. Hasta un 20 – 30 % tiene además ANCA , clasificándose como grupo especial, que presenta mejor respuesta a tratamiento inmunosupresor (GNRP tipo 4).(17)
 
GNRP Tipo 2 ( GNRP mediada por complejos inmunes)
Incluye todas las patologías sistémicas y limitadas al riñón mencionadas en la tabla previa.
No tienen ANCA ni AC. Anti-MB circulantes.
Describiremos los elementos principales de algunas de ellas:
 
Patologías sistémicas que cursan con GNRP tipo 2:


Crioglobulinemia esencial mixta: Vasculitis sistémica de vaso pequeño, asociada a infección crónica por virus hepatitis C (en un 80 %). Más frecuente en mujeres de edad media. Clínicamente se presenta con púrpura (90%), artralgias, y GNRP en un 50 %. Es raro el  compromiso pulmonar.

Permite realizar el diagnóstico la presencia de complemento bajo, principalmente C4, y crioglobulinas tipo I y II. Apoya también el diagnóstico la presencia de ac.-VHC.  (1,19)
Púrpura de Shönlein-Henoch: Vasculitis de vaso pequeño, generalmente de niños, alrededor de 5 años. Aparece comúnmente post-cuadro respiratorio alto. Clínicamente con lesiones cutáneas (90 %), artralgias, GNRP en 50 %, y cólicos intestinales o isquemia mesentérica en hasta un 60 %. Raro compromiso pulmonar. (1,19)

Lupus Eritematoso sistémico: Produce distintos tipos de daño glomerular, con distintas manifestaciones clínicas, pronóstico y tratamiento. Los tipo III y IV de la clasificación de WHO evolucionan con GNRP, y requieren tratamiento agresivo. Predice daño glomerular, niveles de complemento bajo y ac.dsDNA. Generalmente es necesario realizar biopsia renal para caracterizar tipo de nefritis lúpica, y planificar tratamiento. (19)
 
GNRP tipo 2 limitadas al riñón:
Glomerulonefritis membranoproliferativa, mesangiocapilar o hipocomplementémica: Generalmente se presenta en niños y adultos jóvenes. Se divide en 2 tipos.

Tipo 1: Puede ser secundario a infecciones, tumores, o enfermedades autoinmunes; o bien primario. Generalmente es de evolución benigna (85 %), con función renal levemente alterada. Se puede manifestar como Sd. Nefrótico, o hematuria microscópica. Rara vez GNRP.

Tipo 2:  es una enfermedad autoinmune, que se debe a IgG contra convertasa de C3 ( que lo inactiva), provocando activación descontrolada de C3, formación de CI, y daño glomerular.


Generalmente se manifiesta como Sd. Nefrótico, Sd. Nefrítico, y en algunos, como GNRP. Evolución menos favorable que tipo 1, con IRT entre 5 – 10 a.(3)
Nefropatía por IgA o enfermedad de Berger: Ya fue descrita. Puede producir GNRP hasta en un 10 %.

GNRP Tipo 3 ( GNRP pauciinmune.)
Ya se mencionaron las principales causas en la tabla anterior. La mayoría de las veces está en el contexto de una Vasculitis sistémica, no se entrará en detalles en esta presentación.

GNRP pauciinmune limitada al riñón:

Al igual que en las GNRP pauciinmune asociada a Vasculitis tiene ANCA (en este caso p-ANCA), ausencia de ac- antiMB, y complemento normal. Algunos piensan que son el espectro de una misma enfermedad con PAM, en estadios diferentes. El manejo y evolución desde el punto de vista renal, son similares. (3)

Aproximación diagnóstica de GNRP:

Al enfrentarse a un paciente con un cuadro clínico compatible con GNRP,  debemos preocuparnos de establecer un diagnóstico precoz de la etiología, de tal forma de iniciar un tratamiento lo antes posible. La precocidad del tratamiento va a ser uno de los factores pronósticos más importante de la función renal futura.

La aproximación diagnóstica que se entrega a continuación también puede ser utilizada  ante un síndrome nefrítico agudo, principalmente si no cumple los elementos típicos de la glomerulonefritis post-streptocócica.

En primer lugar, debemos descubrir con una buena anamnesis,  examen físico y exámenes de laboratorio básicos, si se trata de una enfermedad limitada al riñón o parte de una enfermedad sistémica.

Si tiene elementos clínicos o de laboratorio extrarenales, según los hallazgos, podemos intentar agruparlos en 4 grupos principales, y aproximarse posteriormente a las etiologías agrupadas según esos hallazgos. Estos grupos no tienen síntomas patognomónicos, ni tampoco son excluyentes entre si, y solo pretenden orientar el enfoque diagnóstico.

