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 Estudios de cohortes II
TEMA
EPIDEMIOLOGIA
ANALITICA
•Estudios de cohortes
•Estudios de cohortes II
•Casos
y controles

•Casos
y controles II

•Casos
y controles III

•Intervalos de confianza
•Variables confundentes
•Análisis estratificado

Medidas a las que dan origen los estudios de cohorte
Un estudio de cohorte permite obtener información sobre incidencia y a partir de ésta, indicadores de riesgos absoluto y relativo.

Tipos de cohorte
Se denomina cohorte cerrada a aquella cuyos miembros son reclutados en el mismo periodo de tiempo y a la cual no ingresan personas durante el periodo de seguimiento. En consecuencia, en esta modalidad el total de miembros de la cohorte tiene períodos de seguimiento que comienzan al mismo tiempo.
Cohorte abierta o dinámica es aquella en la cual sus integrantes pueden ingresar a seguimiento en diferente momento durante el periodo que este dure. Por tanto, los miembros de esta cohorte pueden tener tiempos de exposición heterogéneos.

Incidencia
El seguimiento de individuos sanos por un período determinado de tiempo permite medir el nėmero de casos de una enfermedad que aparecen en dicho período. Esta cifra constituye la tasa de incidencia de la enfermedad en estudio que puede ser medida para la cohorte expuesta (Ti exp), la no expuesta (Ti noexp) y para ambas en conjunto (Ti.).

La incidencia acumulada se calcula considerando todos los sujetos que presentaron el outcome en estudio independientemente del momento en el cual lo presentaron (cumulative risk). Su cálculo aplica cuando se trate de una cohorte cerrada.

Para el caso particular de un diseño de cohorte en que se permita eliminar o ingresar individuos a las cohortes después de haber iniciado el seguimiento (cohortes abiertas) seguimiento), se prefiere el término densidad de incidencia. (incidence rate)

La densidad de incidencia suma todos los tiempos con que efectivamente contribuyeron los individuos estudiados. El indicador se construye dividiendo el total de enfermos encontrados a lo largo del estudio por el total del tiempo de seguimiento (tiempo -persona) y amplificando segėn corresponda.

Riesgo
El cálculo de incidencia de la enfermedad en expuestos y no expuestos permite evaluar riesgo asociado a la condición de exposición.
La relación matemática que se establezca entre estas dos medidas permite el cálculo de a lo menos seis expresiones de riesgo:

  • Riesgo Relativo (en la literatura anglosajona el término Risk Ratio corresponde al cálculo utilizando incidencia acumulada)
  • El término Rate ratio se utiliza cuando se utiliza densidad de incidencia en el cálculo,
  • Riesgo Atribuible,
  • Riesgo Atribuible Porcentual (fracción etiológica)
  • Riesgo Atribuible Poblacional.
  • Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual

Para explicar el sentido de cada una de estas medidas se puede recurrir a la tabla tetracórica o de doble entrada, en este caso, utilizando incidencia acumulada como medida de riesgo:

 
enfermos
sanos
 
expuestos
A
B
A+B
no expuestos
C
D
C+D
A+C
B+D
A+B+C+D

Observe que en este diseño el sentido de lectura de esta tabla de 2 x 2 es horizontal (filas), a diferencia del diseño de casos y controles, que en este caso sería vertical (columnas).

Se debe notar que a diferencia de los estudios de caso y controles, el investigador fija el total de ambas filas, (A + B) y (C + D) respectivamente)

  • Celda A: expuestos que desarrollan la enfermedad (outcome positivo)
  • Celda B: expuestos que no desarrollan la enfermedad (outcome negativo)
  • Celda C: no expuestos que desarrollan la enfermedad (outcome positivo)
  • Celda D: no expuestos que no desarrollan la enfermedad (outcome negativo)

- Tasa de incidencia en expuestos: Casos nuevos detectados en el seguimiento en la cohorte de personas expuestas.

T I Exp = A / A + B

- Tasa de incidencia en no expuestos. Corresponde al cuociente entre el total de casos detectado en relación en la cohorte no expuesta a. factor.

T I No Exp = C / C + D

- Riesgo Relativo: Es el cuociente entre la tasa de incidencia de la enfermedad en expuestos y la incidencia en no expuestos. Permite conocer la magnitud de riesgo o protección asociada a la exposición estudiada. Carece de unidades de medida.

RR=  (A /A+B)

          (C /C+D )

Cálculo del Intervalo de confianza para el valor del Riesgo Relativo:

- Riesgo Atribuible (RA): Es la diferencia aritmética entre la incidencia de la enfermedad en expuestos y la incidencia en no expuestos. Expresa la magnitud de la tasa de incidencia en los expuestos que es atribuible sólo al factor en estudio. Tiene unidades de medidas.

RA = ( A / A +B ) - ( C / C + D )

- Riesgo Atribuible Porcentual o fracción etiológica:(RA%): es el cuociente entre el Riesgo Atribuible y la incidencia de la enfermedad en expuestos, amplificado por 100. Expresa el porcentaje que representa el Riesgo Atribuible respecto de la incidencia de enfermedad en expuestos.

             RA% = (( A / A+B ) - ( C / C+D )) X 100

                                          ( A / A+B )

O bien:

RA% = RA / ( A/ A+B)

- Riesgo Atribuible Poblacional (RAP): es la diferencia aritmética entre la incidencia de la enfermedad en la población general y la incidencia en la población no expuesta al factor de riesgo. Expresa el valor teórico de incidencia imputable al factor de riesgo en la población.

