El efecto del placebo

En ensayos clínicos controlados (ECC) que evalúan la eficacia de productos farmacológicos cuando no existe una terapia efectiva para una determinada patología, el uso de placebos es útil para lograr y mantener el desconocimiento de los pacientes y clínicos sobre la intervención asignada (ciego), además de crear un “control negativo”, que difiera del grupo en estudio solo por la intervención. De este modo es posible estimar el efecto real de la intervención estudiada, deduciéndolo del efecto logrado por el placebo en la misma situación clínica.
Un placebo puede ser definido como una intervención diseñada para simular una terapia médica, la cual no tiene un efecto específico para la condición que está siendo aplicada. Vale decir, corresponde a un procedimiento o intervención que no tiene un efecto fisiológico ni bioquímico sobre la enfermedad o condición en estudio.
Si bien el placebo es una sustancia o intervención en teoría inerte y sin efectos sobre el curso de la condición en estudio, puede mostrar un perfil de efectos secundarios similares al fármaco estudiado. En estos casos se habla de “placebo activo”, para diferenciarlo de aquel sin esta propiedad, conocido como “placebo pasivo”. Los placebos activos se utilizan para mantener el ciego, impidiendo que pacientes o clínicos adivinen o sepan que paciente recibe la terapia en estudio, a través del relato de efectos secundarios del medicamento (Ejemplo; Sequedad bucal en caso de antidepresivos tricíclicos).
En estudios que comparan dos fármacos efectivos para una patología, el ciego se puede lograr mediante el uso de dos placebos, método conocido como doble simulación o “Double Dummy”. Por ejemplo, si se están estudiando dos fármacos A y B, donde el primero es de color rojo y el segundo de color azul, los pacientes que reciben la droga A de color rojo reciben además un placebo de color azul, situación inversa ocurre con el otro grupo, de modo de mantener el enmascaramiento de la intervención. Otro ejemplo puede ser el de un estudio que compara un medicamento inyectable con uno administrado por vía oral, en este caso el método de doble enmascaramiento se logra aplicando a ambos grupos placebos, por vía oral (en el grupo con medicamento inyectable) e inyectable (en el grupo con tratamiento oral). Por cierto, lo anterior requiere exhaustivo análisis desde el punto de vista ético de los protocolos de investigación.
El uso de placebos no es exclusivo para ensayos clínicos que evalúan el efecto de fármacos, pudiendo también utilizarse en estudios de intervención de tipo no farmacológicos, como ser por ejemplo comparaciones de procedimientos con ultrasonografía, acupuntura y en pocas ocasiones, quirúrgicos.

Como se discutió previamente, en un sentido estricto, el placebo es biológicamente inactivo, sin embargo, pese a su carácter de sustancia ineficaz, puede producir efectos tanto fisiológicos como psicológicos. Es más, el carácter de estos efectos puede ser benéfico (efecto placebo) o adversos (efecto nocivo).
Se puede definir el efecto placebo como “la reducción de los síntomas como resultado de la percepción de los pacientes de estar recibiendo una intervención terapéutica”. Los estudios con relación a efecto placebo a menudo involucran síntomas de la esfera psíquica, tales como depresión o dolor. Sin embargo , como se mencionó, el efecto placebo se puede traducir en cambios fisiológicos, como la reducción del dolor a través de la liberación de endorfinas, aumento de los niveles de dopamina endógena en pacientes con enfermedad de Parkinson y cambios en el tono de la musculatura bronquial y en el valor de flujo espiratorio máximo en asmáticos.
Es este efecto placebo el que se busca controlar en los ensayos clínicos, de modo de determinar que proporción del efecto mediado por la intervención en estudio es producto real de esta mejoría clínica, explicada por la sola percepción del paciente de sentirse tratado.
Se ha podido determinar la magnitud de este efecto placebo en ECC, comparando el efecto observado en el grupo placebo con el obtenido en el grupo con la intervención en estudio. Los resultados de un estudio que midió este aspecto se muestran en la tabla 1.

Tabla 1:
Comparación entre el porcentaje de mejoría entre los grupos tratado y control (placebo) según diferentes condiciones. Destaca el elevado porcentaje de seujetos que mejora sin uso de un fáramaco activo. Es notable también el amplio espectro de enfermedades que responden al efecto del placebo. Adaptado de WALACH H, MAIDHOF C. Is the placebo effect dependent on time? A meta-analysis. In: Kirsch I (ed). How expectancies shape experience. Washington, DC: American Psychological Association Books, 1999:321-32.

Sin embargo, el verdadero valor del efecto placebo se debe obtener de la comparación con la historia natural de la enfermedad y no tan sólo con un valor basal. Hróbjartsson et al realizaron un metanálisis de ECC que comparó la magnitud de este efecto en pacientes aquejados por variados tipos de síntomas (tratados con placebo), comparado con pacientes que no recibían tratamiento, constatando que la magnitud del efecto es mucho menor que el estimado en estudios previos.
Este estudio demostró que el placebo no tiene efectos clínicos significativos en Outcomes objetivos, medidos en forma dicotómica (Riesgo Relativo de 0.95 (IC 95% 0,88 a 1,02), aunque si podría tener un beneficio pequeño al evaluar Outcomes subjetivos, medidos en forma continua con una SMD (standardized mean difference) (SMD de -0.28 (IC 95% -0.38 a -0.19) y para el tratamiento del dolor (SMD de -0.27 (IC 95% -0.40 a -0.15).

Posterior al metaanálisis citado, Vase et al realizaron otro ECC, que comparó el efecto del placebo con la historia natural en ensayos clínicos randomizados sobre analgesia. Éste demostró efectos similares al trabajo de Hróbjartssonl, sin embargo, cuando los pacientes en el grupo placebo creían que estaban recibiendo un tratamiento efectivo para el dolor, el efecto placebo paso a ser clínicamente significativo. Esta diferencia en la magnitud del efecto, se explicaría por los distintos umbrales de dolor entre los pacientes, debido a la sugestión y condicionamiento, en relación a que el tratamiento recibido era efectivo.
El efecto placebo, por otro lado, podría ser mayor en determinados escenarios clínicos, como ser en las enfermedades con componentes psicológicos como la depresión. Se ha determinado que entre un 50% a un 75% de la mejoría de esta patología con antidepresivos es debida al efecto placebo. Se estima que sólo un 25% de la mejoría observada en los estudios con antidepresivos es atribuible al principio activo, otro 25% se debe a la historia natural de la enfermedad y un 50% al efecto placebo.

En resumen, en la práctica clínica, cuando los pacientes están expectantes y condicionados a recibir un tratamiento efectivo, el efecto placebo, la historia natural de la enfermedad y la efectividad del tratamiento empleado, actúan en forma conjunta en la mejoría clínica del paciente, siendo difícil determinar en que medida contribuye cada uno de los puntos mencionados.
En los ensayos clínicos correctamente randomizados, la historia natural de la enfermedad se encarga de crear grupos similares en cuanto a las variables pronósticas conocidas y desconocidas. El efecto placebo se controla al utilizar un grupo control, intervenido con un placebo. La magnitud real del efecto de una intervención se interpreta, luego de deducir el efecto medido en el grupo control, donde no media ningún principio activo, si no tan sólo la percepción del paciente de sentirse tratado.