- Vasculitis Sistémicasè Debe sospecharse en todo paciente con GNRP con síntomas extrarrenales, principalmente si  presenta compromiso de nervios periféricos, alteraciones cutáneas (púrpura palpable), lesiones isquémicas múltiples etc. Sospechado este  diagnóstico, se puede avanzar evaluando la presencia de ANCA, presente en los 4 tipos de vasculitis más frecuentemente involucradas en GNRP (Wegener, PAMicroscópica, Shurg-Strauss y vasculitis ANCA + asociada a drogas). En caso de ausencia de ANCA, evaluar complemento y presencia de crioglobulinas, para descartar crioglobulinemias esencial mixta.

Si todos estos elementos son (-), debe sospecharse y evaluarse otro dx. fuera de vasculitis,; sin embargo, aún puede ser vasculitis, con serología (-);y el diagnóstico final lo otorgará la biopsia renal, o de otro órgano comprometido.

- Sd. Riñón-Pulmón:   Es un síndrome caracterizado por la presencia concomitante de glomerulonefritis (hematuria glomerular, con cierto grado de falla renal) y de hemorragia alveolar difusa (manifestada con infiltrados pulmonares bilaterales y hemoptisis  en la mitad de los casos, junto a una difusión de monóxido de carbono aumentada o LBA con macrófagos marcados con hemosiderina). También algunos autores incluyen el compromiso granulomatoso de la V. Wegener dentro de este síndrome.

Las causas más frecuentes de este síndrome son:

- Vasculitis sistémicas ANCA (+) -> Poliangeitis Microscópica (la más fcte)
-> V. Wegener.
-> V. Schurg-Strauss  (raro)
-> Vasculitis ANCA (+) asociada a drogas.
-  Sd. Goodpasture.  
- LES (y otras enfermedades del tejido conectivo)  

Debe distinguirse  este sindrome,  de otras causas de daño o infiltrados pulmonares en el contexto de GNRP, como por ejemplo infecciones, congestión pulmonar, etc.

Luego de confirmar la existencia de Sd. Riñón pulmón, nos podemos acercar al diagnóstico preciso mediante ANCA, Ac.anti-MBGlomerular, C3 y ANA. (ver algoritmo)

- Enfermedades del tejido conectivo: Debe sospecharse en todo paciente con GNRP, y síntomas extrasistémicos, principalmente ante la presencia de artralgias o artritis, alteraciones cutáneas, poliserositis, fenómenos autoinmunes hematológicos, etc. Apoya su diagnóstico la presencia de  ANA, y marcadores serológicos específicos.  Muchas veces, se presenta con pocos síntomas, presentes también en vasculitis o infecciones, y será solo la serología, o la biopsia, la que confirmará el  diagnóstico

- Infecciones: Siempre debe sospecharse, y descartarse ante elementos clínicos que la sugieran, dado la necesidad de tratamiento antibiótico, que en la mayoría influye en la evolución de la GNRP; y además, debido a que un tratamiento inmunoupresor agresivo puede incendiar una infección oculta.

Las infecciones más frecuentemente involucradas son la EBSA, la glomerulonefritis post-estreptocócica, infecciones virales (VHC, VHB, HIV, otros), e infecciones crónicas de shunt ventrículo peritoneal, osteomielitis crónica, etc.
A continuación, mostramos un algoritmo sugerido como aproximación de estudio, para un paciente con manifestaciones extrarrenales en el contexto de GNRP

 

 Si no tiene elementos extrarrenales, y por lo tanto, es una enfermedad limitada al riñón, se debe iniciar el estudio evaluando presencia de ANCA, Ac-MB, niveles de complemento, y presencia de ANA. Según el resultado de estos marcadores, se continuará el estudio. A continuación, otro algoritmo sugerido para enfocar el estudio de un paciente sin manifestaciones extrarrenales (aunque también válido cuando éstas están presentes) 


 

 


De esta forma, se puede aproximar en forma significativa el diagnóstico específico de la enfermedad subyacente. En algunos casos, no será necesaria la biopsia renal, como por ejemplo, Sd. Goodpasture con clínica típica, y Ac. antiMB (+), Vasculitis de Wegener con cuadro típico y c-ANCA (+), EBSA con HC (+) y ecocardiograma (+), etc. Sin embargo, en muchos casos va a ser necesario llegar a la biopsia renal para establecer el diagnóstico de certeza. Si la condición del paciente no lo permite, se debe diferir,  iniciándose inmunosupresores y corticoides inicialmente empírico, realizándose biopsia renal una vez estabilizado el paciente.