R.A.P.= ( A+C / A+B+C+D ) - ( C / C+D )

- Riesgo Atribuible Poblacional Porcentual: Es el cuociente entre el Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) y la incidencia de la enfermedad en la población total, amplificado por 100.
Expresa el porcentaje que representa el Riesgo Atribuible Poblacional respecto de la incidencia de la enfermedad en el total de individuos.

          RAP%= ( A + C / A+B+C+D ) - ( C / C+D ) X 100

                                        A+C / A+B+C+D

Ejemplo:
Un Estudio de cohorte diseñado para estudiar en 200 sujetos el riesgo de desarrollo de cáncer del pulmón segėn el hábito de fumar de ellos, arrojó los siguientes resultados después del seguimiento:

 
cáncer
sanos
 
Exposición +
20
80
100
Exposición -
5
95
100
 
25
175
200

De acuerdo a estos valores se obtienen los siguientes resultados:

• Riesgo Relativo= 20/100 = 4                  

       5/100

Observe una salida del programa Epi-Info con los valores de intervalo de confianza calculados con un 95% de confianza.

• Riesgo atribuible = (20/100) - (5/100)
                            = 15 casos por cada 100 personas

• Riesgo Atribuible porcentual (RA%)

                          RA% = (20/100) - (5/100) = 0,75 (75%)

                  20/100

• Riesgo Atribuible Poblacional (RAP)

RA = (25/200) - (5/100) = 0,075

• Riesgo atribuible poblacional porcentual (RAP%)

                          RAP% = (25/200) - (5/100) = 0,60 (60%)

                 (25/200)

Observe una salida del programa Epi-Info calculando los valores anteriores.

Si se utiliza en el seguimiento de los individuos el concepto de tiempo-persona, se puede calcular densidad de incidencia para los grupos expuestos y no expuestos respectivamente. La estructura de la tabla tetracórica adopta una forma diferente a la del caso de incidencia acumulada.

  Casos Total tiempo-persona seguimiento
Exposición +
A
T1
Exposición -
B
T2

En este caso el cálculo de densidad de incidencia corresponde a:

Densidad de incidencia en expuestos = a/ T1
Densidad de incidencia en no expuestos = b/ T2

Rate Ratio = a/T1              

         b/T2  

Otra forma de presentar los resultados de un estudio de cohortes es mediante la utilización de la razón de mortalidad estandarizada (RME).

La RME compara el nėmero de casos o de muertes por enfermedad con una población de referencia o estándar y representa la razón entre el nėmero de casos observados respecto del nėmero de casos esperados de tener la población estudiada el mismo riesgo de morbilidad o mortalidad de la población de referencia.

A modo de ejemplo, en el siguiente hipotético ejemplo se tiene la información acerca de las tasas de incidencia, medidas en tiempo-persona de trabajadores expuestos a un determinado agente ambiental, segėn tres categorías de edad:

Tabla 1. Casos observados después de un periodo t de seguimiento en trabajadores varones, segėn grupo de edad

Grupos de edad Muertes observadas Años-persona de seguimiento
30 a 39
6
10,000
40 a 49
12
10,000
50 a 59
35
10,000
Total
53
 

Si se utiliza una población de referencia, por ejemplo, proveniente de la población general, de la cual se conoce las tasas de incidencia, es posible estimar el nėmero esperado de muertes en la población estudiada (Tabla 2)

Tabla 2. Casos esperados de enfermedad de acuerdo a tasas de incidencia de población de referencia, segėn grupo de edad

Grupos de edad

Muertes observadas

(A)

Años-persona de seguimiento
(B)
Tasa mortalidad población
ref ( 10 )
(C)

Muertes esperadas
(C x B)/1000
30 a 39
6
10,000
0,5
5
40 a 49
12
10,000
1,0
10
50 a 59
35
10,000
2,5
25
Total
53
   
40

Para este ejemplo, la RME corresponderá a:

              RME = 53 x 100 = 132,5

    40

En este caso, en comparación con la población de referencia, la población estudiada presenta un exceso de riesgo de 32,5%, controlado el efecto de la edad en esta comparación

Web Gabriel Rada. Revisado 2007 Tomás Merino

 

OBJETIVOS DE LA LECTURA
1. Reconocer las modalidades de conformación de cohortes en estos estudios.
2. Identificar las principales medidas de frecuencia y de riesgo a las que dan origen los estudios de cohorte.
3. Reconocer la estructura básica de una tabla de 2x2 en estos estudios
4. Reconocer la diferencia entre incidencia acumulada y el concepto de tiempo-persona.
5. Aprender el cálculo general de intervalos de confianza para el Riesgo Relativo
OTROS TEMAS
•Introductorios
•Instrumentales introductorios
•Paradigmas epidemiológicos
•Indicadores de riesgo EPI
•Investigación y EPI
•Epidemiología descriptiva
•Epidemiología analítica

•Estudios experimentales
BREVES

1. Usted debe estudiar el efecto de una exposición utilizando un diseño de cohortes. Si la exposición es infrecuente en la población:

¿Qué tipo de cohorte se prestaría mejor para ser seguida?.
¿Cohortes cerradas, abiertas o dinámicas?

CONCEPTOS CLAVES
1. Las cohortes pueden tener una estructura cerrada (igual tiempo de seguimiento) o abiertas o dinámicas (diferente tiempo de seguimiento)
2. Cohortes cerradas permiten el cálculo de Incidencia acumulada
3. Cohortes abiertas o dinámicas deben incorporar el concepto de tiempo-persona de exposición en su análisis.
4. Este diseño proporciona una vasta gama de indicadores de frecuencia, de riesgo absoluto y relativo.
5. Por su estructura los estudios de cohorte son capaces de proveer tasas de incidencia.