Tratamiento
Es fundamental el inicio de tratamiento precoz. A mayor precocidad, mayor probabilidad y grado de recuperación de función renal.

Los pilares del tratamiento son los corticoides, fármacos inmunosupresores, citotóxicos y la plasmaféresis en algunos casos.
Corticoides:  Existe evidencia que pueden ser útiles, tanto sólos como en combinación con ciclofosfamida. En casos más severos, se recomienda administración en pulsos (0.5 – 1 gm /día x 3 días), seguido de prednisona vo, 1 mg/Kg/día. (3,4,18)
Ciclofosfamida:  Utilidad sugerida por múltiples estudio no controlados. Utilidad varía según enfermedad específica. Dosis habitual es de 1.5 – 2 mg/Kg/día. Pulso ev. mensual sería menos tóxico, pero solo se ha demostrado eficacia similar a vo. en  nefritis lúpica.

Otros inmunodepresores: En fase de remisión, se ha intentado uso de otros inmunodepresores menos tóxicos, como metotrexato, azatioprina etc, con resultados variables.
Plasmaféresis: Mayor evidencia de utilidad en enfermedad anti-MB glomerular y Sd. Goodpasture. En Wegener y PAM, solo útil ante hemorragia pulmonar, o en paciente en diálisis.
 A continuación, se mencionan algunos elementos del tratamiento específico de algunas GNRP.(3,4,18)

Wegener y poliarteritis microscópica
Principios terapéuticos y respuesta es similar entre ellas.
Tratamiento debe ser instaurado desde el inicio con ciclofosfamida más corticoides.  Estudios han mostrado clara ventaja de esta combinación (85 – 90 % respuesta, con remisión completa > 75 %), v/s Prednisona sola

Dosis aprobada: Prednisona       à 1 mg / Kg / día
  Ciclofosfamida à 1,5 – 2 mg / Kg / día.
     .
Existe discusión si pulso de ciclofosfamida mensual  (que se asocia a menor toxicidad), sea igual de eficaz que vo.
A diferencia de Goodpasture, paciente que ya requieren diálisis,  aún mantienen una alta tasa de respuesta: hasta 55 – 90 % recupera función renal suficiente para suspender diálisis, y 40 – 70 % permanece sin requerimientos de diálisis por 2 – 3 años.
Plasmaféresis no otorgaría beneficio a terapia standard (20), salvo en pacientes que están en diálisis, o en aquellos con hemorragia alveolar o presencia concomitante de Ac-MBG.

En esas situaciones se recomienda administrar corticoides como pulso de metilprednisolona ev. , y dosis mayores de ciclofosfamida vo. (1, 19)

Enfermedad anti-Mbglomerular y Sd. Goodpsture
Sin tratamiento presentan rápida evolución a  I.R.Terminal.
Trabajos no controlados, sugieren utilidad aproximada de 40 % al agregar plasmaféresis, en prevenir IRT. Por lo tanto, y dado gravedad del cuadro sin tratamiento, el esquema sugerido es:

-Plasmaféresis, más
-Pulso de metilprednisolona por 3 días (30 mg/Kg/día) seguido de prednisona oral., más
-Ciclofosfamida vo, 2 mg/Kg/día.
Solo tratar si creatinina es < 5 mg/dL ,(dado alta falla de respuesta ante creatinina mayor).

No tratar si creatinina es > 5 – 7 mg/dL, excepto si existe ANCA concomitante, ya que este grupo responde mejor a tratamiento.
Siempre tratar si existe hemorragia pulmonar (independiente de creatinina).
Nefritis Lúpica (4,19,20)
Tratamiento va a depender del tipo  histológico, y del grado de falla renal.

Tipo I (normal): Sin tratamiento

Tipo II  Buen pronóstico. Generalmente existe inclinación por no tratar. Algunos casos evolucionan a formas más agresivas, por lo que algunos autores recomiendan tratarlos con prednisona vo.

Tipo III y IV Se tratan con pulso de metilprednisolona ev,  combinado con ciclofosfamida (francamente mejor que corticoides solos).  Se ha demostrado, en nefritis lúpica, que pulso de ciclofosfamida ev mensual tiene igual eficacia que vo, y es menos tóxica.

Tipo V  tratamiento con prednisona vo, con excelente respuesta.. Es discutido necesidad de agregar otro inmunosupresor.
Plasmaféresis no tiene utilidad en nefritis lúpica. (4,19,20)
  

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